心脏标志物的应用准则

心脏标志物的应用准则（修改稿) 作者：杨振华为了合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会准备制定“心脏标志物的应用准则”。

我们首先制定了草案，刊登在CLInet上，并通过其他多种方式广泛征求临床专家和检验工作者的意见，作为修改的一个重要参考依据.中华医学会心血管分会和中华心血管杂志最近在哈尔滨召开了“全国急性心肌梗死学术研讨会”会中也对心脏标志物应用进行了讨论。

此次修改时充分考虑了会议中的建议。

本应用准则（修改稿）是在充分考虑所有上述意见后重新修订，并拟将这些建议划分为3级：I级为是有充分证据并得到一致公认；II级是有相互矛盾证据并对其有用性/有效性有不同意见，但总的来说是赞成的；III级是有证据/或是一致同意此建议是无效的。

最后准备将此准则交中华医学会检验分会的专家委员会进行讨论，投票表决后，冉经中华医学会检验分会讨论后决定是否公布。

建议分四个方面I. 总则：建议1~3II. 常规应用心脏标记物诊断急性冠脉综合症（ACS）：建议4-14III. 检验医学对心脏标记物的评估：建议15-20IV. 心脏标记物在其它方面的应用：建议21-23每一建议由三部分组成,第一部分介绍提出建议的背景。

第二部分是建议本身，用粗字标出。

最后是委员会对此建议的分类。

I总则建议1由于对冠状动脉疾病研究的深入和一些灵敏、特异的心脏标志物的临床应用，在发病早期即可查出心肌缺血损伤，并提出了急性冠状动脉综合征或简称急性冠脉综合症（acute coronary syndrome，ACS）的概念。

ACS的病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂、脱落，血小板聚集，血栓形成使冠状动脉狭窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死。

临床表现为不稳定心绞痛，Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死。

症状可以从无明显表现、明显，甚至到心律失常导致突然死亡。

心脏标记物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。

建议 1医学检验工作者应积极参加临床对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）诊断和治疗的讨论。

检验学术团体应制定相应的应用心脏标记物的准则(Guideline)或者建议(Recommendation)。

此建议划为I级，几乎所有反馈意见都同意此建议。

建议2在医院急诊室，对主诉为“胸痛”的病人如何进行适当处理一直是急诊医生须特别注意的问题。

关键是如何从中发现急性心肌梗死（AMI）的病人而不要漏诊。

以前的诊断方法在很大程度上依赖于心电图（ECG）检查和酶学检测的结果。

结果阴性的病人，虽然可能不是AMI，但却可能是不稳定心绞痛或其他形式的ACS。

对这部分病人应进行其他必要的检查，因此应有操作规程供临床应用。

检验医学工作人员应积极主动地参与这类规程的制定和执行。

这样做不仅可以使病人得到及时、有效的治疗而降低病人的总住院天数、从而减少医疗费用，而且可以减少漏诊。

这一规程也可适用于除急诊外的其他日常医疗工作。

建议2检验工作者应积极配合医院的管理机构、急诊室医师和心血管医师等共同制定对急诊疑为ACS患者进行诊断和治疗的方案。

在如何更好的应用心脏标志物进行诊断和预后判断方面，检验工作者起着重要作用。

检验学术团体在此方面所制定和颁布的准则或建议可起到指导作用。

如果认为合适，上述制定的方案也应在医院其它部门用来诊断和处理疑为ACS患者。

此建议划为Ⅰ级建议3随科学发展，会不断出现新的诊断ACS标志物。

一旦某种标志物具有较多的优点（如心脏特导肌钙蛋白,cTn），各厂商就会很快生产出商品试剂满足市场的需要。

生产厂商通常希望得到更多的市场，因此对如何制定和应用有关的统一参考物质或标准物质以及其它一些技术问题不易达成共识。

但是，临床和检验人员希望得到的是尽可能完善的测定分析方法，因此，诊断试剂生产厂商与检验人员携手合作提高测定质量符合双方利益。

建议3在制定准则、建议和方案的过程中，应取得仪器试剂生产商的支持和参与。

检验界学术团体应成立相应的委员会。

委员会对不同心脏标志物的各种测定方法进行评估和标准化工作。

此建议划为Ⅰ级II 常规应用心脏标记物诊断急性冠脉综合症（ACS）建议4最近欧洲心脏病学会（EAC）和美国心脏病学会（ACC）联合发表文件，提出重新认识心肌梗死（MI），并提议修订MI的诊断标准。

按照该修订标准，由于诊断灵敏性的增加，使许多以前认为不是MI的病例也可诊断为MI，使MI的病例数大大增加；同时由于诊断特异性的增加，将会减少误诊和漏诊。

虽然病人可因此得到早期诊断和治疗，但病例数的增加将导致总的医疗费用大大增加，近期给社会将带来较大压力。

但从长远的观点看，由于今后的预防和医疗措施更有效率、更有针对性，使发病率降低，从而有可能最终降低社会总的医疗费用。

建议4建议在可预见的未来仍然使用WHO标准诊断急性心肌梗死（AMI），暂不使用欧洲心脏病学会（EAC）和美国心恒病学会（ACC）提出的新标准(见附件1),因为新标准必将成倍增加MI患者数量和医疗费用，对临床工作、临床流行病学以及社会医疗费用支付和医疗保险制度可能带来较大的冲击。

此建议划为Ⅰ级,特别是考虑到全国急性心肌梗死学术研讨会讨论情况以及相应制定的“急性心肌梗死诊疗指南”仍沿用WHO的心肌梗死诊断标准。

但也应预见看到从科学和患者危险度分类来看，EQC和ACC分类最终还是很可能被医学界接受。

建议5随着各种检查方法和技术的不断提高，现在已有可能检测出＜1.0g心肌组织的缺血坏死，此时病人可能并不一定有其他心肌缺血损伤的症状，实验室检查也可能没有明显异常，其发病的危险性容易被忽略。

