老年谵妄的基础与临床研究
老年肿瘤患者术后谵妄的危险因素及护理对策研究现状
World Journal of Cancer Research 世界肿瘤研究, 2023, 13(4), 164-169Published Online October 2023 in Hans. https:///journal/wjcrhttps:///10.12677/wjcr.2023.134023老年肿瘤患者术后谵妄的危险因素及护理对策研究现状张蕾，汤小华*国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院深圳医院，广东深圳收稿日期：2023年9月11日；录用日期：2023年10月2日；发布日期：2023年10月12日摘要术后谵妄(Postoperative Delirium, POD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，65岁以上的老年患者谵妄的发生率显著，表现为急性意识水平下降，注意力、认知和知觉障碍，其病程呈波动性，多见于术后1~3天。
POD不仅可导致老年患者康复延迟、延长患者术后住院天数、增加医疗费用，还与术后病死率升高密切相关。
因此，了解谵妄的临床表现和危险因素，有助于正确认识谵妄的病因、发病机制及预测不良结局，进而影响治疗决策及护理管理。
本文就老年肿瘤患者术后谵妄的危险因素、预后及护理对策等方面进行综述，为临床护理人员开展谵妄的研究和护理实践提供参考。
关键词老年肿瘤患者，术后谵妄，危险因素，护理对策Current Status of Risk Factors and NursingStrategies for PostoperativeDelirium in ElderlyTumor PatientsLei Zhang, Xiaohua Tang*National Cancer Center, National Clinical Research Center for Cancer, Cancer Hospital & Shenzhen Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Shenzhen GuangdongReceived: Sep. 11th, 2023; accepted: Oct. 2nd, 2023; published: Oct. 12th, 2023*通讯作者。
老年患者发生术后谵妄的临床研究
克、 发热 或低 体 温 、 水及 电解 质 、 、 碱代 谢 紊乱 等疾 病 脱 糖 酸
加 。此 外 ， 应激 时人 血 中肾上腺 素 、 甲肾上腺 素水 平增 高 ， 去
持 续 时间延 长 ， 这些 物质导 致脑 血 流加速 ， 氧耗增 加 ， 可能 也
导致 谵 妄发 生。
３预 防
［ 标识 码】Ａ 文献
［ 文章编 号】１ ７ — ２ ０ ２ １ ）４ ａ 一 １ － ２ ６ ３ ７ １ （０ ００ （ ）０ ２ ０
素 。对 于应激 情况 下维 持机 体 内环境 的稳 定具 有重 要作 用 ， 但 过高 浓度 的糖 皮质激 素也 会对情 绪 、 记忆 产生 有害作 用 。
・
综 述 ・
２０ ４ 第 卷 １ ０ 年 月 ７ 第Ｏ １ 期
老年患者发生术后谵 妄的临床研究
姜 昕 ， 艳 春 ， 香 淑 张 韩
（ 北华 大 学第二 附属 医 院麻 醉科 ， 吉林 吉林
１２２ ） ３ ０ １
【 要】 摘 本文 旨在 研究 老 年患 者发 生术后 谵 妄 的原 因及处 理 ， 患者 谵 妄的 发生 因素 ， 高龄 、 对 如 药物 、 氧 、 血等 进 低 缺
赖——功能状态 ； ④视力及听力受损——感觉损害； ⑤脱水 、
谵妄的病因与临床表现
北京大学北京回龙观医院 李娟一、范进中举的故事想必大家对范进中举的故事都不会陌生，这是《儒林外史》中最被人们熟知的一段。
大致的内容是在明朝盛行着“十年寒窗无人问，一举成名天下知”的社会风气。
穷书生范进为求功名，一生当中致力于科考，他从年轻的时候开始考秀才，一直考到了满头白发，直到54岁时才中了秀才。
虽然屡战屡败，但是他依然对考试的成功寄予了厚望。
尽管他非常的穷困潦倒，全家人也都在忍饥挨饿，同时他又受到了他的老丈人胡屠夫的任意辱骂，但范进还是去参加了乡试。
功夫不负有心人，终于有一天他中了举人，可就在得知中了举人的一霎那，他竟然高兴得疯了。
今天我们不去讨论封建的科举制度对人性的摧残，我们只是从精神科的角度来分析一下其中的相关细节。
范进当时的癫狂状态，实际上就是老年精神科中常见的一种精神障碍，也称谵妄。
当范进看到这一榜以后，笑了一声说道“噫！好了！我中了！”接着，他往后一跌倒，牙关紧闭，不省人事。
经过周围人的捏呀、掐呀，又是灌水，他爬了起来，拍着手，大笑道“噫！好！我中了”。
