刘渡舟教授妙用苓桂术甘汤治疗疑难杂病拾萃 2
经方大师刘渡舟用四味药，治疗眼皮浮肿！
仔细观察你会发现，当人肥胖到一定程度的时候，眼皮是浮肿的。
另外，减肥等是美容，是吧？你看减肥，眼眶往里一陷，眼睛立刻就变大，目光深邃，五官瞬 间就立体了。
这些都说明我们的眼眶、眼皮，是一张晴雨表。它可以提示我们，体内有多少水湿。肥胖者， 水湿大，所以眼皮浮肿。减肥水湿代谢出去了，所以目光深邃。
经方大师刘渡舟用四味药，治疗眼皮浮肿！
中医文化是我们五千年所累积的经验，现如今，名医名方逐渐失传，或是被国外盗取。小小医 方，作为一个中医文化传播者，要坚持把老前辈的宝贵经验分享出来。希望，中华儿女共同参 与进来，让中医五千年文化传承下去。
今天这篇文章，我想和大家聊聊，刘渡舟老师早年利用苓桂术甘汤的一张案例，十分经典，在 业界也是有名的医案。
苓桂术甘汤出自《金匮要略》，是一首经方。基本组成是茯苓12克，炙甘草6克，桂枝9克，白 术9克，。水煎服。 专门用于温阳化饮、健脾利水。脾虚有湿，用它治疗，似乎符合道理。其中的茯苓，健脾利 水。桂枝，温阳化气。水湿为阴邪。遇到阳气以后，就歇了。所以桂枝温阳化气，可以辅助化 解水湿。炙甘草，健脾益气。白术，健脾燥湿。整个方子体现的是温脾阳、健脾气、化解脾湿 的思路。张仲景说过，吃完这方子以后，“小便则利”，就是小便增多。这就是痰饮湿浊从小便排 出体外的表现。
当然，为了增强治疗效果，刘师还加了一个细辛。细辛，加强了全方温化水饮之功。这就是整 个的治疗思路。
本文理论依据：《金匮要略》、《素问》、《中医方剂学》文中所述配伍、！
因此，从某种意义上来说，眼皮的浮肿如果找不到其他明确原因，要考虑是不是脾虚湿盛，痰 湿之气太大所致。是不是湿气把我眼皮“憋肿”了。 这个说法理论依据是《素问》里说的：“诸有水气者，微肿先见于目下也”、“水在腹者，必使目 下肿也”。可见，眼皮浮肿和水湿之间的关系，古人早就看出来了。 正因如此，刘师医治用到了苓桂术甘汤加上细辛。
伤寒名医验案精选---苓桂朮甘汤
伤寒名医验案精选---苓桂朮甘汤伤寒名医验案精选---苓桂朮甘汤一、水心病（冠心病）刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。
形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。
现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。
每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。
颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。
视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。
辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。
”处方：茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，炙甘草l0克。
此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。
但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。
乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。
服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。
连服6剂，诸症皆瘥。
（《刘渡舟临证验案精选》1996：30一31）按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。
”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂朮甘汤治疗，效果堪优。
二、眩晕（耳源性眩晕）姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。
患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。
证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂朮甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白朮9克，甘草6克，五味子9克。
连服14剂而愈，随访两年未发。
（广西中医药1986；（6）：12）按语；姜春华教授擅于用苓桂朮甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。
如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。
三、留饮（神经宫能症）钟育衡医案：成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。
