中医跟师医案记录60篇
针灸科跟师医案
针灸科跟师医案一、术后呃逆案——秦亮甫医案马某，男，65岁。
主诉：呃逆10天。
因心脏手术后引起血胸，再次手术止血，发生呃逆不止，不能入睡，不能进食，用镇静药无效，靠补液维持，已有10天。
他医针刺内关、足三里，加耳针：膈、神门，呃逆未止。
呃逆时头胀痛，口苦。
苔淡黄腻偏干，脉弦滑数。
诊断：心脏术后呃逆。
辨证：肝气犯胃，胃有湿热。
治则：平肝和胃，降逆化湿。
针刺取穴：行间（双）、太冲（双）、足三里（双）、内关（双）。
均用泻法，用电针留针20分钟，呃逆突然停止，30分钟后起针。
呃逆停止6小时，至夜间呃逆又出现，但程度较前减轻，已能稍进流质。
以后每天针一次，治法按原，共针4次而愈。
按：呃逆俗称打嗝，古称“哕”，是胃气上逆，失于和降所致。
《灵枢·口问篇》云：“谷入于胃，胃气上注于肺。
今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。
”秦师在治疗时根据症状，认为此病属肝气犯胃，由于肝气偏盛见脉弦；肝气上逆见头痛、呕吐；口苦、苔淡黄腻，为胃中湿热。
肝气犯胃是肝之经脉夹胃故也，此病人当用平肝和胃，降逆止呃，针取足厥阴肝经荥火穴行间，及肝经原穴太冲，该2穴以挫肝气横逆之势，泻足三里以清胃中湿热，加内关以降逆，理气宽胸。
二、月经不调案——秦亮甫医案许某，女，30岁。
主诉：产后失于调理，每次月经延期10天左右，量少，色淡，小腹隐隐作痛。
舌淡，脉细软。
诊断：月经不调。
辨证：肝血肾精不足，冲任脉失和。
治则：调补肝肾，调和冲任。
针刺取穴：内关（双）、公孙（双）、列缺（双）、关元。
内关、公孙、列缺用补法，关元温针灸。
每次在月经来潮前1周开始治疗，隔天针灸1次，至月经来潮停止。
按：月经不调在中医妇科中常称为冲任失调。
冲任二脉属奇经八脉，统帅阴血，与月经有着密切的关系，尤其是冲脉与肾经较为密切。
从经络循行上来看，冲任二脉在胸腹部合并，肾经与肝相连，贯穿于肝，肝主藏血，冲任失调会影响肝的藏血功能，肝气横逆时亦会影响冲脉统帅阴血的功能。
中医内科医案记录
中医内科医案记录【病案一】患者，女，50岁，主诉：咳嗽、胸闷、气促已10天。
患者体型肥胖，面色晦暗，舌苔黄腻。
中医诊断：痰湿阻肺。
治疗方案：清热化痰、祛湿通气。
方药：苏子降气汤加减。
服药3剂后，咳嗽显著减轻，胸闷、气促明显改善。
【病案二】患者，男，60岁，主诉：乏力、胸闷、心悸已2个月。
患者平素脾虚，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：参苓白术散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，胸闷、心悸症状消失。
【病案三】患者，女，40岁，主诉：头晕、心悸、失眠已1个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、肝气郁结。
治疗方案：养心脾、疏肝解郁。
方药：六君子汤加减。
服药7剂后，头晕、心悸明显减轻，睡眠质量提高。
【病案四】患者，男，55岁，主诉：腹痛、腹胀、便秘已半年。
患者平素饮食不规律，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：脾胃湿热、脾胃气滞。
治疗方案：清热化湿、理气健脾。
方药：二妙丸加减。
服药5剂后，腹痛、腹胀明显减轻，排便顺畅。
【病案五】患者，女，45岁，主诉：胸闷、心悸、口干已1个月。
患者平素情志不畅，舌质红、苔薄白。
中医诊断：心火亢盛。
治疗方案：清热降火、养阴安神。
方药：天王补心丸加减。
服药7剂后，胸闷、心悸明显减轻，口干症状改善。
【病案六】患者，男，35岁，主诉：尿频、尿急、尿痛已3天。
患者平素饮食辛辣，舌质淡红，苔黄腻。
中医诊断：湿热泛滥、膀胱湿热。
治疗方案：清热利湿、利尿通淋。
方药：五苓散加减。
服药3剂后，尿频、尿急、尿痛明显减轻。
【病案七】患者，女，50岁，主诉：乏力、气短、心悸已2个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、气血不足。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：四逆散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，气短、心悸症状改善。
