类风湿性关节炎诊疗规范
2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范
2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范1. 引言类风湿关节炎（RA）是一种以慢性炎症性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，其病因尚不明确。
RA严重影响患者的生活质量，甚至导致残疾。
为了提高RA的诊疗水平，我国制定了2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范，旨在为临床医生提供更为科学、合理的诊疗方案。
2. 诊断标准2.1 临床表现RA的诊断主要依据以下临床表现：1. 持续性、对称性、多关节炎症；2. 关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限；3. 关节外表现，如皮下结节、肺间质病变、眼部病变等。
2.2 实验室检查1. 类风湿因子（RF）阳性；2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性；3. 血沉（ESR）升高；4. C反应蛋白（CRP）升高；5. 关节液检查：白细胞增多、尿酸盐结晶阴性。
2.3 影像学检查1. 手、足X线片：早期可见关节间隙狭窄、骨质疏松；2. 胸部X线片：关注肺间质病变；3. 超声：评估关节炎症、血管翳形成。
3. 疾病活动度评估3.1 疾病活动度评分工具1. 疾病活动度评分（DAS28）；2. 简化疾病活动度评分（SDAI）；3. 临床疾病活动度评分（CDAI）。
3.2 评估时机1. 初诊时；2. 治疗过程中：每3-6个月评估一次；3. 病情稳定后：每6个月评估一次。
4. 治疗原则4.1 治疗目标1. 缓解关节炎症；2. 延缓疾病进展；3. 减少关节损伤；4. 改善患者生活质量。
4.2 治疗方案1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛、改善关节炎症；2. 改变病情抗风湿药（DMARDs）：延缓疾病进展、减少关节损伤；3. 生物制剂：针对特定靶点，具有较强的抗炎作用；4. 糖皮质激素：短期使用，缓解严重关节炎症；5. 传统中医治疗：中药、针灸、推拿等。
4.3 治疗策略1. 早期积极治疗：早期发现、早期干预，避免关节损伤；2. 个体化治疗：根据患者病情、年龄、体质等因素制定治疗方案；3. 联合治疗：采用多种药物联合应用，提高疗效；4. 长期治疗：RA为慢性疾病，需长期服药维持病情稳定。
类风湿关节炎的规范诊治
赵久良 北京协和医院
类风湿关节炎的规范诊治
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什么是类风湿关节炎？
1
类风湿关节炎有哪些临床表现？
2
类风湿关节炎要做哪些检查？
3
类风湿关节炎怎么治疗？
4
类风湿关节炎日常应该如何护理？
5
主要内容
关节炎
类风湿
“风湿”与“类风湿”
风湿Байду номын сангаас关节炎
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02
类风湿关节炎日常应该如何护理？
主要内容
临床表现：通常侵犯的关节
骶髂关节
髋关节
颞下颌关节
颈关节
胸锁关节
肩关节
肘关节
腕关节
掌指关节
近端指间关节
膝关节
跖趾关节
踝关节
跟距关节
掌趾关节
早期常累及的关节 晚期受影响的关节
临床表现：通常侵犯的关节
临床表现：晨僵
关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉，随着活动而好转
by SDAI
问题2：为什么要积极治疗？
强化治疗与常规治疗效果的比较
问题2：为什么要积极治疗？
Lancet 2004;364:263-69
2022年全文类风湿关节炎诊疗新规范
2022年全文类风湿关节炎诊疗新规范背景
随着医学研究的进步和临床实践的发展，全文类风湿关节炎（RA）的诊疗在2022年将出现新的规范。
本文档旨在概述这些新
规范，以帮助医生和患者更好地了解和应用于RA的最新诊疗方法。
诊断准则
根据新规范，RA的诊断将基于以下标准进行评估：
1. 症状：患者需满足RA的典型症状，如关节肿痛、僵硬等。
2. 关节炎：至少一处关节表现出炎症。
3. 持续时间：症状持续时间应超过6周。
4. 实验室检查：血液检查结果显示类风湿因子（RF）和/或抗
环瓜氨酸肽（Anti-CCP）抗体阳性。
治疗策略
根据新规范，RA的治疗策略将包括以下方面：
1. 药物治疗：早期干预和个体化治疗是关键。
非甾体消炎药（NSAIDs）和疾病修饰抗风湿药（DMARDs）是常用的药物治疗选项。
2. 物理治疗：物理治疗包括运动疗法、康复训练等，有助于减轻关节疼痛和改善关节功能。