头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。
刘渡舟教授妙用苓桂术甘汤治疗疑难杂病拾萃
刘渡舟教授妙用苓桂术甘汤治疗疑难杂病拾萃刘渡舟教授用苓桂术甘汤治疗心脏病、视网膜炎、慢性咽炎及美尼尔氏综合征。
应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住�水气上冲�的病机,应用本方均能取得卓效,若悟透其中医理,则举一反三,灵活运用。
关�键�词:刘渡舟;��苓桂术甘汤;��治疗��刘渡舟教授(1917~2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授。
历任全国仲景专业委员会主任委员,首批中医博士生导师。
刘老长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方多有自己的独到见解。
苓桂术甘汤首见于�伤寒论�第67条,原文为:�伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为阵阵摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
�关于本方的作用及临床应用,众口一词,皆认为是治疗脾虚兼水饮的主治方剂。
如�方剂学�把本方归入祛湿剂之温化水湿类。
认为其功能是温化痰饮,健脾利湿。
�伤寒论讲义�认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲,治当温阳健脾,利水降冲。
�金匮要略讲义�根据�夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之�的论述,把本方作为治疗痰饮�温药和之�的代表方剂。
�中医内科学�则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型。
而刘渡舟教授则紧紧抓住�水气上冲�这一基本病机,用本方治疗多种疾病,尤其是用本方治疗心脏病,独辟蹊径,临床疗效卓绝,并加减出一系列方剂,实为中医治疗心脏病的又一奇葩。
笔者有幸跟随刘渡舟教授攻读博士学位,侍诊三载,亲睹刘老用苓桂类方治病之疗效,实令我辈中医后生叹为观止。
此仅将余所见所学,以及感悟所得,奉献同道,以为共勉。
虽未必能全面反映老师经验,亦老师生前所愿,当为中医事业的发展奉献绵薄之力。
1�治疗心脏病刘渡舟教授曾经感叹,近世医者,只知�心主血脉,��诸脉系于心�,临床一见心脏病,每以大剂活血,欲通心血管之瘀塞。
不知心为阳中之太阳,其生理特点,是以阳气为先,而并非以血脉为先。
刘渡舟医案经典
XX医案经典刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。
《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。
现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。
笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症（郁证）取得满意疗效，现介绍如下。
XX 某某，男，35 岁，工人，缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。
当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。
后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日住省中医院，即辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g,木通10g,淡竹叶10g,生甘草10g,丹皮10g,生梔子10g,柴胡10g，枳实15g，白芍10g,乌药10g,川楝子15g,生山楂20g。
nbsp; nbsp;服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。
考虑药不对症，当属辨证不确切。
故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。
处方：桂枝6g,白术15g,泽泻15g,猪苓15g,茯苓20g,生甘草6g,玉米须30g,白茅根15g,郁金10g，远志6g,石菖蒲6g。
刘渡舟经方医案2
刘渡舟经方医案2本文转载自luoyu5200《刘渡舟经方医案 2》29、芩桂杏甘汤证(1)咳喘案刘渡舟医案：某妇，65岁。
咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。
此为有水气。
水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。
治用通阳下气，利水消肿之法。
茯苓12克桂枝10克杏仁l0克炙甘草6克连服五剂，小便利而诸证悉平。
(2)喘而心悸案刘渡舟医案：燕×，男，59岁。
患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。
舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。
证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。
但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。
栝蒌30克(先煎) 半夏10克黄连6克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。
转用通阳化饮苓桂剂以治其本。
茯苓I2克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克半夏10克五味子6克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。
【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。
治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。
以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。
总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。
为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。
水气迫肺----苓桂杏甘汤水停胃中----苓桂姜甘汤脾气虚弱----苓桂枣甘汤肝气上逆----苓桂芥甘汤肾不纳气----苓桂味甘汤兼挟痰湿----苓桂杏苡汤兼挟淤血----苓桂茜红汤心神浮越----苓桂龙牡汤31 桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。
经典！医圣张仲景一剂苓桂术甘汤可有效治疗“水心病”
经典！医圣张仲景一剂苓桂术甘汤可有效治疗“水心病”苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒论》，在临床中应用广泛，此方治疗病种广泛，疗效确切，颇受古今医家重视。
“水心病”是刘渡舟先生提出的，即心血管病由水气上冲所致者。
王教授运用苓桂术甘汤治疗本病，疗效满意，现将其临床证治心得总结如下。
合方应用，拓展发挥苓桂术甘汤与生脉散合方生脉散由人参、麦门冬、五味子组成。
三药一补、一润、一敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，故肺虚久咳之证得之，可收益气养阴、敛肺止咳之效；暑热气耗津泄之证得之，可奏益气生津、敛阴止汗之功。
苓桂术甘汤与生脉散合方，则温阳利水、益气养阴之功更佳，王教授临床常用于治疗“水心病”合并气阴不足的患者，症见胸痛、胸闷、心悸、咳嗽、短气。
苓桂术甘汤与养心汤合方养心汤出自《仁斋直指方论》，为补益气血、养心安神之名方，主治气血不足、心神不宁，症见神思恍惚、心悸易惊、失眠健忘、舌淡脉细等。
苓桂术甘汤与养心汤合用，共奏温阳利水、益气养血、宁心安神之功，临床常用于治疗心阳不足、气血两虚、水饮内停之“水心病”合并心气不足的患者，症见目眩、心悸、短气而咳。
苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方血府逐瘀汤是治疗“胸中血府血瘀”的名方，本方活血祛瘀、行气止痛，具有气血同治、活中寓养、升降同用之功。
苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方，则增其温阳利水之功，临床用于治疗“水心病”合并心血瘀阻的患者，症见心胸刺痛或心痛彻背、背痛彻心，胸闷，心悸。
苓桂术甘汤与真武汤合方真武汤温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停证。
本方温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；并且补阳药与养阴药同用，温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸证可愈。
苓桂术甘汤与真武汤合方，则温补心、脾、肾三脏阳虚，兼以化气利水，临床常用于治疗“水心病”合并肾阳虚衰的患者，症见喘促，胸闷气短、动则更甚，心悸。
验案举隅丁某，男，79岁。
苓桂术甘汤医案二则
苓桂术甘汤医案二则医案一：初诊：病人，女40岁，眩晕、头面双足浮肿。
舌诊：舌淡，白腻苔。
脉诊：沉、紧、细数。
辩证：太阳阳虚夹湿。
方剂：苓桂术甘汤茯苓6g 桂枝9g 白术9g 炙甘草6g效果反馈：不想病人服药后出现眩晕加重伴呕吐，由于病人一直很信任我，一直找我看病。
又予以小半夏加茯苓汤，半夏9生姜12茯苓9二剂，病人呕吐痊愈，蹲下起立时略有眩晕，但浮肿无效果。
思索了一个月，才想明白其中的奥妙。
苓桂术甘汤君药为茯苓，故茯苓量应为方剂中最大量，桂枝为臣药温散水饮。
当时因脉细，细主阴虚，故将茯苓的量减少，因茯苓量不足，导致饮无去路，故服药后出现眩晕呕吐。
虽然辩证准确，方剂无误，但因用量不当，反而导致病人服药后出现加重的情况。
一月后，我再次给该病人开出了苓桂术甘汤，茯苓12桂枝9白术6炙甘草6。