【病案八】患者，男，60岁，主诉：腰膝酸软、阳痿早泄已1个月。
患者平素肝肾不足，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：肝肾阳虚、气血不足。
中医跟师医案记录范文
中医跟师医案记录范文一、患者基本信息。
姓名：张大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
初诊日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽咳痰1个月余，加重3天。
三、现病史。
张大爷说啊，这一个月来就老是咳嗽，喉咙里就像有个小痒痒虫在爬似的，时不时就得咳两下。
开始的时候，痰还比较少，就感觉嗓子眼儿有点黏糊糊的。
可最近这3天，那咳嗽就跟开了闸的洪水似的，一阵接着一阵，而且痰也变得特别多，又白又稀，就像吐泡泡似的。
晚上也睡不好，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱这儿看看。
四、既往史。
张大爷有高血压病史5年了，一直在吃降压药，控制得还算平稳。
平时身体还算硬朗，就是爱抽个烟，一天能抽半包呢。
五、望诊。
1. 面色。
面色略显苍白，没什么血色，就像被霜打过的茄子，有点发蔫儿。
老师说这是肺气不足的表现。
2. 舌象。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔白腻。
老师讲这舌苔白腻啊，就说明体内有痰湿，就像那地上有水湿，舌苔就像地上的苔藓，水湿多了，苔藓就长得厚厚的、腻腻的。
六、闻诊。
1. 声音。
说话的时候声音有点低沉，还时不时地被咳嗽打断，就像那老破车似的，吭哧吭哧的。
而且咳嗽的声音比较重浊，感觉痰在嗓子眼里呼噜呼噜的。
2. 气味。
凑近了闻，没有什么特殊的气味，这还好，要是有异味那可能就更麻烦了。
七、问诊。
1. 饮食。
胃口不太好，吃啥都觉得没滋味儿，就想喝点稀粥啥的。
老师说这咳嗽太厉害，脾胃之气也给搅和乱了，脾胃就像个受气包，被连累得没力气干活了。
2. 二便。
大便有点溏稀，一天能拉个两三次。
小便倒是正常，量和颜色都没啥问题。
3. 睡眠。
晚上因为咳嗽睡不好，翻来覆去的，感觉刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，就这么折腾一晚上，白天没精神，就像霜打的树叶，耷拉着脑袋。
八、切诊。
1. 脉象。
老师把了脉，说脉象是浮滑的。
浮脉就像那水上的浮萍，轻轻一摸就能感觉到，这说明病邪还在表，还没往里走太深呢。
滑脉呢，就像珠子在盘子里滚动似的，滑溜溜的，这也是体内有痰湿的表现。
针灸跟师医案记录
针灸跟师医案记录作为一名对中医针灸充满热爱和好奇的学习者，我有幸跟随一位经验丰富的针灸师进行学习。
在这段宝贵的跟师经历中，我不仅见证了针灸神奇的疗效，还积累了许多珍贵的医案记录。
以下便是其中的一些典型案例，希望能与大家分享。
案例一：颈椎病患者的治疗患者_____，女，45 岁，办公室职员。
因长期伏案工作，颈部疼痛伴头晕、恶心 1 年余。
患者自述颈部僵硬，转动时疼痛加剧，肩部及上肢有麻木感。
曾在多家医院就诊，接受过药物、按摩等治疗，但症状反复。
师父经过详细的问诊和体格检查，认为患者是由于长期劳损，气血瘀滞，经络不通所致的颈椎病。
治疗方案以针灸为主，选取风池、颈夹脊、天柱、肩井、曲池、外关等穴位。
针灸时，师父手法娴熟，进针迅速且准确。
行针过程中，患者起初感到轻微的酸胀感，随着行针时间的延长，酸胀感逐渐减轻。
留针 30 分钟后起针，患者当即感到颈部轻松了许多，头晕、恶心的症状也有所缓解。
经过一个疗程（10 次）的治疗，患者颈部疼痛明显减轻，头晕、恶心症状基本消失，肩部及上肢的麻木感也大大改善。
师父嘱咐患者注意休息，避免长时间低头工作，适当进行颈部锻炼。
案例二：面瘫患者的康复患者_____，男，32 岁，晨起突然发现右侧面部麻木，口角歪斜，右眼闭合不全。
经诊断为周围性面瘫，发病 3 天后前来就诊。
师父分析认为，患者是由于正气不足，风邪乘虚而入，导致面部经络气血痹阻。
治疗以针灸为主，配合中药调理。