3. 手术干预：对于严重病情或药物治疗无效的患者，手术干预如关节置换手术可能是考虑的选择。
随访和监测
根据新规范，RA的随访和监测应包括以下内容：
1. 定期随访：患者需定期回访医生进行病情评估和治疗效果监测。
2. 临床指标监测：包括关节炎活动性评估、疼痛程度评估等。
3. 实验室检查：定期进行血液检查以监测炎症指标、药物副作用等。
结论
2022年全文类风湿关节炎诊疗新规范对于RA的诊断和治疗提供了更明确的指导。
医生和患者应密切关注这些新规范，并根据具体情况制定个体化的治疗方案，以提高患者的生活质量。
2022年全文类风湿关节炎诊疗新规范
2022年全文类风湿关节炎诊疗新规范前言类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、系统性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，严重影响患者的生活质量。
为了提高我国类风湿关节炎的诊疗水平，规范临床实践，本文档根据国内外最新研究进展和临床实践经验，对2022年类风湿关节炎诊疗新规范进行总结和阐述。
诊断标准临床表现1. 至少持续4周的对称性关节炎；2. 至少持续4周的关节肿胀；3. 腕、掌指、近端指间关节至少有一个关节肿胀；4. 关节肿胀至少出现在三个外周关节区。
实验室检查1. 类风湿因子（RF）阳性或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性；2. 血沉（ESR）升高或C反应蛋白（CRP）升高。
影像学检查1. 手和足的X线片显示关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏等表现；2. 胸部X线片检查排除肺部病变。
治疗原则非甾体抗炎药（NSAIDs）主要用于缓解关节疼痛和炎症，但不能控制病情进展。
改变病情抗风湿药（DMARDs）1. 甲氨蝶呤（MTX）：首选药物，具有抗炎和免疫抑制作用；2. 柳氮磺吡啶（SSZ）：适用于轻中度RA患者；3. 来氟米特（LEF）：适用于活动性RA患者；4. 羟氯喹（HCQ）：适用于轻中度RA患者。
生物制剂1. 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：如英夫利西单抗（INF）、阿达木单抗（ADA）等；2. 针对CD20的单克隆抗体：如利妥昔单抗（RTX）；3. 针对IL-6受体的单克隆抗体：如托珠单抗（TOC）。
糖皮质激素主要用于控制严重炎症，短期使用，不宜长期大量使用。
物理治疗包括康复训练、按摩、热敷等，有助于缓解关节疼痛和改善关节功能。
中医治疗根据患者体质和病情，采用中药、针灸、拔罐等方法进行治疗。
治疗策略1. 早期诊断、早期治疗：早期发现并及时采用综合性治疗，有助于控制病情进展；2. 个体化治疗：根据患者病情、年龄、体质、药物过敏史等因素制定合适的治疗方案；3. 联合治疗：采用多种药物联合治疗，以提高疗效；4. 长期治疗：RA是一种慢性疾病，需长期治疗和随访。
类风湿关节炎2022年诊疗全文新规
类风湿关节炎2022年诊疗全文新规一、前言类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、系统性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，常导致关节破坏、功能障碍和慢性疼痛，严重影响患者的生活质量。
为了提高我国类风湿关节炎的诊疗水平，规范临床实践，制定合理的治疗方案，我国风湿病学专家在广泛调研和深入讨论的基础上，于2022年制定了全新的类风湿关节炎诊疗全文新规。
二、诊断标准2.1 临床表现类风湿关节炎的诊断主要依据以下临床表现：- 持续性、对称性、多关节炎症，至少涉及两个关节区；- 关节肿胀、疼痛、压痛和活动受限；- 关节外表现，如皮下结节、发热、乏力等；- 实验室检查符合类风湿关节炎的特征。
2.2 实验室检查实验室检查应包括以下项目：- 血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等；- 尿常规：蛋白、血尿、白细胞等；- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等；- 类风湿因子（RF）检测：IgM、IgG、IgA型RF；- 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）检测；- 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）检测。
2.3 影像学检查影像学检查主要包括X线片、MRI和超声等，用于评估关节破坏情况和病变活动度。
三、治疗原则类风湿关节炎的治疗原则分为非甾体抗炎药（NSAIDs）、缓解病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂和糖皮质激素等四个层次。
