1、睢宁县医疗机构变更登记申请表

医疗机构变更申请书

申请变更登记提交的文件、证件包括：《医疗机构执业许可证》正、副本原件，负责人执业证复印件（包括执业医师、助理医师、乡村医生执业证），身份证复印件；
附件：医疗机构申请变更登记注册书（请打印双面）
批准文号：字( )第号医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
法定代表人
(主要负责人) (章)申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
(核准变更登记事项)
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。

医疗机构申请变更登记注册书(最新版)

批准文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记情况
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
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医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表(2021年参考新格式)

申请资料（根据变更事项递
交相应材料）
2.药品经营许可证副本及复印件 □（有效期：
3.营业执照副本及复印件
□（有效期：
4.医疗机构等级证书及复印件 □；
5.收费等级证书及复印件
□；
）；）；
6.开户许可证及复印件
ห้องสมุดไป่ตู้
□。
年月日医药机构名称医药机构地址公章法定代表人及医保负责人联系电话及联系电话申请原因变更前变更后变更项目1
医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表（2021年参考新格式）
医药机构名称（公章）
填表日期：医药机构地址
年月日
法定代表人及联系电话
医保负责人及联系电话
申请原因
变更前
变更后
变更项目
1.医疗机构执业许可证副本及复印件 □（有效期：）；

医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表

医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发（2002）第117 号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。

3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表1-2 服务对象填写要求同4。

6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”2”方式填报。

8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科” 并于备注栏注明“颈椎病专科” 。

10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数” 应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数” 和“行政后勤人员数” 之和。

12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准）不按所学的专业划分。

医疗机构变更诊疗科目申请表

导意见签字：年月日
局长
核批签字：年月日
附表6-4
(四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字录人签字：年月日
备注
受理人员意见
受理通知编号：
签字:年月日
审查(调查、
核实)人员
意见
签字：年月日
附表6-3—2
(核准变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位(牙椅）
备注:
主审人
意见签字：年月日
主管领
（资本）
合计
合计
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅）
备注:
附表6—2
(二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表6-3
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表6
批准文号：字(）第号
医疗机构申请变更登记注册书
机构名称（章)
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人（章）

医疗机构变更申请表

□17.
□18.
□19.
□20.
□21.
□22.
□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.99
□24.
药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他
传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他
妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他
代码
诊疗科目
诊疗科目
床位数
床位数
代码
□15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07 □15.99
□16. □16.01 □16.02 □16.03 □16.04 □16.05 □16.06 □16.99
□13. □13.01 □13.02 □13.99
□14.
□15. □15.01 □15.02
口腔颌面外科专业口腔修复专业口腔正畸专业口腔种植专业口腔麻醉专业口腔颌面医学影像专业口腔病理专业预防口腔专业其他
皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他
医疗美容科
精神科精神病专业精神卫生专业
□12. □12.01 □12.02 □12.03 □12.04
儿童康复专业其他
眼科
耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他
口腔科牙体牙髓病专业牙周病专业口腔粘膜病专业儿童口腔专业
□12.05 □12.06 □12.07 □12.08 □12.09 □12.10 □12.11 □12.12 □12.99
卫生厅（局）：
兹证明
同志具备完全民事行为能

医疗机构执业登记变更申请书

医疗机构执业登记变更申请书尊敬的相关部门领导：领导们！今天我来写这个申请书呀，心里是既有点小紧张又有点小期待呢。

咱这个医疗机构呀，就像一个大家庭，一直在为周围的居民们提供健康方面的照顾。

但是呢，现在因为一些情况，我们需要对执业登记进行变更啦。

您知道的，我们这个医疗机构从成立以来呀，一直都在努力地适应周围居民的健康需求。

我们的医生、护士还有其他工作人员，每天都在尽心尽力地工作，就像一群可爱的小蜜蜂，忙个不停。

可是随着时间的推移，周围的环境变了，居民的需求也有了新的变化。

比如说呀，以前可能大家更多的是一些常见疾病的治疗需求，现在呢，对于一些慢性病的管理和康复治疗的需求越来越大啦。

我们医疗机构的一些设施设备也在不断更新换代。

之前可能只有一些基本的检查设备，现在我们引进了好多先进的仪器呢。

这些新设备就像新的小伙伴加入了我们的大家庭，让我们能够更好地诊断和治疗疾病。

这也就导致了我们的执业登记内容需要跟着变一变啦。

我们的医护人员队伍也有了新的发展。

有一些新的专业人才加入了我们，他们带来了新的知识和技能。

比如说，我们新来了一位在康复治疗方面特别厉害的医生，他的加入让我们在康复治疗这个领域有了更大的信心和能力。

这也促使我们要对执业登记中的人员相关信息进行变更呢。

在管理方面呀，我们也进行了一些调整。

以前的一些管理模式可能有点跟不上现在的节奏啦，所以我们优化了管理流程，变得更加高效、更加人性化。

这就像是给我们这个大家庭重新装修了一下，让大家住得更舒服、工作得更顺畅。

这部分的改变也需要在执业登记变更里体现出来哦。

我们真心希望能够顺利完成这个执业登记变更呢。

因为这对于我们医疗机构来说，就像是一次升级打怪的过程。

变更成功之后，我们就能更好地为居民们服务啦。

我们可以更精准地满足大家的健康需求，就像给居民们送上一份量身定制的健康大礼。

我们保证，在变更之后，我们会继续遵守所有的相关规定和要求。

我们还是会像以前一样，把患者的健康放在第一位，努力为大家营造一个温暖、放心的就医环境。

医疗机构申请变更登记注册表

附表
准批文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册表
医疗机构名称：（盖章）
登记号码：
（代码）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
附表
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资本）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动资金诊疗科目床（牙椅）备注附表
（二）提交文件、文件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
申请变更
登记理由
法定代表人
签字：
（主要负责人）年月日
医疗机构地址：
电话：邮编：联系人：
上级主管
部门签署
意见
年月日（公章）
附表
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：年月日
附表
（核对变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更登记事项
名称：
地址：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长

医疗机构申请变更登记注册表

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5－1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表5－2服务对象填写要求同46、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。

7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。

如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。

9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。

如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。

10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

医疗机构执业登记注册变更校验注销申请表

附表 1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。

3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表1-2 服务对象填写要求同4。

6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。

8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。