§14.2 高压氧在外科的应用

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[动脉血循环障碍] (1)皮肤：苍白，失去弹性，指腹塌陷。 (2)毛细血管充盈时间延长。 (3)皮温：低于健侧。 (4)再植体远端针刺不出血。 (5)动脉造影、同位素、多谱勒检查： 动脉供血减少或中断。
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[静脉回流障碍] (1)移植体色暗红、紫黑，肿胀，皮纹 消失，创面渗血。 (2)皮温：低于健侧。 (3)毛细血管充盈时间短。
§14.2 高压氧在外科的应用
吴钟琪 （中南大学湘雅医院高压氧科）
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外科主要适应证
（一）普外科 气性坏疽、破伤风、血 栓闭塞性脉管炎、体表顽固性溃疡、动 静脉栓塞、麻痹性肠梗阻、压疮、战伤。 （二）骨科 四肢挤压伤、断肢(指)再 植、骨折愈合不良、无菌性骨坏死、慢 性骨髓炎。
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（三）烧伤整形科 各类烧伤、整形、烫 伤、各类植皮、皮管皮瓣循环障碍、整形 术后 （四）颅脑外科 颅脑损伤、颅脑手术 后 （五）其它 舱内手术、器官移植
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一、气性坏疽
气性坏疽（gas gangrene）是由厌 氧的革兰阳性梭状芽胞杆菌引起的特殊 感染。致病菌产生的外毒素能破坏机体 组织，引起组织坏死和全身严重中毒。 本病多见于战伤和严重创伤后，偶见于 手术后患者。本病是高压氧治疗的绝对 适应证，疗效突出。
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【病因】梭状芽胞杆菌。 【临床表现】 1．急起，高热，进展快，严重中毒症状。 2．伤口剧痛。 3．组织坏死（苍白、紫黑），迅速扩大， 血性分泌物，腐臭，产气（捻发感）。 4．X线 伤口内有气体。 5．涂片 革兰氏阳性杆菌阳性。 6．培养 产气荚膜杆菌（48—72小时）。
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【高压氧治疗】
[原理] 1．改善伤区血氧供应，保护受损组织细 胞，减轻炎症，减少坏死。 2．改善血管通透性，减轻水肿、肿胀， 改善局部循环。 3．促进组织再生，加速伤口愈合。 4．加速侧肢循环建立。
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[指征] 1．严重手部挤压伤、撕裂伤。 2．手外伤后局部有循环障碍者。 3．指尖切割离断系统缝合术后。 4．神经吻合术后。
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[方法] 治疗压力选用 0.2～0.25MPa，每次治疗 吸氧90min，每天治疗1～2次，总疗程20 次左右。 [疗效] 高压氧治疗手外伤，可迅速减轻局部肿 胀，改善循环，减轻感染，减少组织坏 死，加速创面愈合，有明显疗效。
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五、断肢（指、趾）再植
【再植指征】
1．时限要求 室温保存6～8小时内， 低温可略延长。 2．断肢较完整，无感染。 3．有望恢复部分功能。 【再植后观察】 再植后循环障碍多发生在 一周内，特别是72小时内。一旦发生，要 找出原因，迅速解决。
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[正常血循环] （1）远端动脉搏动有力。 （2）肤色红润，甲床粉红，指腹饱满。 （3）皮温：正常或高于健侧1～3℃。 （4）动脉造影、同位素检测：血流通 畅。 （5）再植远端针刺出鲜血。
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【高压氧治疗】 [原理] 1.血氧含量增加，张力提高，弥散力 强。 2.逆转细胞水肿，防止细胞坏死。 3.促进侧枝循环建立。 [方法] 0.2MPa下吸氧，每日治疗1～3次， 疗程不限。