3.1 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs主要用于缓解关节疼痛、肿胀和炎症，但不能控制病情进展。
常用药物有布洛芬、萘普生、美洛昔康等。
3.2 缓解病情抗风湿药（DMARDs）DMARDs主要用于减缓病情进展，改善关节功能。
常用药物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等。
3.3 生物制剂生物制剂针对特定的免疫靶点，具有显著的疗效。
常用药物有肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、白细胞介素1（IL-1）抑制剂、白细胞介素6（IL-6）抑制剂等。
3.4 糖皮质激素糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，但长期使用可能导致严重的副作用。
2022类风湿关节炎诊疗规范(全文)
类风湿关节炎( RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫 病，可发生于任何年龄。
RA 的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现 为滑膜炎，并逐渐浮现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失， 可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。
流行病学调 查显示，我国 RA 的患病率为 0.42%，患者总数约 500 万，男女比约为 1 ∶4。
随着 RA 患者病程的延长，残疾率升高。
我国RA 患者在病程 1~5 年、 5~10 年、 10~15 年及≥1 年的致残率分别为 18.6%、43.5%、48.1%和 61.3%。
RA 不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参预度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
近年来，美国风湿病学会(ACR)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)及亚太风湿病学会(APLAR)等国际学术组织分别制订了 RA 诊疗指南，更新了RA 分类标准及目标诊疗策略。
中华医学会风湿病学分会亦于 2022 年发 布了 RA 诊疗指南，并于 2022 年进行了更新，然而，各类指南对指导我 国 RA 诊疗实践仍存在诸多挑战。
一方面， RA 指南仍在根据最新的临床 研究结果进行更新；另一方面，国际 RA 指南极少纳入中国人群的流行病 学与临床研究证据；此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国 风湿科医师亦有差异。
因此需要采用公认的指标评价疗效，规范诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的基础上，制定了最新且符合我国国情的 RA 诊疗规范，旨在提高临床医师正确诊断与恰当治疗 RA 的水平。
多中心注册研究显示，我国 RA 患者浮现关节症状的平均年龄为 46.15 岁， 确诊年龄平均为 48.68 岁。
病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。
典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达 1 h以上。
中医类风湿关节炎患者的诊疗规范
中医类风湿关节炎患者的诊疗规范一、临床表现以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。
少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。
①晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1h）的僵硬，如胶粘着样的感觉。
出现在95%以上的患者。
晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常作为本病活动指标之一。
②痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝。
踝、肘、肩等关节。
多呈对称性、持续性，但时轻时重。
疼痛的关节往往伴有压痛。
受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
③关节肿：多因关节腔内积液或关节软组织炎症引起。
病情较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。