针灸穴位选取阳白、四白、地仓、颊车、翳风、合谷等。
在针灸治疗过程中，师父特别注重针刺的深度和角度，以达到最佳的刺激效果。
同时，还运用了艾灸，以温通经络、祛风散寒。
经过 2周的治疗，患者面部症状逐渐改善，口角歪斜明显好转，右眼能基本闭合。
继续治疗 1 个月后，患者面部恢复正常，表情自如，未留下任何后遗症。
师父告诫患者，平时要注意保暖，避免受风，加强锻炼，增强体质。
案例三：痛经患者的调理患者_____，女，20 岁，大学生。
中医规培年度考核临床医案
2023年度住培跟师考核（临床医案）2022级规培学员市中医医院主诉：心悸胸闷1年，加重5天现病史：患者于1年前开始出现心悸胸闷，可自行缓解，间断性发作，发作间隔时间长，无气促及呼吸困难，未引起重视，未系统治疗。
5天前，心悸胸闷症状逐渐加重，发作次数增多，发作间隔时间缩短，伴气促及活动后加重。
现症见：心悸胸闷，伴气促，无呼吸困难，无恶心呕吐，无畏寒发热，食纳可，二便调，睡眠较差，舌质红苔厚腻，舌下瘀点瘀斑。
辨病：胸痹辨证：气滞血瘀兼阳虚证治则：活血化瘀，行气导滞，养肾补阳处方：芪夏香丹汤加减方药：黄芪30g，法半夏15g，全瓜蒌15g，丹参15g，薤白15g，陈皮15g，茯苓10g，红花10g，川芎30g，葛根30g，桂枝10g，地龙10g，枳壳10g，香附10g，檀香5g，降香5g。
共10剂，水煎服。
案语：该患者以心悸胸闷为主，伴有气促为主要症状，又舌质淡红，苔厚腻，舌下瘀点瘀斑，故辨病为胸痹，辩证为气滞血瘀兼阳虚证，方用芪夏香丹汤加减。
方中重用黄芪大补元气，又加陈皮、檀香、降香、香附等芳香开窍通络，薤白、桂枝、地龙均为通脉化瘀之品，半夏、陈皮、茯苓有可祛痰除瘀，枳壳破气消积，川芎气走四肢，又加红花活血化瘀，川芎、葛根为对药，对于气滞血瘀证有良好效果，桂枝兼补阳气，全方共奏活血化瘀之功。
主诉：发热伴咳嗽咳痰3天现病史：患儿于3天前出现发热，伴咳嗽咳痰，咳黄色痰，发热最高体温达39℃，期间家属予布洛芬混悬液（美林）后，提问降至正常，现患儿仍发热，伴咳嗽咳痰。
现症见：发热，测体温：38℃，咳嗽咳痰，咳黄色痰，不易咳出，有口干口苦，食欲较差，畏寒制冷，小便可，大便干结，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉浮数。
辨病：感冒辨证：风热犯肺证治则：辛凉解表清热处方：桑菊饮加减方药：桑叶5g，菊花5g，桔梗3g，黄芩3g，苦杏仁3g，薄荷5g，荆芥3g，防风3g，金银花5g，连翘3g，淡竹叶5g，牛蒡子5g，芦根5g，甘草3g，生大黄4g。
跟师医案记录
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师□独立□）患者姓名：赵毅凡性别：男就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。
现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。
休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。
患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。
按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。
未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。
声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红稍暗，苔薄白。
脉象：脉细弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。
骨盆倾斜。
右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
中医师承跟师笔记60篇-2
2015县级中医临床技术传承骨干培训工作跟师笔记
刘某，男，15岁。
2015年7月30日：食后即便，有时腹痛,纳食尚可，体瘦，尿浊（食冷更甚），喜饮,舌淡红苔薄白脉缓。
生苍术,厚朴,陈皮,鸡内金，桔梗，浙贝母,炙甘草。
7剂水冲服。