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[注意事项] 1.断肢（指）需在血管接通后方可作 高压氧治疗。 2.断指仅为指尖时，可在单纯缝合后 试行高压氧治疗，每日2～3次。 3.术后血管栓塞应于手术取出血栓后 立即高压氧治疗。 4.局部张力过高时应行减张切开。 5.加强综合治疗 扩血管药、右旋糖酐、 抗生素等。
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[治疗方法] 一般在0.2～0.25MPa下间歇吸氧60～ 80min，每日1～2次，症状好转后改每 日1次。根据烧伤深浅和面积大小决定 治疗次数，一般7～20次。在安全确有 保证条件下，可用纯氧舱治疗，因此 法可使创面直接浸泡于高浓度氧中， 对治疗更为有利。
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[疗效]
烧伤被美国列为14种高压氧适应证之一。 Grossman等分析了3所烧伤中心收治的400例 重度烧伤患者的高压氧疗效，入院时137名有 高度死亡危险的病例中，98例接受高压氧治 疗，39名（40%）死亡，存活者脱离危险平均 23天；而未采用高压氧治疗的67%死亡，存活 者脱离危险平均需38天。从预后及治疗天数 两方面可以肯定高压氧对烧伤的疗效。台湾 学者对高压氧治疗烧伤进行了双盲试验，证 明高压氧治疗可明显提高疗效。
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【临床表现】 1．多发于20～45岁，都有吸烟史， 主要累及下肢。 2．间歇性跛行。 3．足背动脉博动减弱或消失，下肢 缺血、发凉、麻木、疼痛。 4．足端发紫、溃疡、坏死。
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【常规治疗】 1．戒烟，肢体保温。 2．扩张血管药 3．止痛 止痛药，交感神经节封闭。 4．手术 腰交感神经切除术，截肢术。 5．中草药 活血、化瘀、通络。
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[烧伤严重程度]
1．轻度烧伤 Ⅱ°＜9%。 2．中度烧伤 Ⅱ°烧伤10%～29%，或Ⅲ° ＜10% 3．重度烧伤 总面积30%～49%，或Ⅲ° 10%～19%，或Ⅱ°、Ⅲ°不足上述百 分比，但已有休克，呼吸道烧伤或有 较重复合伤。 4．特重烧伤 总面积＞50%，或Ⅲ°＞20%， 或已有严重并发症。
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[手部骨折和脱位的处理原则] 1．早期准确复位和固定，固定方法以能 早期功能锻炼为原则。 2．早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽 创面的发生，以免瘢痕过多影响功能。 3．不需固定的手指不要固定，一般关节 脱位固定3周，骨折固定4～6周。解除 固定后及时开始功能练习。
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[肌腱损伤] 1．力争一期修复全部损伤的肌腱。 2．采用显微外科技术。 3．肌腱缝合手术后，提倡早期开始主动 伸指和保护性被动屈伸活动。 [神经的修复] 手部神经断裂，均应一期 行显微外科技术修复。如伤口污染严重， 外伤超过12小时以上等条件限制，应在伤 口愈合后争取进行二期修复。
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【常规治疗】 1．抗菌素 大剂量，广谱，联合用药。 2．手术清创 敞开伤口，清除坏死组 织，双氧水冲洗，必要时截肢。 3．抗毒血清 2万单位，静注，可重复。 4．纠正水电解质失衡，支持疗法。 5．高位截肢。
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【高压氧治疗】
[原理] 1. 抑制厌氧菌生长 实验证实，组织 PO2 ＞12kPa（90mmHg）时梭状芽胞杆菌即不 能生长。 2.抑制外毒素的产生 3.改善伤区缺血、缺氧，消除伤口内气体， 减轻局部肿胀，改善局部循环。
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[注意事项] 1. 对大面积烧伤者治疗时可全身暴露， 但应保持创面干燥，防止细菌感染，加 速愈合。 2. 有呼吸道水肿者，入舱前应行气管切 开术，治疗中要密切观察呼吸道是否通 畅。 3. 每次治疗前后，必须对氧舱进行消毒， 防止交叉感染。 4. 高压氧治疗烧伤尤其要注意液体的补 充及抗生素的合理使用。