他笑着，不由分说，就往门外飞跑，把报信的人和邻居都吓了一大跳。
走出大门不多远，结果他一脚趟在了水塘里，摔一跟头，他又挣扎着起来，这时候头发都跌散了，两只手都是泥，哩哩啦啦的一身水，一只鞋还跑掉了。
但是他依旧不停的边笑边跑边拍手，一直来到了集上。
所有的这些众人都看在眼里，大家都在很疑惑的时候，大眼瞪着小眼，终于意识到原来新贵人欢喜疯了。
来到了集上，只见范进在一个庙门前站着，披散着头发，满脸都是污泥，有一只鞋也跑掉了，还不停的鼓着掌，口中叫道：“中了！中了！”所有的人都不知道该怎么处理，结果终于有一个人出了一个主意，问：“平常的时候最怕谁呀？”结果范进的老妈妈说：“他最怕他的老丈人胡屠户。
”有人就说：“如果要让老丈人去打他一下，吼他一下，兴许他就会清醒。
”在实在没有办法的情况下，胡屠户也就是范进的老丈人，憋足了勇气，凶神恶煞的走到了范进的跟前，说道：“该死的畜生，你中了什么？”结果一个巴掌打下去。
老年患者胃肠道术后谵妄发病率调查与分析要点
Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｅｌｉｒｉｕｍ ｉｓ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ａｓ ｓｕｒｇｅｒｙ ｌｅａｄｉｎｇ
ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｔｈｅｒ
ｉｎ
ｔｏ
ｍａｊｏｒ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ
ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．
Ｓｏｅ，２０１０，５８（４）：６４３－６４９． ＥＲ，Ｑｕａｃｈ
Ｌ，ｅｔ Ｅｎｇｌ ａ１．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ
从本组研究可以看出，术后谵妄可以显著增加 住院时间。并与其他胃肠道术后并发症增加有关，这
也间接导致了术后谵妄的患者转入ＩＣＵ及出院后
［２］Ｓａｃｚｙｎｓｋｉ ｊｓ，Ｍａｒｃａｎｔｏｎｉｏ
Ｌｉｎ，№昭Ｃｈｅｎｇｇａｎｇ，
Ｌｉｕ艇ｎ，Ｓｈａｏ Ｆｅｎｇ，Ｄｏｎｇ Ｙｅ，Ｆａｎ Ｆｅｎｇｚｈｉ，Ｙａｎｇ Ｄａｏｇｕｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｃｉｔｙ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＬｉａｏｃｈｅｎｇ，Ｔａ诂ｈａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｌｉａｏｃｈｅｎｇ ２５２０００，Ｃｈｉｎａ
０．２ｌ ２。Ｐ＝０．９７６）。
两组住院时间和并发症情况比较（ｘ±ｓ）
注：“为并发症构成比统计情况
万方数据
在３６例谵妄患者中，１９例（５２．８％）在３ ｄ内恢 复，１０例（２７．８％）在４～７ ｄ内恢复，４例（１１．１％） 谵妄持续时间＞７ ｄ，３例因经济原因自动出院，出院 时仍处于谵妄状态。
讨 论
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄｅｌｉｒｉｕｍ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ；
老年谵妄的基础与临床研究
老年性谵妄的易感因素
1. 血管损伤(<20/70) 2. 严重疾病(APACHE>16) 3. 认知损害(MMSE>24) 4. 日光(SUN)/铬(Cr)>18
低危 ：0因素 中危 ：1-2个因素 高危 ：3-4个因素
Inouye SK,etal JAMA 1996
ˇ
一）认知功能障碍（思维障碍）
思维结构解体、言语支离破碎，常见有：
①梦样意象体验； ②思维贫乏与不连贯； ③推理能力、抽象概括能力、判断及处理问题 的能力，有计划的活动能力均困难或完全不能； ④常见有明显类偏执症状，40--50%的老年谵 妄患者有不易查出、短暂、易变、与外界刺
激相关联的被害妄想。ˇ
诊断
1、谵妄状态 2、锥体外系反应 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、骶尾部压疮
治疗经过
患者每日仍间断谵妄，尤以夜间为重，偶诉“自己是 皇上，要见爱妃”，患者烦躁时，间断给予咪达唑仑 、氟哌啶醇对症治疗，但患者每次用药后均有锥体外 系反应如不语、不能进食、四肢僵硬，间断给予异丙 嗪针、氢溴酸东莨菪碱针对抗锥体外系反应。入院第 10天，停奥氮平，换为喹硫平100mg 1/晚控制精神症 状，患者发作性谵妄次数及每次持续时间明显减少， 未再出现椎体外系反应，加量喹硫平片至200mg 1/晚 ，数天后，患者精神症状完全消失，可下地行走，复 查脑电图正常，简易智能量表26分，无痴呆表现。遂 出院。