建议5对于有心肌缺血症状或心电图等其它检查证实心肌缺血而且心脏肌钙蛋白升高，但尚未符合WHO的MI诊断标准的患者，国际临床化学联合会（IFCC）文件中将此类患者命名为微小心肌损伤（MinorMyocardial Damage，MMD）。

此类患者比无心脏肌钙蛋白升高ACS患者的预后危险性显著增加，应该进行积极的治疗。

此建议划为Ⅰ级，尽管在心肌梗死诊断标准上有争论，但对心脏肌钙蛋白升高的ACS患者应进行积极的治疗。

对此人们已取得共识。

建议6理想的生化标志物应具有高度临床敏感性和特异性；AMI后升高出现早且持续异常时间长；检测方便；检测时间（Turn around Time，TAT）短。

迄今为止，尚无一标志物完全符合这些要求。

近年来对急性冠脉综合征发病的病理过程（炎症，血栓形成，血小板聚集，可逆性缺血等）有关的一些标志物进行分析评价，发现有几个新的标志物，如C-反应蛋白，淀粉样蛋白A，血栓前体蛋白，P-选择素，糖原磷酸化酶BB等。

以及一些可能替代或增进肌红蛋白的特异性的标志物如心肌脂肪酸结合蛋白，碳酸酐酶同工酶III 等。

但研究发现，这些标志物在不同医疗单位的测定值变异较大，其使用价值目前尚无证据优于现在使用的标志物（如肌红蛋白、CK-MB，cTn）。

目前根据标志物出现异常的先后时间，习惯将心脏标志物分为早期标志物和确定标志物两类。

建议6诊断ACS的心脏标记物分为二类：一类为早期标志物，如肌红蛋白，CK-MB亚型等，在胸痛出现六小时内血中浓度确实升高，阴性结果可用来早期除外诊断AMI；另一类是确定标志物，如心脏肌钙蛋白（cTnT、cTnI），虽常在发病后6-9小时才升高，但对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度，发病后持续升高几天乃至两周。

此建议划为Ⅰ级此建议划为I类建议7临床实践表明，乳酸脱氢酶（LD）和乳酸脱氢酶同工酶、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）以及天冬氨酸氨基转移酶（AST）等的灵敏性和特异性都较差；肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）的活性检测在方法学上也存在问题。

因此，在已经应用cTnT或cTnI的临床实验室，没有必要再进行LD、乳酸脱氢酶同工酶、HBDH和AST的测定。

但可以考虑在测心脏肌钙蛋白同时，保留CK总活性的测定。

CK-MB质量（CK-MBmass）测定的方法避免了活性检测中可能遇到的干扰，具有较好的灵敏性和准确性，并适合于自动化，优于其他检测CK-MB的方法。

建议7建议将cTnT或cTnI列为心肌损伤的特异标志物，用于诊断ACS。

已开展cTnT或cTnI的临床实验室，应放弃所谓的“心酶谱”测定，即不再将乳酸脱氢酶（LD）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）或者乳酸脱氢酶（LD1）用于诊断ACS。

但可以考虑保留肌酸激酶（CK）总活性的测定。

如果因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可以保留CK总活性和CK-MB以及LD或者HBDH测定以诊断ACS，但建议CK-MB测定使用质量测定法。

此建议划为Ⅱ类，争论较多，主要在应用cTnT和cTnI后是否不作LD、AST、HBDH。

经过委员会讨论和大多数反馈意见，认为如果再作LD、AST、HBDH将浪费资源。

另一个争论点是：是否有必要用CK-MB质量测定法取代CK-MB免疫活性抑制法。

委员会经过讨论认为免疫抑制法从测定原理讲存在缺陷，实际工作中可出现CK-MB大于总CK的不合理结果，给临床传递不正确信息。

建议有条件地方应以质量法取代免疫抑制法。

建议8WHO建议的AMI诊断标准有三条：⑴典型的胸痛病史；⑵ECG异常改变，出现Q波或QS波，持续1天以上；⑶酶测定值的持续异常或先升高后降低，这种变化与酶的特性以及发病时间相符合。

至少应符合其中两条方可诊断为AMI。

随着心脏生化标志物研究的深入，发现了其他标志物如心脏肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）以及肌红蛋白等优于目前的酶学测定。

WHO诊断标准的第三条有必要修订。

随着cTnT和cTnI 分析测定逐步普及以及费用的降低，特异性和灵敏度较低的酶学测定将被逐步替代。

心脏肌钙蛋白（cTn）在发病后出现较早（4～12小时），并可持续4～10天，是目前诊断AMI较好的确定标志物。

建议8将心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损伤的金标准。

此建议划为Ⅰ类，尽管委员会注意到有些不同意意见，但大量数据说明CK-MB测定甚至CK-MB质量法，不论在灵敏度还是特异性方面都不如心脏特异肌钙蛋白。

建议9临床上作为心肌损伤检测标志物的心脏肌钙蛋白（cTn）有cTnI和cTnT两种，都具有较好的灵敏性和特异性，应对测定方法进行标准化工作。

由于检测方法的不同，不同cTn的测定值之间尤其是不同的cTnI测定方法之间存在较大差异，但其诊断心肌损伤的临床意义是相同的。

建议9在临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定（cTnT或者cTnI）。

没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。

如已能常规和急诊提供一项心脏肌钙蛋白测定，建议不必要同时进行CK-MB 测定。

委员会注意到少数意见对此提出异议，但考虑到cTn和CK-MB测定费用都较高，为减轻患者负担，开展一项已能为临床提供有用的信息。

此建议划为Ⅱ类。