『8分钟创伤』膝关节内侧髌旁入路的手术技巧详解，值得一读！
3种入路方法膝关节穿刺注射玻璃酸钠治疗骨性关节炎的对比观察与体会
统计学处理 ：计数资料 ， 检验 。
结 果 观察 组 与对 照组 １进行 比较 ，ｓ２＝
４９．９３８，自由度 ｄｆ＝２，Ｐ＜０．０１，差异显 著 （有 统 计 学 意 义 ）；观 察 组 与 对 照 组 ２进 行 比较 ，ｓ２：５４．２１２，自由度 ｄｆ：２，Ｐ＜ Ｏ．Ｏ１，差 异显 著（有 统计学 意义 ）；对 照组 １与 对 照组 ２进 行 比较 ，Ｘ２＝０．６４３，自 由 度 ｄｆ＝２，Ｐ：０．７２５＞０．０１，无 统 计 学 意 义 。见 表 １。
胞 碎 片 ，保 护 软 骨 的 功 能 ，从 而 可 以减 炎症反应 ；③ 对细 胞功 能有调 节作 用 ，玻 璃 酸钠 有 抑 制 关 节 腔 内血 管 形 成 ，屏 蔽 神
经细胞膜上痛觉受体 ，缓解疼痛等作用 。 膝关节腔 内注射 ＳＨ，技术要求 高 ，各
院注射方法和效果不一 ，本次通过三种不 同 穿 刺 方 式 的 对 比观 察 ，发 现 经 髌 骨 外 上 １／３人路 穿刺 无 论从 减轻 注 射 当时 患者 的痛苦 以及 １个疗程后 改善 症状等 方面 都取得 了显 著效 果。观察组 穿刺 点 的选 择 由于避开 了膝关节股神 经的肌皮 支 ，闭 孔神经前支 等 ，且 体表 标志 明显 ，一 次性 穿刺成功率 高 ，避 免 了反复 穿刺 ，故其疼 痛 反 应 与对 照 组 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 （Ｐ＜０．０１），疼痛程 度减 轻一方 面能使 患 者膝关节保持在 正确位置 ，使整个穿刺注 射药物过程顺利 ，从而有效避免 了反复穿 刺对膝关节软骨及软 组织 的损伤 ；另一方 面疼痛反应减轻 ，提高了患者满意度 和配 合治疗 的顺 应 性 ，保 障 整 个治 疗 疗 程完 成 。采 用 髌 骨 下 缘 （膝 眼 ）入路 穿 刺容 易 ，但 较易将药 物注 射至交 叉 韧带 、半 月 板下方或滑膜丰 富区域 ，影响药物作用效 果 。 同 时 因穿 刺 时取 坐位 ，患 者 直 视 穿 刺 操 作 ，容 易 出 现 晕 针 、虚 脱 或 反 应 性 低 血 压 ，本 组中 ｌＯ例 患者 出现 不 同程 度晕针 反应 ，经休息后好转 。选择髌骨 内侧入 路 进针标 志不 明显 ，同时操作 者 双臂 悬空 ， 隔腿穿刺 ，技术要求有一定难度 。
股内侧肌下与内侧髌旁入路对患者膝关节功能恢复的影响对比
股内侧肌下与内侧髌旁入路对患者膝关节功能恢复的影响对比目的：研究对比股内侧肌下入路与内侧髌旁入路对膝关节置换术后患者患肢早期功能恢复的影响。
方法：自2013年04月至2014年04月期间，选择我院需行全膝关节置换术患者共60例，平均分为两组，并分别采用股内侧肌下入路和内侧髌旁入路进行全膝關节置换，对两组患者的术后功能恢复进行量化比较，分别统计两组患者术后直腿抬高时间及术后3天、术后1周、术后1月的行走距离、患肢膝关节HSS评分，进行系统性统计、对比及分析。
结果：微创组和传统组患者直腿抬高时间及术后3天、术后1周、术后1月的行走距离及患肢膝关节HSS评分对比有显著差异（P＜0.05），微创组的上述数据要明显优于传统组。
结论：目前研究所获得的证据表明，在术后短期内（1个月内），与内侧髌旁入路相比，经股内侧肌下入路行全膝关节置换术的患者有更好的患肢功能恢复效果。
标签：全膝关节置换术股内侧肌下入路术后功能恢复背景：随着人口老龄化在中国的不断发展，越来越多的中老年人遭受到膝关节疾患的困扰，膝关节的长期疼痛、畸形和功能障碍严重影响着他们的生活质量。
因此，作为一种能够根治膝关节疾患的手术方案，全膝关节置换术成为越来越多患者的最终选择，而术后患肢膝关节功能恢复是他们必然要面对的一个问题。
传统的全膝置换术采用内侧髌旁入路，切口长，创伤大，患者术后疼痛明显，早期功能恢复锻炼艰难，因此，如何改进手术方案，减少手术创伤成为手术者亟需解决的问题。
当此之时，股内侧肌下入路，因其能完整保留伸膝装置，以及可以接受的手术难度，得到了越来越多的关注。
自2013年04月至2014年04月，笔者所在诊疗小组对60例患者分别采用两种手术入路进行全膝关节置换术，并进行了系统的分析研究。
1. 资料与方法：1.1 一般资料：1.1.1 研究对象：共纳入患者60人，年龄在41岁～67岁，男18例，女42例；其中骨性关节炎47例，创伤性关节炎6例，类风湿性关节炎7例。