受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
④关节畸形：多见于较晚期患者。
因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构构成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
关节周围肌肉萎缩、痉挛则使畸形更为严重。
二、治疗方法1.艾灸疗法【主穴】膈俞、血海、肾俞、关元、足三里、阴陵泉。
【配穴】肩部取肩贞、肩髃，肘部取曲池、尺泽，腕部取外关、阳池、阳溪，手部取合谷、八邪，股部取环跳、风市，膝部取膝眼、鹤顶、阳陵泉，踝部取昆仑、申脉、照海、太溪、三阴交，足部取太冲、八风及各部位相应阿是穴。
【操作】艾条温和灸穴位及相应阿是穴5～15min，以局部皮肤红晕透热为度。
2.穴位注射【主穴】曲池、足三里。
【配穴】手指关节取八邪、后溪；腕关节取外关、阳溪；肘关节取尺泽、天井；肩关节取肩三针；膝关节取膝眼、阳陵泉；踝关节取照海、太溪；指关节取八风穴。
【操作】严格无菌操作，用6～7号针头刺入所选穴位，提插得气后，回抽无血，再将药液缓慢注入。
类风湿的规范诊治
疾病概述
诊断及疾病评估
RA的治疗
概 述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病，病因未明。 特点：对称性、侵袭性、慢性、致残性疾病。 病理特征：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。 50~70%的RA患者发病2年内发生骨质破坏
(多种TNFi治疗失败)
考虑加用低剂量糖皮质激素; 考虑短期糖皮质激素治疗复发
(DMARD治疗失败)
(单个非TNF生物制剂治疗失败)
另一个非TNF生物制剂 ± MTX
(多个非TNF生物制剂治疗失败)
托法替尼 ± MTX TNFi ± MTX (未经TNFi 治疗者)
另一个非TNF生物制剂 ± MTX 托法替尼 ± MTX
RA临床期
临床表现
28 关节肿胀/压痛示意图
关节表现 晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍 关节外表现 类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等
RA的诊治策略
早期诊断 精确的病情评估 个体化达标治疗 密切随访
1987年ACR修订的RA诊断标准
1、晨僵: 至少1小时 (≥6周) 2、3个（或以上）关节炎: 持续≥6周 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周) 4、对称性关节炎：(≥6周) 5、类风湿结节： 6、 影像学改变: 手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松 7、类风湿因子（RF）: 阳性(滴度正常人阳性率 <5%)
* 具备4条以上可诊断为RA
（一）具有典型RA关节骨侵蚀表现
□是□否
（二）至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀），并且排除其他疾病；
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痹病（类风湿性关节炎）诊治规范
一、病证名
中医诊断：痹病
西医诊断：类风湿性关节炎
二、诊断依据：
1、初起多以小关节呈对称性疼痛、肿胀、多发于指关节或背脊晨僵，活动不利。
晨僵至少持续1小时，持续6周以上。
2、有3个或3个以上关节肿胀，持续6周以上。
3.腕关节，掌指关节，近端指间关节肿胀至少6周以上。
4、对称性关节肿胀至少6周。
5.有皮下类风湿结节。
6、查类风湿因子阳性。
7. X线检查可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。
符合上述7项中的4项或4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎
三、证候分类：
1、风寒湿阻：关节肿胀疼痛、痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷，舌质苔薄白脉沉紧或浮紧。
2、痰瘀互结：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。
舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉滑数。
3、风湿热郁：关节红肿疼痛，晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌质红苔黄或燥，脉滑数。
4、肾虚寒凝：关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。