“食后即便，有时肚子疼，身体瘦"，脾虚;“越冷小便越浑浊”，阳气虚；加上舌苔薄白,好像可以上理中汤治脾胃之虚寒，但又问到病人好喝水，因为典型的太阴的中焦虚寒是不爱喝水的。
不爱喝水用平胃散加干姜或者理中汤就行；但能喝水，喜饮提示肺家有热,直接反对用上方，故先用平胃散运脾,加上桔梗、浙贝母清上焦热，必须先把这点热给解决了，考虑到该患者身体瘦,加了鸡内金健脾。
该病人再诊时待上焦邪清利的差不多了，会渐渐把参加上，即用上理中汤，该祛邪时还是要先祛邪的，原则上扶正之前在一定程度上把邪给控制
了,“先祛邪后扶正”，一旦治好了，可能不容易反复。
中医师承病案40篇范文
中医师承病案40篇范文病案一：感冒（风寒证）张某，男，25岁。
初诊：昨日外出受寒后，今晨起出现恶寒重，发热轻，无汗，头痛身疼，鼻塞流清涕，咳嗽吐稀白痰，舌苔薄白而润，脉浮紧。
辩证：此为风寒之邪外袭肌表。
寒性收引，卫阳被遏则恶寒；正邪交争则发热；寒邪凝滞，营卫不通，故无汗、头痛身疼；肺开窍于鼻，风寒犯肺，肺气失宣，则鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰；舌苔薄白而润、脉浮紧皆为风寒在表之象。
治法：辛温解表。
方剂：荆防败毒散加减。
荆芥10g、防风10g、羌活10g、独活10g、柴胡10g、前胡10g、川芎6g、枳壳10g、茯苓10g、桔梗10g、甘草6g。
嘱其水煎服，日一剂，分两次温服。
服药后宜避风覆被取汗，但以微微汗出为宜。
二诊：患者服上方一剂后，微微汗出，恶寒、头痛身疼等症减轻，体温已趋正常，仍有轻度鼻塞流涕，咳嗽。
原方去羌活、独活，加苏叶10g、杏仁10g，再进一剂。
三诊：诸症悉除，病愈。
病案二：咳嗽（风热犯肺证）李某，女，32岁。
初诊：咳嗽三天，咳声嘶哑，咳痰不爽，痰黄黏稠，伴有发热恶风，头痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
辩证：风热犯肺，肺失清肃。
风热之邪侵袭肺卫，肺卫失和则发热恶风、头痛；热邪熏灼肺系，则咳声嘶哑；风热煎灼津液为痰，故咳痰不爽、痰黄黏稠；舌尖红、苔薄黄、脉浮数皆为风热之象。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方剂：桑菊饮加减。
桑叶10g、菊花10g、杏仁10g、连翘10g、薄荷6g（后下）、桔梗10g、芦根15g、甘草6g、前胡10g、浙贝母10g。
煎服法同前。
并嘱其饮食清淡，多饮水，避免劳累。
二诊：服上方两剂后，发热恶风、头痛等症消失，咳嗽减轻，痰量减少，色转白。
上方去薄荷，加瓜蒌皮10g，继服两剂。
三诊：咳嗽基本停止，仅有少量白痰，舌尖稍红，苔薄白。
再以沙参麦冬汤加减调养三日而愈。
病案三：胃痛（寒邪客胃证）赵某，男，40岁。
初诊：胃脘疼痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
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中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。
治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。
•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。
她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。
精神状态和体力也有了明显的恢复。
在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。
2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。
治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。
•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。
红肿现象消失，活动范围也有所增加。
患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。
……
（此处省略部分，共60篇）。