股内侧肌下入路与髌旁内侧入路行TKA治疗膝关节骨性关节炎对比观察
股内侧肌下入路与髌旁内侧入路行TKA治疗膝关节骨性关节炎对比观察李先莹1，丁涛2，郎旭剑2，吴明禹1，韩桂全21 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊261042；2 潍坊医学院附属医院关节外二科摘要：目的 比较股内侧肌下入路（SVA）与髌旁内侧入路（MPA）行全膝关节置换术（TKA）治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的临床效果。
方法 选择KOA患者89例，其中经SVA行TKA 46例（SVA组）、经MPA行TKA 43例（MPA组）。
比较两组术前及术后1、3、6个月视觉模拟评分（VAS）、膝关节活动度（ROM）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分及Berg平衡量表（BBS）评分，手术前后股骨与胫骨机械轴夹角（mFTA），术前及术后6个月起立-行走计时（TUG）测试、被动活动察觉阈值（TDPM）以及患膝术后初次主动直腿抬高（SLR）时间。
结果 术后1、3、6个月，两组VAS、ROM、WOMAC评分和BBS评分（除MPA组术后1个月BBS评分外）均较术前显著改善（P均<0.05）；除术后6个月BBS评分外，SVA组术后各时间VAS、ROM、WOMAC评分和BBS评分均优于MPA 组同期（P均<0.05）。
两组术后6个月mFTA、TUG测试、TDPM均显著低于术前（P均<0.05），且SVA组术后6个月TUG测试、TDPM优于MPA组（P均<0.05），而两组术后6个月mFTA比较差异无统计学意义（P>0.05）。
SVA组初次主动SLR时间显著低于MPA组（P<0.05）。
除SVA组术后出现切口脂肪液化1例外，两组术后均未出现下肢深静脉血栓、切口感染、假体松动或移位等并发症，两组术后并发症的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论 与经MPA相比，经SVA行TKA治疗KOA疼痛程度减轻，患膝关节功能和本体感觉功能恢复较好、术后初次主动SLR 时间降低，并且不会增加并发症发生。
各个关节穿刺技巧
各个关节穿刺技巧一、肩关节穿刺：1、前侧入路：是肩关节最简单，常用的穿刺途径。
触知锁骨与其下方的喙突尖端的下方肱头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。
2、后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具人性化。
患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。
针从肩峰后外侧角的消防(1-2cm)向喙突顶端方向刺入，进针2-3cm即进入关节腔。
3.肩峰下滑囊入路:肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮主腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。
触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板直接的空隙，穿刺针以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2-3cm即进入肩峰下滑囊。
肩关节积液波动在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动明显处刺入。
二、肘关节穿刺(1)、后侧入路：当屈肘90°时，自尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。
(2)、外侧入路：前臂被动旋转，触带桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。
(3)、鹰嘴上入路：屈肘45°，穿刺针自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。
三、膝关节穿刺：(1)、髌上入路：仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此两点各种方向均可刺入关节腔，以向下及向中心45°线为最佳。