5、肝肾亏虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，伴有头晕耳鸣，盗汗，失眠，口渴不欲饮或饮不多，舌质红或淡，舌苔白或滑或少津，脉沉细数或沉细弱。
6、气血亏虚：关节疼痛、肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色泛白，心悸自汗，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
四、入院指征：
1、患者有潮湿地居住史；
2、初起以小关节对称性疼痛、肿胀或关节晨僵，活动不利，病久则关节变形，周围肌肉萎缩。
3、实验室检查：血沉增快，类风湿因子阳性，X线摄片可见骨质疏松，或关节面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。
五、治疗常规：
１、针灸治疗以补虚泻实为主；
①虚证取中脘、天枢、足三里、血海、阴陵泉、三阴交以补益气血。
②实证如关节疼痛，肿胀取：肩骨禺、曲池、合谷、八邪、犊鼻、膝眼、中封、丘墟、昆仑、太溪、以祛风除湿通络。
③对于周身关节游走性疼痛者应调和营卫，祛风通络。
风池膈俞曲池委中
昆仑中脘天枢血海
足三里阴陵泉三阴交太溪
④风寒湿阻：治疗以局部取穴外，配合祛风除湿温阳之穴：
风池风市阴陵泉三阴交关元命门
⑤痰瘀互结：局部取穴与远端取穴互相结合，配以祛痰化瘀之穴：
阴陵泉三阴交丰隆血海
⑥风湿热郁：以局部取穴外配合祛风除湿清热之穴
风池曲池阴陵泉三阴交大椎
⑦肾虚寒凝：局部取穴配合温补肾阳，散寒止痛之穴
命门关元气海三阴交太溪神阙( 隔姜灸)
⑧肝肾阴虚：局部取穴配合补益肝肾之穴：
太溪太冲
⑨气血亏虚：局部取穴配合手足阳明经穴为主；
足三里阴陵泉天枢膈俞膻中血海
另：在治疗总则上应遵循针灸："虚则补之，实则泻之，热则疾之，寒则留之"的原则，对于关节红肿热痛当用三棱针局部点刺放血或刺络拔罐，手法均用泻法；对于关节因寒凝疼痛者可用温针灸或隔姜灸，深刺留针；对于关节顽固性疼痛者可采用水针，药用当归注射液或雪莲注射液，每次0.5－1ml，每隔1-3日
治疗一次。
2、中医辩证用药：
①风寒湿阻：治疗以祛风散寒除湿；
羌活独活藁本防风炙草川芎蔓荆子
②痰瘀互结：治疗以燥湿化痰，化瘀通络。
方用二陈汤加减：
半夏陈皮茯苓川芎当归红花赤芍泽泻
③风湿热郁：治疗以清热燥湿，祛风通络。
方用四妙散：
黄柏薏仁苍术川牛膝奏艽防风银花藤
④肾虚寒凝：治疗以温补肾阳，通络止痛
方用独活寄生汤：
独活寄生杜仲牛膝细辛秦艽茯苓
肉桂防风川芎党参甘草当归芍药
⑤肝肾阴虚：治疗以补益肝肾
方用六味地黄丸：
熟地山茱芋山药泽泻茯苓丹皮
⑥气血亏虚：治疗以补益气血
方用八珍汤：
党参茯苓白术甘草熟地白芍川芎当归
六、特色疗法：
1.火针治疗：温经化痰，活血疏筋，取穴：局部压痛点，关节活动时的疼痛点。
关节周围穴，刺法：先用毫针刺关节周围穴，留针，起针后用火针点刺局部压痛点和动痛点。
2.温针治疗。
3.腹针治疗
4.中药外敷治疗：
5.艾条热敏灸
6.中药足浴
七、病种疗效标准：
1、治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常；
2、好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查有改善；
3、未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化
八、出院指征：
1、自觉症状消失或改善，关节活动自如，生活自理或基本自理。
2、各项化验正常或基本趋之正常。
3、住院天数：26.6天。
4、住院费用：3900元。
九．难点及解决方案
1．取穴定位及穴位刺激（手法）的难度，解决方法：穴位定位严格按照教材指导医师取穴定位方法。
刺激手法以小关节捻转为主，强度以病人耐受为限宜轻柔和缓。
2.关节晨僵及畸形，解决方法：晨僵，加强肢体各关节功能锻炼，例如：
双手空握拳，搓手等。
畸形：早期康复，摆正体位，或用矫正器械。
3．关节肿胀：采用针刺，内服中药，热敏灸等治疗，必要时抽取关节液后加压包扎。
4.复发与预防：定期系统治疗，采用火针，热敏灸等治疗以预防复发。
疗效评定及分析：
近两年住院类风湿性关节炎病29例，其中风寒湿阻18例、风湿热郁8例、痰瘀互结3例；患者通过上述治疗后进行疗效评定得出如下结论：治愈率：0%；好转率：98 %；未愈率：2%。
以上数据显示面神经麻痹按2006年的诊疗规范其有效率高达100％以上，该类患者较往年呈递增趋势，说明针刺治疗类风湿性关节炎已经得到患者的普遍认同，从临床分型来看，其，风寒湿阻，风湿热郁型最多，考虑与本地区饮食习惯，生活环境有关。
在治疗方法上，应进一步研究，辨证论治，明确补泻原则。
落实本诊疗规范中，也得出针刺得气与疗效的正相关系，说明气至而有效。
还有一
部分患者关节严重畸形，疗效不理想，我们应该着重于类风湿性关节炎的早期诊断及治疗。
早期介入康复。