疗效待反馈。
后电话告知体位性眩晕（蹲位变站立位时出现眩晕）明显好转，浮肿无变化。
嘱其再服二剂后复诊。
三诊：数月后，舌诊：舌淡少苔，舌根薄白腻苔脉诊：沉、迟、紧、数辩证：太阴热证夹湿方剂：桂枝加芍药汤加苓术桂枝9 白芍18 炙甘草6 生姜9 大枣12个茯苓9 白术9 四剂煎服四诊：电话接诊授方。
双脚浮肿大减，出现头晕。
考虑头晕为湿犯太阳，理同初诊，遂告知在原方中，将茯苓加至15g，二剂煎服，二剂后，告知头晕消失，浮肿进一步减轻。
嘱其当面复诊。
五诊：一周后，浮肿有所反复，但肢体沉重感减轻舌诊：舌淡少苔，舌根薄白腻苔脉诊：沉、迟、紧、数辩证：太阴热证夹湿。
此证为病重药轻，如果脉证不变，要大剂多服。
嘱其脉率如不变，无异常感觉，可连服多日后复诊。
方剂：桂枝加芍药汤加苓术（取意：桂枝加芍药汤合苓桂术甘汤）桂枝9 白芍18 炙甘草6 生姜9 大枣12个茯苓12 白术9 四剂煎服六诊：服药期间感冒，服药感冒痊愈，活动汗出，微喘、眩晕、乏力。
舌诊：舌淡少苔，舌根薄白腻苔脉诊：沉、迟、紧、数辩证：太阴热证夹湿。
分析：前方茯苓与白术比例失当，茯苓当是白术量的2倍，茯苓量不足致太阳湿邪去路不畅。
刘渡舟师徒谈论苓桂术甘汤的运用
刘渡舟师徒谈论苓桂术甘汤的运用1·苓桂术甘汤治心病述要傅延龄总结了导师刘渡舟先生用苓桂剂治疗心脏病的经验，引述如下。
（1）在辨证方面刘氏经常强调，临床辨证要着眼主证，把握关键。
心脏病之属于水气上冲者，其临床表现有以下一些特征。
一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。
这是由于阳气虚弱、水饮从下而上，津液不化所致。
二是水色，即面色黧黑或面呈水斑，多见于天庭、鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞，由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑，且水寒久客，荣卫凝泣，故面生水斑。
这种色象在临床上往往被认为是瘀血征象。
三是脉沉弦，沉脉主病在里，为阳气不振，弦脉主饮，二者皆属于阴脉，反映水寒为病。
自觉症状如水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。
又，水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚阴气当令而阳气减退，故胸闷等症有人夜加重之倾向。
另外，水气上冲则头晕目眩、咽噎耳鸣、面目虚浮，这是常见表现，故亦可作为辨证的重要指征。
（2）在施治方面刘氏主张，水气上冲性心脏病的治疗应以苓桂剂为主方。
所谓苓桂剂，是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂，苓桂术甘汤为其基本方，为苓桂诸剂之冠。
无论是冠心病、风心病，还是肺心病或心肌炎，只要其表现具备水气上冲之特征，皆可以苓桂剂化裁使用。
（傅延龄·《中国医药学报》1990，4：55）2·苓桂术甘汤治“水气上冲”病症裴永清说：吾师刘渡舟教授善用本方治疗属于水气上冲的心脏病（包括冠心病、风湿性心脏病等），余承师意，结合临证观察，水气上冲之见证甚多，上犯于头则头晕目眩、耳鸣耳聋；逆阻于肺则咳喘（常加厚朴、杏仁、半夏、陈皮治之）；水气凌心则心悸胸闷气短；痹阻胸阳则胸痛；上扰于咽则喉咽不利，有梅核气感，诸多之情，仲景概称为“气上冲胸”，乃省文也，学者当悟之。
临床上用苓桂术甘汤治愈梅尼埃综合征，梅核气、慢性支气管炎等见有水气上冲者报导屡见，皆善学善用者。
如能再结合《金匮要略·痰饮病咳嗽病》篇“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，对该方的临床应用会更全面些。
苓桂术甘汤脾虚加重的良方
苓桂术甘汤脾虚加重的良方在生活中，很多人都有脾虚的毛病，如果患者的脾虚总是不断加重，那么就会出现精神状态不佳，食欲不好，失眠多梦等不适症状，甚至还会引发一些疾病出现。
面对这种情况，患者就可以使用苓桂术甘汤来调理身体，这样就能有效的消除脾虚带来的各种不适症状。
在生活中，很多人都有脾虚的困扰。
如果患者的病情比较轻，那么可能只是出现食欲不好，精神状态不佳，湿气重，早上起床累等症状。
如果患者的症状比较严重，那么就会诱发身体患上一些疾病。
面对这种情况，患者就可以使用苓桂术甘汤来调理身体，这样就能看到显著的健脾效果，身体的不适症状也会逐渐消失。
苓桂术甘汤是一款祛湿的方剂，主要是由白术，茯苓，甘草和桂枝这四种中草药熬制而成的。
如果患者在脾虚加重时服用这款方剂，就能达到健脾，温阳，利湿，化饮等多种功效。
这样就能帮助患者补益中阳不足的问题，还能有效的缓解患者气短，咳嗽，胸肋支满，心悸，舌苔白滑，目眩等多种异常症状。
随着苓桂术甘汤在患者体内不断发挥它的药效，患者的身体就会越来越健康，脾脏功能也会逐渐恢复正常。
不过，由于大多数患者还会伴有一些其他症状，所以如果患者能在这款方剂的基础上增加一些中草药，那么就能达到更好的健脾效果。
如果患者的脾虚比较严重，那么还可以在苓桂术甘汤中添加适量的人参，这样就能加强这款方剂的药效。
如果患者每天总是分泌出大量的痰液，那么就可以在苓桂术甘汤的基础上增加半夏和陈皮两种中药材。