(2)、髌旁入路:屈膝90°悬小腿位，经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方向后进针。
四、腕关节穿刺：(1)、桡背侧入路：哇关节稍微掌屈并尺倾，自拇長肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处垂直刺入。
内桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处穿刺，以免损伤血管。
(2)、尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间垂直刺入。
五、髋关节穿刺：(1)、前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3cm处，约在大转子的上缘水平，向后内测倾斜60°进针，当有明显突破感时即进入关节腔。
膝关节镜手术手术步骤
膝关节镜手术手术步骤1.扩张膝关节囊伸直膝关节，将髌骨推向外侧，在髌骨外上方与股骨外髁交界的间隙处做一小切口。
用灌注吸引针行膝关节穿刺，针头进入到髌骨下面，如果针可向左右侧自由摆动，则可确定针已进入关节腔内，向膝关节内注入等渗盐水使膝关节髌上囊膨起。
膝关节腔正常容积为60～100ml。
将针头与悬吊的等渗盐水瓶的皮管相连，使膝关节囊内充满等渗盐水。
另一种方法是屈膝45°，触及髌韧带旁的关节间隙，即“象眼”，在此位置用针头刺向股骨髁间凹的方向，逐步将膝关节伸直，针头穿透脂肪垫、关节囊及滑膜，进到髌骨下方，向两侧摇摆针头，确定针头在关节腔内，然后向关节腔内注入等渗盐水60～100ml，使关节囊膨胀后，即将针拔出，不连接入水管，因关节镜也将由此位置进入关节腔。
关节镜进入关节腔后，入水管连接于关节镜的入水管接头上。
2.关节腔入路诊断性膝关节镜检查常采用以下入路（1）前外侧入路：为常用的入路。
入路位置在外侧胫骨平台上方1cm，髌韧带外侧缘向外1cm处。
除后“十”字韧带、外侧半月板前角、内侧半月板后角及后关节囊的观察有困难外，几乎膝关节其他结构均可看到。
由于入路很靠近外侧半月板的前角，若切口位置过低，可能会损伤半月板前角。
切口位置过高，则由于股骨髁的阻挡，关节镜不能伸入到股骨髁与胫骨平台之间隙内，而不能观察到膝关节后侧的组织。
（2）前内侧入路：入路位置位于内侧胫骨平台上方1cm、髌韧带内缘内侧1cm处。
关节镜的观察范围与前外侧入路相似，但此入路便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板的前角。
（3）后内侧入路：入路位于股骨内髁后缘与胫骨平台后内缘，半膜半腱肌前方三角区内。
屈膝90°，即可明显触及股、胫骨后内侧缘形成的三角区。
在关节囊未膨起前应在胫骨平台上1cm，相当于股骨髁后缘处皮肤上做一标记。
当关节囊充分膨胀，屈膝90°时，则关节囊后内侧间隙局部隆起，用套管针在股骨髁后缘稍前下方平行股骨髁关节面穿透关节囊，拔除针芯后有液体从套管内流出，即表明套管位于关节腔内。
骨科基础丨髌骨骨折入路+显露+手术技巧，必须收藏！
骨科基础丨髌骨骨折入路+显露+手术技巧，必须收藏！由于与非手术治疗和膝关节固定时间延长相关的骨不连发生率增加及伸膝装置肌力丧失，手术治疗移位的髌骨骨折成为标准的治疗方式。
现有的手术方式包括切开复位后螺丝钉内固定或者各种张力带固定术及部分或者全部髌骨切除术。
适应证•髌骨的开放骨折•骨折移位大于3mm•关节面台阶大于2mm•伸膝装置的破坏查体/影像1. 体格检查1.膝部的开放伤需全面检查以确定是否伴有骨折或与伤口膝关节腔相通。
2.主动伸膝检查能帮助决定进一步外科处理。
3.由于有进一步损伤髌骨支持带或增大骨折移位的可能性，在影像学检査之前应避免对伤膝行主动或被动全活动范围的检查。
4.为除外并发损伤，首先要检查韧带。
5.临近的关节(髋关节和踝关节)也应彻底检查。
2. 影像学检查1.应拍摄伤侧髌骨的正位、侧位及髌骨轴位片。
①侧位Ⅹ线平片有助于测量骨折的移位和关节面的平整性。
②高位髌骨可提示髌韧带断裂，而低位髌骨则表示股四头肌腱损伤。
2.MRI检查可鉴别髌骨边缘骨折和游离的骨软骨损伤，亦可判断是否并发有韧带损伤。
3.CT可用来评估相关的股骨远端和胫骨近端骨折。
4.骨扫描可帮助鉴别髌骨的应力性骨折。
A：伤侧髌骨的正位片；B：伤侧髌骨的侧位片；C：髌骨轴位片外科解剖•髌骨是由少量软组织覆盖的皮下骨，它是人体最大的籽骨，位于阔筋膜和四头肌腱纤维内。