特点：知觉的鉴别力和整合力均降低，不能清楚区别知觉和 意象、梦与幻觉；
常见症状：视物显大、显小症，变形症；各种形式的错觉和 幻觉，幻觉常以视、听幻觉混合存在；老年谵妄只有40%的患者出 现幻觉，且一半在夜间出现；可体验到立体的、运动的、鲜明逼 真的、自然大小的人或物体的意象；多数患者对幻觉有恐惧、愤 怒的表情，并企图或作出逃避行为反应。
老年谵妄00
原则上尽量不用药物治疗，如谵妄症状威胁到患者 自身或他人的安全，或导致必要的治疗如机械通气、 中央静脉置管中断时应考虑药物治疗。 首选：氟哌啶醇，0.5～1.0 mg口服，每日2次，4～6 h达到高峰，需要时每隔四小时增加剂量，也可 0.5～1.0 mg肌注，20～40 min达高峰，30～60 min 后观察，需要时重复给药。常见的副作用包括锥体 外系症状，尤其在日剂量超过3 mg时，还可见QT间 期延长。在患者有戒断症状、肝功不良、恶性神经 功能抑制症状时应避免应用。该药因作用时间短不 能静脉应用。
谵妄是不良预后的强危险因素，可以使患者的 住院病死率增加10倍，院内感染发生率增加3— 5倍，住院时间延长20%，急性期后入住护理 院的风险增加2倍，医疗花费增加1倍。 尽管谵妄被认为是一种急性和暂时性的脑功能 异常，但越来越多的数据显示有相当多的患者 其谵妄症状可持续数周或数月，尤其在高龄老 年患者。 近年来也有证据提示谵妄可能是将来发生痴呆 的危险因素之一。
另外，长时间睡眠剥夺、情感应激、制动 或物理性束缚、留置导尿管等均可促发谵 妄发生，要逐一排除。
谵妄的临床表现轻重不一，主要症状为意识障 碍、注意力障碍、认知功能障碍、知觉障碍 （幻觉、妄想、恐惧、悲伤等）以及睡眠觉醒 周期改变； 急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征 之一； 根据谵妄精神运动症状的不同，临床谵妄可分 为兴奋型（hyperactive）、抑制型（hpoactive）、 混合型（mixed），其中抑制型谵妄在临床上 常常易被漏诊，要予以关注。
老年患者谵妄的发生率高，约20%的老年住 院患者和约1/3的老年急诊患者会发生谵妄。 谵妄的发生还与疾病类型和病情相关，重 症监护病房的老年患者谵妄发生率达到 30%～80%，痴呆或轻度认知功能障碍的谵 妄发生率为33%-86%。在临终患者中高达 83%。由于对谵妄的认识不足，诊断率很低， 漏诊率高达70%。
老年患者术后谵妄
老年患者术后谵妄随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。
虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。
这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。
据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17% ；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。
一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。
这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。
外科临床医师对此要引起高度的重视。
本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。
1．定义谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。
谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。
2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。
3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。
其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。
谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。
活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。
活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。
