出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录电子病历规范
出院记录电子病历规范篇一：电子病历书写规范电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设臵：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位臵：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
病程记录书写规范及要求
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。术前讨论记录格式与“疑 难病例讨论”相同，完整记录每位 参加讨论人员的发言，最后由主持 人作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专家
2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、
专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。
上级医师查房记录要及时书写，
一般情况下主治医师每周不少于 2次，主任（副主任）医师每周 不少于1次。记录可以自己写， 也可以是下级医师或实习医师书
写，下级医师或实习医师书写后
会诊结束后，主管医师当天应该 书写会诊后病程记录，对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
（十）术前小结，是指在患者手术 前，由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前， 均应作术前小结，内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等，由经治医师填写的（一、 二、三级手术）“术前小结”专页， 本院上级医师必须审签。
（九）会诊记录，单科单人会诊 是指患者在住院期间需要院内单 科或院外医疗机构单科协助诊疗 时，分别由申请医师和会诊医师 书写的记录。填写“会诊记录” 单，时间填写要完整、准确。
会诊医师不能决定的问题，应请 示本科上级医师或带回科室讨论， 并将结果在规定时间内由会诊医 师补记于会诊记录。若需转科或 转院，应写明具体时间和联系人。
（六）转科记录，是指患者住院期
间需要转科时，经转入科室医师会
诊并同意接收后，由转出科室和转
入科室医师分别书写的记录。包括
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
24小时内入出院记录书写要求及格式要求
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:xx-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X 医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
医嘱出院病程记录的书写要求
医嘱出院病程记录的书写要求《聊聊医嘱出院病程记录那些事儿》嘿，大家好呀！今天咱来唠唠医嘱出院病程记录的书写要求，这可真是个有意思的事儿呢！你说这医嘱出院病程记录啊，就像是给病人出院这场“大戏”写个精彩的剧本。
咱得写得明明白白，让后面接手的人，或者病人自己和家属，都能清楚了解这整个过程。
首先啊，咱得详细，就像妈妈出门前叮嘱你要带钥匙一样，事无巨细。
病人啥时候有了啥变化，啥时候觉得好点了，啥时候又有点不一样了，都得一一记录下来。
你可别马马虎虎，“大概也许可能”这些词可别往上放，得肯定得确切。
还有啊，这书写格式也得整明白。
就像搭积木，一层一层得搭整齐了，不能东一块西一块的。
时间、病情、医嘱，都得按顺序来，让人一目了然。
咱不能把人家看得头都晕了，那不是找骂嘛。
这文字表述也重要着呢！别整那些文绉绉让人听不懂的词儿，咱得接地气。
就跟咱平时说话一样，通俗易懂，这样大家都能看懂。
比如说，别写什么“患者呈现出某某症状”，直接说“这病人这儿不舒服那儿不舒服”不就完事儿啦。
最搞笑的是有时候写着写着会写错字，那可不行哦！咱可得认真检查。
要不然病人一看，哎哟，这医生咋错别字连天，还能信得过不呀。
而且啊，这记录还得及时。
你不能等病人都出院好几天了才想起来写，那哪成呀！就得趁着热乎劲，赶紧把该记的记下来。
有时候为了写好这医嘱出院病程记录，咱还得绞尽脑汁回忆呢，这病人那天到底啥情况来着。
不过呀，这也是咱的责任不是？每一个细节都可能关系到病人的后续恢复。
总之呢，写医嘱出院病程记录虽然有点麻烦，但咱得认真对待。
这可是为病人负责，也是为自己负责。
把这个“剧本”写好了，病人出院也能出得安心，咱自己心里也踏实呀！大家说是不是这么个理儿呀！哈哈！。
病程记录书写规范及要求
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
（十二）手术记录，是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。
1、完成时限：一般在术后24小时 内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员：一般由术者完成， 特殊情况下由第一助手书写时， 但应有手术者审查签名。手术记 录必须由本院具有执业医师资格 医师书写，其他人员不得书写。 外院专家作为术者的，手术记录 应有外院专家审核签字。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写，如： 2019—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。
会诊结束后，主管医师当天应该 书写会诊后病程记录，对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
（十）术前小结，是指在患者手术 前，由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前， 均应作术前小结，内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等，由经治医师填写的（一、 二、三级手术）“术前小结”专页， 本院上级医师必须审签。
病程记录书写规范及要求
书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了，包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写， 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名，以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确，不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据，同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施，确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确， 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面，包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰， 层次分明，便于查阅和
在记录病程时，应突出重点，特别是对病情变化和诊疗措施的描述， 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成，确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展，导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语，避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰，前后文信息 一致，易于其他医生理解和参考。
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XXX人民医院
出院记录
（书写要求）
（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：
姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：
入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页
入院时间不一致）
出院时间：年月日时分
入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体
征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出
院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？
号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用
法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
1. 出院记录的书写要求。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名(内容书写要求详见上表)。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。
检验检查结果回归后应及时入病历。
2．遵医嘱出院的患者(自动离院者除外) ，出院前一天应有病程记录，内容包括上级医师
对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
具体如下：
(1) 下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2) 患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp,饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
(3) 对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
(4) 对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。
3. 自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
书写范例：
2011 年4 月25 日8：30
今日XX主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，
入睡困难，查体：体温38.1 C，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg ，神智清
楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。
患者目前肺部感染仍存在，伴有
心衰症状。
今日患者要求出院，XX主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续XX药物抗感染、X X药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果
自负，内容详见关于自动出院的谈话记录°XX主治医师指示，患者今日办理出院手续。