•髌骨的后面上3/4由关节软骨覆盖，分为较大的内侧面和小的外侧面。
•髌骨的血液运输有骨外和骨内两套血管系统。
o髌骨的主要血供来自膝关节周围膝吻合的分支：血管环的上半部经前面进入四头肌腱，而下半部从后面穿过脂肪垫进入髌韧带。
▲ 示意图o髌骨的主要骨内血供穿过髌骨下极经髌骨体前面中部进入骨内：这种相互关系对理解髌骨骨折后继发骨坏死及相关性很重要。
▲ 示意图•髌骨由强壮的支持带环绕和固定，该支持带来自于阔筋膜张肌的深部纤维结合股内侧肌、股外侧肌、髂胫束和髌股韧带纤维共同组成。
膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖概要
膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖虽然膝关节镜手术技术目前已经成为骨科的基本技术之一，但是它的发展历史仅仅只有40 余年。
1969 年，关节镜的先驱日本学者Wantanabe 及其同事首次介绍了膝关节镜手术技术。
从此之后，多位学者对关节镜的成像系统、光导系统、动力系统和镜下操作器械进行改进，使之从早期的基本的诊断技术逐渐发展为集诊断和多项精细治疗技术于一身的骨科基本手术技术。
与传统开放手术不同，膝关节镜手术经过数个直达关节腔的小创口进行，我们称之为“通道(portals)”。
为了避免损伤重要组织结构，通道的建立也要符合膝关节局部解剖的要求并有其相关的手术技巧，本文着重介绍膝关节镜手术入路解剖及相关临床内容。
1 膝关节镜手术的应用解剖膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节，与膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3 个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posteriorcruciate ligament，PCL)、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。
膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。
在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。
膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。
手术前描记这些体表标志(图1)，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。
图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路2 膝关节镜手术入路的建立2. 1前外侧通道(anterolateralportal)前外侧通道是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1 个通道通常由前外侧通道开始。
膝关节置换常用手术入路-张健
必要时
必要时
包含了所有畸形可能发生 的问题 彻底去除瘢痕组织
股四头肌内侧 入路
髌旁外侧入路
仅外侧单髁置换、 少部分习惯外侧 切口者
由于股四头肌 肥大，关节显 露差 髌骨需内翻， 关节显露差
特殊畸形的入路和显露技巧
入路 优点 小切口（MIS） 不损伤伸膝装置 肥胖及纤维强直 •直接进入病变部位，外 侧暴露与松解同步进行， 避免皮肤过度剥离； •髂胫束、外侧支持带松 解，关节后外侧角（矫 正胫骨外旋畸形）、外 侧结构针对性松解 松解和显露
股四头肌翻转 入路 胫骨结节接骨 Wandering Resident’s Approach
适用
髌骨外侧脱位、 完全脱位、肌 腱移位
膝关节强直、 翻修
优点
缺点
伸膝装置损伤 较大
保护四头肌 同snip； 对伸膝装置损 伤较snip小 皮肤切口小、 不损伤伸膝装 置
可能出现骨折 不愈合
同骨直肌横切 入路
缺点
骨直肌横切 入路
对四头肌侵入 性大，对伸膝 装置损伤较大， 术后伸展肌力 恢复较慢 可能出现伸不 直（四头肌无 效做功，康复 后期四头肌伸 展迟滞、伸膝 无力（加强四 头肌锻炼）
不能屈膝、髁 上骨折或其他 外伤致四头肌 股四头肌V-Y 粘连挛缩导致 成形术 屈膝困难，翻 修关节
手术入路
入路名称
松解和显露