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六、手外伤
手外伤（injury of hand）是临床 上最常见的损伤之一。手功能具有特殊 重要性，因此准确判断所损伤的组织并 进行一期修复，是重建手部功能最重要 的步骤。高压氧对手外伤有良好的治疗 作用，是重要的治疗手段之一。
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【外科治疗】 [手外伤的处理原则] 1．急救处理 止血，减少创口的污染， 防止加重损伤和迅速转运。 2．早期彻底清创。 3．正确处理深部组织损伤。 4．早期闭合创口。 5．正确的术后处理。术后适时正确的功 能锻炼是恢复手部功能的重要因素
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[全身治疗] 1.大面积烧伤的液体治疗 为防治低血容 量休克，除小面积烧伤患者可采用口服 含盐饮料外，中等面积以上烧伤均需输 液治疗。 2.烧伤脓毒症的防治 多发生在伤后10天 内或是焦痂分离期，即伤后3～4周，应 及时抗休克，加强支持治疗，积极处理 创面，并选用有效抗生素。
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【高压氧治疗】
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【治疗】 [现场急救与早期处理] 1．消除致伤原因 2．维持呼吸道通畅 3．处理合并伤 4．建立静脉通道 5．镇静与止痛 6．防治感染
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[烧伤的创面处理] Ⅰ°烧伤创面一般只需保持清洁和防止再 损伤。 Ⅱ°以上烧伤创面按下列处理。 1．清创 2．包扎疗法 3．暴露疗法与半暴露疗法 4．切痂植皮(Ⅲ。烧伤) 5. 肉芽创面植皮
[治疗原理] 1．高压氧可防止或减轻低血容量性休克 的发生。 2．高压氧有助于控制感染。 3．高压氧下细胞分裂活跃，能较迅速地 合成胶原纤维和新生毛细血管，促进 肉芽组织生长和上皮形成及移行，因 而可加速创面的愈合。 4. 高压氧有助于烧伤植皮的成活和提高 成活率。
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[治疗指征] 1.大面积烧伤伴有Ⅲ。烧伤的患者，有条 件者应尽早行高压氧治疗。 2. 头面、手、骨关节等特殊部位烧伤， 为减轻对功能的影响，应尽早行高压氧 治疗，以促进创面愈合，减少瘢疤形成。 3. 烧伤经外科早期处理后，如创面渗液 和局部组织肿胀仍明显，愈合困难者， 或出现中毒性休克早原理] 1．高压氧增强受皮区组织的生长活力， 促进肉芽组织的生长，减少创面渗出 和细菌感染，使创面新鲜清洁，为进 行植皮创造良好条件。 2．组织内的高分压氧，可减轻移植皮片 因缺乏血液供应而造成的持续性乏氧 状态，有利于移植皮片的成活。 3．促进和加速皮肤生长。 4．加速建立侧支血液循环。
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[方法] 3 日 7 次疗法，即第 1 日治疗 3 次，第 2 和 第3日每日治疗2次，以后改为常规方法 治疗。治疗压力为0.25～0.3MPa。 [疗效] 肯定。尽早治疗，减少死亡和截肢。 [注意事项] 尽早采用包括高压氧在内的综合治疗， 防止交叉感染。
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二、血栓闭塞性脉管炎
【病因病理】 1．病因 不明确，但与吸烟有关。 2．病理 主要累及下肢。血管痉挛， 血栓形成，溃疡坏死。
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三、烧
伤
烧伤（burns）可因热能、电流、激 光、辐射、化学物质等引起，狭义概念 上的烧伤通常指热烧伤，其他则称电烧 伤、化学烧伤等。
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【诊断要点】
[面积计算] 1．新九分法 以下的百分数代表占人体体 表总面积的百分数。
头颈部:头部3% 躯干部:前后=26% 面部3% 9% 会阴部1% 27% 颈部3% 双下肢:大腿21% 双上肢:上臂7% 小腿14% 42% 前臂6% 18% 双足7% 双手5% 双臂部:5%