如果患者总是出现眩晕的症状，那么就可以在苓桂术甘汤的基础上增加泽泻这味药材。
如果患者总是觉得气短，那么就可以在苓桂术甘汤的基础上增加五味子，细辛和干姜这几味药材。
如果患者还伴有惊悸的症状，那么就可以在苓桂术甘汤的基础上增加牡蛎，龙骨这两味药材。
在了解上述内容之后，患者就可以确定如果自己的脾虚变得更严重时，该如何运用苓桂术甘汤来调治身体，这样患者身体上的不适症状就会逐渐缓解。
需要注意的是，患者在服药期间应该注意忌口，避免服用影响药效的食物。
主题：苓桂术甘汤
主题：苓桂术甘汤伤寒治水方之一：苓桂术甘汤机体水液代谢平衡，人体生命活动才能正常，一旦代谢失衡，就易导致“水”病。
水液在体内运行的方式我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢？正常的水液在体内运行必须以“气”的形式，也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身，而要将水变化为气，就需一种动力——火，生理的火就是人的阳气，阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气，这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样，这个过程中医称之为“气化”。
如果阳气不足，就会使体内水液不能转换成气，停聚在身体的某一个部位，停聚在松软的皮肤组织下导致水肿，或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水，也可能停聚在内脏，形成五脏水病。
故水病的发生，很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足，因此在治疗水肿这些疾病时，往往加些温阳的药物，以促使水尽快转为气运转全身。
正如张仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。
”水液代谢失常的病症若人体的水液代谢失常，会表现出许多病症，包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症，可导致各个系统出现问题。
如有个老太太，从东北来，患眩晕症，诊为“梅里埃病”，已得病半个月。
发作时天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上连眼睛也不敢睁。
就诊时须由两人搀扶，否则必坐立不稳倒地，问话时两目紧闭，不敢出声作答，否则呕吐。
舌苔白滑而腻。
这在中医看来，多属痰饮上犯清窍，属水液代谢失常的疾病。
水、湿、痰、饮等的滋生，统称为水液代谢失常病症，一般认为，湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰。
稀者为饮，稠者为痰。
但临床上有时难以截然划分，所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称，突出显示中医的整体观念特色。
《伤寒论》是如何治水液病的《伤寒论》治水病可谓层次分明，基本上分为三个层次：化水（饮）、利水、逐水。
当水湿不甚，可采用温阳化气的方法治疗，就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉，犹如天下小雨，刚湿地皮或地之小凹处积水，太阳一照，则即刻蒸发一样，这叫做化湿法、化饮法，《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。
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文章编号:1009-5276(2003)01-0022-02中图分类号:R251文献标识码:A收稿日期:2002-10-11刘渡舟教授妙用苓桂术甘汤治疗疑难杂病拾萃张保伟(河南中医学院,450008,河南郑州//男,1964年生,副教授)摘要:刘渡舟教授用苓桂术甘汤治疗心脏病、视网膜炎、慢性咽炎及美尼尔氏综合征。
应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住“水气上冲”的病机,应用本方均能取得卓效,若悟透其中医理,则举一反三,灵活运用。
关键词:刘渡舟;苓桂术甘汤;治疗刘渡舟教授(1917~2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授。
历任全国仲景专业委员会主任委员,首批中医博士生导师。
刘老长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方多有自己的独到见解。
苓桂术甘汤首见于《伤寒论》第67条,原文为:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为阵阵摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
”关于本方的作用及临床应用,众口一词,皆认为是治疗脾虚兼水饮的主治方剂。
如《方剂学》把本方归入祛湿剂之温化水湿类。