有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。
活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。
老年期谵妄,老年期谵妄的症状,老年期谵妄治疗【专业知识】
老年期谵妄,老年期谵妄的症状,老年期谵妄治疗【专业知识】疾病简介老年人在心理病理学中常见的认知障碍是谵妄(senile delirium)，又称急性意识模糊状态。
表现为注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征。
常伴发于躯体疾病、严重的传染病、中毒性疾病、大脑的器质性病变、手术时或手术后。
老年人患急性疾病时，常常以意识模糊而取代发热和疼痛等成为主要的症状，它不仅是全身和脑部器质性病变的表现，同时还会给患者加重病情，给家属带来负担，给医务人员带来治疗和护理上的复杂性。
老年期谵妄在判断大脑功能紊乱和原发病的严重程度中起重要作用。
疾病病因一、发病原因老年期谵妄的病因很多，如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物的中毒和不良反应引起。
这些原因可以是单一的，如躯体疾病，也可以是几个原因综合在一起产生的。
分述如下：1.躯体性因素(1)生理功能减退：随着年龄的增长，机体的细胞和细胞间质逐渐衰老，人体组织的形态和各系统器官的生理功能也逐渐老化，使各内脏系统的功能受影响，适应能力降低，抵抗力降低，以及机体稳定性差等，这些都是造成意识障碍，特别是老年期谵妄的发生率明显高于青年人的原因。
如骨折手术后的并发症，疼痛及药物的使用而诱发谵妄。
除上述原因之外，Williams-Russo等发现，对60例老年人行双侧膝关节置换术，有41%出现谵妄。
由于老年人不仅生理功能减退，而且往往还有躯体性或心理因素的叠加作用，因此更容易出现谵妄等意识障碍。
(2)躯体的疾病：任何影响脑血流或脑供氧的疾病，和能引起体内代谢紊乱的疾病都可能导致谵妄状态的出现。
如心血管系统的疾病影响了脑部的血液供应，呼吸道的疾病造成的脑供氧不足，以及器官缺氧造成的某些代谢产物对大脑的作用，肝脏疾病造成的氨代谢障碍，肾脏疾病造成的氮质血症，内分泌疾病导致的糖代谢紊乱等等，又如，高血压脑病、严重贫血、水电解质紊乱及B族维生素缺乏等，甚至流感等传染病也可造成大脑功能紊乱，谵妄的发生常取决于躯体疾病的严重程度和脑对躯体疾病侵袭的耐受程度。
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既往史
“高血压”10年，“2型糖尿病”7年，“ 脑梗死”1年，未遗留后遗症。
体格检查
T36.4℃，P98次/分，R20次/分， BP160/120mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿 性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，骶尾部可见6×6cmII度压疮 。谵妄，回答问题不切题，喃喃自语，类似念 佛经，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，对光反 射灵敏，鼻唇沟等深，伸舌居中，颈稍抵抗。 右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，双下肢肌力 检查不合作，四肢肌张力齿轮样高，可见双手 轻微震颤，四肢腱反射减弱，双侧Babinski征 阴性。
二）注意和觉醒障碍（觉醒与睡眠-觉醒周期障碍）
觉醒周期障碍是谵妄的主要特征，表现为：
引发老年谵妄的素质因素
2 ）衰老，特别是脑变性疾病使中枢乙酰 胆碱的合成减少，使正常记忆、学习、注意、 警觉状态和睡眠--觉醒周期受影响，致使谵妄 发生。
ˇ
引发老年谵妄的素质因素
3 ）老年人、特别是老年痴呆患者， 脑血流量和葡萄糖代谢均降低。
引发老年谵妄的素质因素
4 ）老年人衰老的脑组织对任何原因的低 氧血症都有高度易损性，导致谵妄发生。 北京安定医院任艳萍报导，老年谵妄患者 的血氧饱和度及氧分压明显低于正常，认为血 氧饱和度可作为老年谵妄患者的诊断及评估指 标。
特点：知觉的鉴别力和整合力均降低，不能清楚区别知觉和 意象、梦与幻觉； 常见症状：视物显大、显小症，变形症；各种形式的错觉和 幻觉，幻觉常以视、听幻觉混合存在；老年谵妄只有40%的患者出 现幻觉，且一半在夜间出现；可体验到立体的、运动的、鲜明逼 真的、自然大小的人或物体的意象；多数患者对幻觉有恐惧、愤 怒的表情，并企图或作出逃避行为反应。
老年性谵妄的促发因素
1. 2. 3.
躯体约束
ˇ
营养不良（体重下降>5公斤） 医疗急救3次以上
4.
5.
