实验动物使用许可证申请书-示例表格
实验动物生产许可证申请书
实验动物生产许可证
申请书
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人：联系电话：
受理单位：
受理日期：
填报说明
１、本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。
尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。
２、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）
３、凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。
４、同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。
５、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
６、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
⑴符合规定的实验动物种子来源的证明；
⑵省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告；
⑶其它相关证明材料。
７、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
８、空格不够填写时，可另附加页。
９、本申请书同样适用于增加适用范围。
1.1.单位基本情况
单位名称：
单位地址：邮政编码：联系电话：联系人：
法定代表人：动物设施负责人：
设施地点：
3．产品质量保障情况
实验动物部门主要负责人简历表
实验动物工作人员一览表。
实验动物生产许可证申请书
实验动物生产许可证
申请书
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人：联系电话：
受理单位：
受理日期：
填报说明
１、本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。
尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。
２、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）
３、凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。
４、同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。
５、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
６、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
⑴符合规定的实验动物种子来源的证明；
⑵省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告；
⑶其它相关证明材料。
７、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
８、空格不够填写时，可另附加页。
９、本申请书同样适用于增加适用范围。
1.1.单位基本情况
单位名称：
单位地址：邮政编码：联系电话：联系人：
法定代表人：动物设施负责人：
设施地点：
实验动物部门主要负责人简历表
实验动物工作人员一览表。
动物实验室使用申请表
联系电话：
E-mail：
实验人员签名___________
动物实验室意见：
负责人签名___________
年月日
中心实验室意见：
负责人签名___________
年月日
动物实验室使用申请表
项目名称：
申请日期：年月日
课题承担单位：
项目负责人：申请人签名：___________
实验起止时间：
使用设施：□小鼠饲养室□鼠实验一室□手术一室□兔饲养室
□大鼠饲养室□鼠实验二室□手术二室□兔实验室
所用实验动物信息
来源
微生物级别
年龄
体重
性别
请声明实验方法及所用材料、试剂对人体和其他课题有无危害，若有危害，请说明拟采用消除危害的方法：
吉林实验动物生产、使用许可证检申请表、审查及现场核查事项、审批登记表、申请书(一)
吉林实验动物生产、使用许可证检申请表、审查及现场核查事项、审批登记表、申请书(一)吉林实验动物生产、使用许可证涵盖了申请表、审查及现场核查事项、审批登记表和申请书等内容。
对于研究者而言，这是进行实验动物研究不可或缺的合法资质，以下将就各个方面进行阐述。
一、申请表申请表作为申请吉林实验动物生产、使用许可证的必须要填写的表格，其主要目的是方便研究者提交相关信息，包括课题名称、研究目的、研究依据等。
这些信息能够为实验动物的管理及后续审批提供必要的参考与依据。
二、审查及现场核查事项实验动物管理需要进行严格监管，审查及现场核查是其中的重要环节。
在运营过程中，实验动物管理工作应该要做到规范、科学、合法，加强配套设施建设，确保动物健康，保证实验数据的真实性与可靠性。
因此，在审查及现场核查过程中，翔实记录动物数量，品种，动物健康状况等信息，以便掌握整个生产使用的实验动物情况，为后续审批做好充分准备。
三、审批登记表审批登记表是实验动物管理人员对实验动物数量的掌控与审核的重要环节。
在进行实验动物生产及使用之前，需要进行审批登记。
经过审核，管理员可以知晓研究者的实验目的和动物的数量。
审核完毕后，管理员可以对申请进行同意或者驳回。
而实验动物的生产和使用工作必须严格遵守国家法律，为了自身利益及合法化过程，这个环节非常重要。
四、申请书申请书是吉林实验动物生产、使用许可证的申请必填的内容之一，其主要目的是描述项目研究的必要性和可行性，同时说明研究中涉及的实验动物种类与数量，以及动物福利保护措施等内容。
申请书作为全面性材料，需保证详尽性及准确性。
综上所述，申请表、审查及现场核查事项、审批登记表、申请书等内容都是影响吉林实验动物生产、使用许可证审核通过的重要因素。
在申请之前，需要拟定详细的计划，严格按照实验动物管理法规进行合法操作。
因此，在实验动物的生产和使用过程中，如有任何违法情况，将付出相应的法律代价。
合法合规地进行实验动物研究，是科学研究人员的责任和义务。
山东省实验动物使用许可证年检申请表
附件2
山东省实验动物使用许可证
年检申请表
（2019）年度
申请单位（公章）：
使用许可证号：
法定代表人（签字）：
申报日期：
山东省科学技术厅制
2019年11月
填报说明
1.单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同
时办理变更手续。
2.设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。
3.“上一年度”是指领证或上次年检到本次申报年检的时间。
4.用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
5.表格不够填写时，可另附加页。
附表1：