认为其功能是温化痰饮,健脾利湿。
《伤寒论讲义》认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲,治当温阳健脾,利水降冲。
《金匮要略讲义》根据“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”的论述,把本方作为治疗痰饮“温药和之”的代表方剂。
《中医内科学》则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型。
而刘渡舟教授则紧紧抓住“水气上冲”这一基本病机,用本方治疗多种疾病,尤其是用本方治疗心脏病,独辟蹊径,临床疗效卓绝,并加减出一系列方剂,实为中医治疗心脏病的又一奇葩。
笔者有幸跟随刘渡舟教授攻读博士学位,侍诊三载,亲睹刘老用苓桂类方治病之疗效,实令我辈中医后生叹为观止。
此仅将余所见所学,以及感悟所得,奉献同道,以为共勉。
虽未必能全面反映老师经验,亦老师生前所愿,当为中医事业的发展奉献绵薄之力。
1治疗心脏病刘渡舟教授曾经感叹,近世医者,只知“心主血脉,”“诸脉系于心”,临床一见心脏病,每以大剂活血,欲通心血管之瘀塞。
不知心为阳中之太阳,其生理特点,是以阳气为先,而并非以血脉为先。
心主血脉、主神志,必须建立在心阳督守之下来完成,心脏的阳气旺盛,搏动有力,方能保证其他作用的顺利实现。
阳气一虚,则阴霾笼罩,君主不能用事,正如朝中奸臣当道,国安能太平?治病之法,与治国同理,必须去小人,树正气,方能国泰民安。
治国须先君主明,治病须先阳气通,阳气者,心脏之功能也,心脏功能正常,瘀血焉能产生,气行则血行也。
据临床所见,多种心脏病均由阳气虚损,水气上冲所致。
心脏病而由水气上冲所致者,刘渡舟教授谓之“水心病”,总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患。
心阳虚衰,君主失位,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、胸闷短气等证候。
临床辨识此病,当注意色、舌、脉、证的变化,面色多见黎黑,此为“水色”,或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑,名为水斑。
舌质淡嫩,苔水滑欲滴。
脉或弦、或沉、或沉弦并见,病重时见脉结代或沉伏不起。
心脏病既然其病机为阳虚水气上冲,治疗当然应予温阳利水降冲之法。
刘渡舟教授根据《伤寒论》论述,认为67条“心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧”乃水气上冲的典型症状,与“水心病”的临床表现不谋而合。
所以,选择苓桂术甘汤作为主治方剂,经过数十年的临床验证,疗效显著,充分体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和临床功底之深厚。
刘老认为:方中茯苓作用有四,一是甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆;二是养心安神;三是助肺治节之令;四是补脾厚土,为本方之主药。
桂枝作用有三,一是温复心阳;二是下气降冲;三是通阳消阴,也为本方主药。
茯苓桂枝相配,则温阳之中以制水阴,利水之中以复心阳。
正如叶天士所说“通阳不在温,而在利小便。
”白术助茯苓健脾制水,甘草助桂枝以温补心阳。
诸药相配,则温阳利水降冲而治“水心病”,疗效惊人,此为刘老独创,可谓独树一帜!治疗心脏病而用利小便的方法,是为中西医相通的理论,而时医不解,一见心脏病,就用大剂活血化瘀之方治疗,通其血脉,血管已经硬化狭窄,徒侍药石,能再通乎?温阳之法,实乃恢复心脏功能,改善临床症状,减轻病人痛苦,提高病人生命质量。
二法合用,稍兼活血之品,其临床疗效胜过单纯活血化瘀百倍。
2治疗视网膜炎视网膜炎,临床主要表现为视力下降,或者视野缺陷,眼前出现黑色物体遮盖不散,中医治疗,多从活血化瘀、滋补肝肾等方面着手,临床有一定疗效。
遇其不效者,则无应对之策。
刘老曾治本病一例,初亦以常法治疗无效,思之良久,观其人面色黧黑,舌苔水滑欲滴,脉来弦紧,方恍然大悟,此非水气上冲之病乎?用苓桂术甘汤加泽泻,30余剂而病愈。
足见刘老思路之活,辨证之精。
大家治病,常规之外,尤有奇思妙想,此常医不及之处。
3治疗慢性咽炎慢性咽炎,临床主要表现为咽中如物梗阻,吞之不下,吐之不出,亦即中医之“梅核气”也。
对于本病的治疗,中医皆以疏肝理气化痰之法,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与不效参半。
不知“水气上冲”,堵塞咽喉之通道,也能出现以上症状。
此时再用半夏厚朴汤理气化痰,焉能见效?而用苓桂术甘汤通阳利水降冲,水寒之气平复,则诸证自愈。
用苓桂术甘汤治疗本病,必须抓住“水气上冲”的典型色、舌、脉、·22·证,方能效如桴鼓。
若辨证不精,临床一见梅核气,就用本方治疗,不惟失中医辨证论治之灵魂,亦枉费刘老跳出半夏厚朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心。
4治疗美尼尔氏综合征美尼尔氏综合征,又叫内耳眩晕症,临床主要表现为头晕目眩,不能移动,动则眩晕加重,甚至呕吐痰涎清水。