•内外侧副韧带结构同时松解 •后关节囊松解及骨赘去除 •渐进性显露 •骨质疏松防骨折及韧带撕脱 •渐进松解、截骨、显露 •股骨干四头肌粘连松解 •二次截骨
内侧髌旁入路ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内侧髌旁入路 强直 翻修 及有 前次 手术 史
胫骨结节截骨 四头肌V-Y入路 内侧髌旁入路 Snip 股四头肌V-Y成形 术 股四头肌翻转入路 胫骨结节接骨
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『8分钟创伤』膝关节内侧髌旁入路的手术技巧详解，值得一
读！
膝关节髌旁内侧入路切口
内侧髌旁入路是膝关节手术广为使用的入路。
延伸至其全长，可很好地显露该处大多数结构。
切口的一部分可以用来显露髌上囊、髌骨和关节的内侧。
如果采用中线纵行直的皮肤切口，联合关节囊内侧髌旁入路，该切口的显露足以行全膝关节置换术。
内侧髌旁入路的应用包括如下：
•滑膜切除术；
•内侧半月板切除术；
•游离体摘除术；
•韧带重建术；
•髌骨切除术；
•化脓性膝关节炎切开引流术；
•全膝关节置换术；
•前交叉韧带修复术；
•股骨远端骨折切开复位和内侧钢板内固定术。
患者体位：
1. 将患者仰卧置于手术台上，该入路用或不用止血带皆可；
2. 手术时不用止血带会耗时，但很容易识别手术切开浅表的出血点；
3. 如果用止血带，关闭切口前，应去除止血带以便行切口止血；
4. 如果使用止血带，则用橡皮带或抬高肢体5min来驱血；然后向止血带充气；
▲ 内侧髌旁入路的患者体位
5. 开始时直腿位置，然后屈曲膝关节行深层切开；
6. 将一沙袋置于手术台上，使其在屈曲膝关节90°时能支撑足跟；
7. 这个沙袋在关节置换手术时可帮助维持膝关节于屈曲位；
8. 将一手术台固定物置于大腿上部的外侧以防止膝屈曲时下肢下垂为外展位。
体表标志：
触摸髌骨；沿髌韧带下移手指、该韧带起于髌骨的下边，可触及其止于胫骨结节。
切口：
作一纵行直的中线切口，由髌骨上极上5cm开始，延伸至胫骨结节以下水平。
▲作一直的纵行中线切口
神经间平面：
该入路中没有神经间平面，即使切口向上延伸入股内侧肌和股直肌间的肌间平面，也没有神经间平面。
这些肌肉都由切口近端高位的股神经支配，对于膝关节手术来说，该平面安全。
浅层显露：
1. 沿皮肤切口线分开皮下组织，彻底止血；
2. 做一内侧皮瓣来显露股四头肌腱、髌骨内侧缘和髌腱内侧缘；
3. 切开关节囊，进入关节腔。
由髌骨内侧开始，注意髌骨内侧和股四头肌外侧各保留一小条关节囊组织，以利于缝合；
4. 在中线切开股四头肌腱，进入髌上囊；
5. 最后，切开髌腱内侧的纤维组织结束关节囊切口；
6. 关节囊和滑膜密切相关，切开关节囊时肯定会切开滑膜；
7. 根据手术显露需要牵开脂肪垫，或切除脂肪垫；
8. 除非是关节置换的手术切口，不然接近关节线时应小心，不要
损伤内侧半月板前角的附着点。
A：沿髌韧带和股四头肌腱切开关节囊延续切口，进入关节囊B：切开内侧髌旁关节囊
深层显露：
使髌骨向外侧脱位，并旋转180°，然后屈膝至90°。
▲髌骨向外侧脱位,屈膝至90°
髌骨脱位时，尽量避免将髌韧带从胫骨止点上撕脱下来，因为将撕脱的髌韧带重新固定于胫骨的止点上十分困难；如果髌骨脱位困难，可通过股直肌和股内侧肌间隙向上延长皮肤切口，增加活动度；继续向深部切开，紧靠股四头肌腱内侧边的外侧进一步劈开股四头肌腱。
▲髌骨向外侧脱位,屈膝至90°
对于罕见的髌骨仍不能脱位者，可小心将髌韧带连同其下方的骨一起移开。
骨块有助于重新固定注意很多膝关节置换的胫骨假体合并有中央栓，不能用螺钉来重新固定骨块。
这种情况下，可采用“U”形钉来固定。
▲ 将髌韧带止点连同下方的骨块一起移开
髌骨脱位后，膝关节完全屈曲，该切口提供了对整个膝关节最大程度的显露。
危险：
神经：该入路常会切断隐神经的髌下支；切断该神经最大的危险是术后形成神经瘤。
但因为一般感觉缺失不会困扰患者，如果切断了，可不必修补。
相反，可以进一步切除它，将断端埋入脂肪中。
这样可减少疼痛性神经瘤的形成。
肌肉和韧带：如果髌韧带从其胫骨的止点上撕下来，很难再重新固定回去。
如何扩大切口：
局部措施---
•向上延长：在股直肌和股内侧肌之间延长切口，然后，劈开下面的股中间肌来显露股骨远端2/3，止于大腿远端1/3；再向近端延长会
累及股神经的分支，导致部分失神经支配。
•向下延长：游离髌韧带胫骨附着处的上部，或连同下方的骨块一起，将髌韧带去除，这种延长在处理膝关节内复杂的骨折时可能有用。