实验动物从业人员明细表
（请列出目前从事实验动物工作的所有人员）
附表2
实验动物来源情况表
附表3：
现有管理制度及操作规程情况表
附表4：
设施维护运行记录、实验原始记录清单
附表5：
实验动物质量自检或委托检查情况表
备注：以上各附表均可加行。
实验动物使用许可证申请表模板
实验动物使用许可证申请表
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人：联系电话：
受理单位：受理日期：
填报说明
１．本申请表中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。
２．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
３．新建设施需在正式启用之前申领许可证。
４．本申请表及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
（１）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
（２）实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报
告；
５．通过登陆科委官网在线填写。
１．单位基本情况
单位名称：
单位地址：电子信箱：
联系电话：联系人：
法定代表人：动物设施负责人：设施地点：
２．申请项目
2.1一般动物实验设施
2.2
特殊动物实验设施
３．动物实验设施保障情况
3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
3.2主要仪器设备（或标准物质）
3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）。
实验动物生产和使用许可证申报材料
实验动物生产和使用许可证申报材料1.实验动物生产/使用许可证申请书（见附件1）。
⑴申请单位基本情况⑵申请项目⑶主要人员⑷仪器设备⑸规章制度2.委托检测协议书（见附件2）。
3.从事实验动物生产和使用人员名单及培训记录（见附件3）。
4.实验动物生产/使用设施布局图。
⑴平面布局图⑵设施风口布局图（仅限屏障系统）5.本单位实验动物设施环境自检报告（按照国家实验动物设施环境标准GB-2001-14925）。
自行完成，可由设施的施工方完成，也可委托检测附件1：实验动物生产许可证申请书申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：申请日期：联系人：联系电话：受理单位：受理日期：填报说明1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。
尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。
2．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、屏障系统、隔离系统等）。
3．凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。
4．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。
5．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
6．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：（1）符合规定的实验动物种子来源的证明；（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告；（3）其它相关证明材料。
7．用钢笔或计算机（四号宋体）填写，字迹工整清楚。
8．空格不够填写时，可另附加页。
9．本申请书同样适用于增加适用范围。
1．单位基本情况单位名称：单位地址：邮政编码：联系电话：联系人：法定代表人：动物设施负责人：设施地点：2．申请项目3．产品质量保障情况3.1主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等）3.2主要仪器设备（或标准物质） 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP 等）实验动物使用许可证申请书申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：申请日期：联系人：联系电话：受理单位：受理日期：填报说明1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、屏障系统、隔离系统等）。
山东省实验动物使用许可证申请书范文
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实验动物使用许可证
申请书
申请单位（盖章）：XX公司
法定代表人（签字）：张三
申请日期：XXXX年XX月XX日
联系人：李四联系电话：12345678 受理单位：宁波市科技局受理日期：
浙江省科学技术厅印制
填报说明
1、本申请书“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。
2、同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。
3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理。
⑴所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
⑵省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
⑶其它相关证明材料。
5、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
6、空格不够填写时，可另附加页。
7、本申请书同样适用于增加适用范围。
1、单位基本情况
单位名称：XX公司
单位地址：XX市XX路XX号邮政编码：3100000 联系电话：12345678 联系人：李四
法定代表人：张三动物设施负责人：王五设施地点：XX市XX路XX号
2、申请项目
2.1 一般动物实验设施
设施类别主要动物实验科目设施面积屏障环境小鼠200m2
2.2 特殊动物实验设施
设施类别主要动物实验科目设施面积
1、放射性动物实验
2、感染性动物实验
3、化学毒性动物实验
4、其它（详细说明）
3、动物实验设施保障情况
3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
姓名专业技术职称所学专业学历主要工作张五实验师兽医学本科动物实验
3.2 主要仪器设备（或标准物质）
仪器设备（或标准物质）名称数量运行情况
天平 4 正常
3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）屏障环境人员进出制度
4、市科技局或省行业主管部门意见
﹙盖章﹚
年月日。