中医治疗,多从眩晕辨证治疗,其临床疗效不能满意。
刘老根据“心下逆满,气上冲胸,起即头眩”的论述,认为本病主要为“水气上冲”,清阳不煦所致,尤其是“起即头眩”一证,与苓桂术甘汤证颇为相似,遂用本方治疗,通阳利水降冲,并加泽泻20g,又有《金匮要略》泽泻汤治疗痰饮眩晕之意,则效果尤著。
5苓桂类方简介刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手,只要符合“水气上冲”的病机,则不论何病,皆可使用,而以治疗“水心病”最具特色。
临证之时,根据不同表现,又有系列方羽翼之。
此将刘老临床加减变化方简介如下:苓桂三参汤:此方由苓桂术甘汤加人参、沙参、丹参组成,是刘渡舟教授临床最常用的方剂。
方用苓桂术甘汤温通心阳,利水降冲,加人参大补心气;沙参益气养阴;丹参活血养血,加强益气养阴活血之功,适用于“水心病”气虚较重者,也有养阴活血之功效。
苓桂杏甘汤:此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。
用于治疗“水心病”水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便不利,面目浮肿以及咳喘等证。
水气上冲,故去白术之壅,加杏仁宣开肺气,理水之上源。
杏仁一药,为宣肺去水之妙药。
《温病条辨》的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿,可为佐证。
苓桂茜红汤:该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成,治疗“水心病”血瘀重者,临床表现为胸部憋闷疼痛。
此方用苓桂通阳去水,用茜草、红花活血通络,水去阳通,则血脉畅通,诸证自愈。
苓桂参附汤:即苓桂术甘汤合参附汤。
此方用于治疗“水心病”而阳气虚较重者,病人畏寒汗出,肢体发凉,甚至夏季也着棉衣,心痛遇寒则发,脉微细欲绝。
以苓桂术甘去水通阳,加附子温补一身之阳,人参大补元气,药理研究,两药均有较强的强心作用。
临床病重者,必须用红参方能转危为安,病情平稳之后,可改用党参巩固疗效。
苓桂杏苡汤:由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成,治疗“水心病”兼挟湿浊之证。
临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。
用苓桂通阳利水降冲,薏苡仁祛湿降浊,则水湿同治,诸证得解。
以上诸方,在临床应用时,若病人血压较高,可加入淮牛膝引血下行,具有较好的降压作用。
以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住“水气上冲”的病机,应用本方均能取得卓效。
限于篇幅,不再列举病案,如能悟透其中医理,则能举一反三,灵活运用。
(上接第17页)据现代实验研究结果,通下法的作用机制大约可归纳为以下几个方面:恢复和促进胃肠功能能明显增加胃肠血流,改善胃肠的血运状态,且在增加血流量的同时,还能增加蠕动。
其意义在于通过改善血流可增加肠壁或腹腔脏器的血氧供应;还利于腹腔内渗出物的吸收,炎症的消散〔8〕;增加肠血流和肠蠕动还可改善炎症组织的血循环,改变肠道细菌状态,促进肠内腐败物分解排泄,预防肠源性感染,从而促进胃肠功能。
降低血管的通透性本法能够抑制多种致炎剂,如组织胺、松节油所致的毛细血管通透性亢进,并能抑制透明质酸的活性,从而降低血管的通透性,减少炎性渗出物,控制炎症扩散〔9〕。
抑杀细菌及其抗内毒素作用通下法使用的药物,如承气汤类,大多有抑制或杀灭金黄色葡萄球菌等许多细菌,并能抑制由其引起的肠脓肿、肠粘连。
这些药物还可抑制肠道常见的革兰氏阴性杆菌及其内毒素,因此具有明显的清热解毒作用〔10〕。
改善肺功能、保护肝细胞通下法不仅能改善胃肠血运状态,还能改善肺泡壁毛细血管内血运状态,升高肺泡内氧分压,减少肺体积,降低肺系数。
从而减轻肺出血、肺水肿等症状〔11〕。
还可增加肝二倍体细胞,促进肝细胞核糖核酸合成,维持肝细胞正常结构和功能。
从而延缓肝细胞衰退,起到保护肝脏的作用。
通下法的以上功效可归纳为中医学“以通为用”四个字,中医强调通腑作用,有“大便通,则一通百通”之义。
通下法不仅可以排毒,给邪以出路,还可调节机体气血、津液、阴阳。
正如古人所云:“通下法岂止夺实,更在存阴保津”。
本法与活血化瘀、软坚化痰、滋补肝肾、养阴清热等法合用其适用范围大大扩展,对现代许多疑难病症有奇效。
但本法对纯外感表证和一切虚证,如大汗淋漓亡阳者禁用,对失血过多虚脱者禁用,对年老体弱、孕妇及有出血倾向者慎用。
未来医药学,无论是中医药还是现代医药学都将信息化、数字化。
中药要实现指纹图谱,中医辩证要实现客观化、标准化,即中医学将成为信息医学、数字医学,现代医学也将朝这个方向发展。
通下法作为中医学的一个治法,当然应该建立其信息系统,将其药物配伍、适应症等实行数字化、信息化,以便准确选用。
到那时,通下法的适用范围、治疗效果,尤其是它在现代疑难病症、难治病中的应用将使人刮目相看。
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