膀胱导管使用
ˇ
任何医源性事件
低危：0因素 中危：1－2个因素 高危：3－4个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996
老年谵妄的促发类型
低风险类型： 所有促发因素危险组的发生率为0％者 中度风险类型： 1、低促发因素组的发生率为0％者 2、中等促发因素的发生率为3.2％者 3、高等促发因素的发生率为13.6％者 高风险类型： 1、低促发因素的发生率为1.4％者 2、中等促发因素的发生率为4.9％者 3、高等促发因素的发生率为26.3％者
ˇ
三、病因学
确切病因不明，但与下列因素密切相关 一）素质因素 二）躯体因素 三）心理因素 四）其他；药物因素、睡眠剥夺、感觉剥 夺等
ˇ
一）素质因素
老年人脑及特殊感觉器官衰老，面对躯体 、心理、社会紧张性应激容易出现认知功能解 体，若加上脑器质性损害则更易发生谵妄。
引发老年谵妄的素质因素
1 ）丘脑下部神经核的衰老（如大脑皮 质细胞损害、树突减少、前脑皮质、海马和兰 斑损害等）使老年人内环境保持稳定性的调节 能力降低并发生生理节律性改变。
ˇ
一）认知功能障碍（思维障碍）
思维结构解体、言语支离破碎，常见有：
①梦样意象体验；
②思维贫乏与不连贯；
③推理能力、抽象概括能力、判断及处理问题 的能力，有计划的活动能力均困难或完全不能；
④常见有明显类偏执症状，40--50%的老年谵
妄患者有不易查出、短暂、易变、与外界刺 激相关联的被害妄想。ˇ
一）认知功能障碍（记忆障碍）
四 、发病机理
四种假说
1. 2. 3.
神经生化假说 应激假说 信息输入障碍假说
4.
睡眠--觉醒周期障碍假说
一）神经生化假说
1 ）谵妄发生的基础是脑代谢的普遍降低（认知 功能广泛损害，EEG弥漫性慢波活动） 2 ）凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少 的各种因素均可引起谵妄。（Blass认为脑氧化代谢的 损害引起神经递质，特别是乙酰胆碱的合成减少，致 使脑内相对缺乏是谵妄发生的主要机制） 3 ）震颤性谵妄患者的中枢性 NE 能活动增加，使 患者脑内神经递质乙酰胆碱和 NE 的平衡失调导致谵妄 。
Andrew F. Angelino
老年性谵妄的易感因素
1. 2. 3.
4.
血管损伤(<20/70) 严重疾病(APACHE>16) 认知损害(MMSE>24) 日光(SUN)/铬(Cr)>18 低危 ：0因素 中危 ：1-2个因素 高危 ：3-4个因素
Inouye SK,etal JAMA 1996
老年性谵妄的基础与临床
解冰川
典型病历：现病史
患者为82岁男性，主因不能入睡11天，胡言乱 语、四肢僵硬8天入院。患者11天前着急生气 后出现思虑过度，每晚彻夜难眠，无肢体活动 障碍、头晕、头痛、发热。8天前，患者出现 胡言乱语，说话不着边际，总用手指指点点， 不认家人，诉“自己是玉皇大帝”，上述症状 每日成波动性，以夜间为重，白天时患者尚可 保 持数小时清楚状态（回答问题切题，精神正常 ），每夜患者书写东西，诉为“天书”。
引发或恶化老年谵妄的药物
具有抗胆碱能特征的制剂：
cogentin（苯甲托品 ）、安坦、benedryl（苯海拉明） 、三环类抗抑郁药 镇静安眠剂： 苯二氮卓类药、巴比妥类药、ambien（思诺思） 、
抗心律失常剂： 地高辛、普鲁卡因酰胺、利多卡因 麻醉止痛剂：
Percocet扑热息痛 , Darvocet, Oxycodone（羟考酮 ） 可 待因 其它： 锂盐、丙戊酸钠、卡马西平、5－羟色胺再摄取抑制剂
引发老年谵妄的素质因素
5 ）老年人因衰老导致药物代谢机能下 降或损害，结果老年人对药源性谵妄有高度易 感性。
二）躯体疾患因素
心血管疾患；各种感染；代谢性疾病； 脑血管病；酒精或药物中毒（利尿剂；镇静-安眠药；止痛药；抗组胺药；抗震颤麻痹药；
抗抑郁药；抗精神病药及洋地黄类药）
三 ）心理因素
在躯体因素所致脑损害基础上，使老年 人对广泛的心理社会紧张性刺激具有易损性， 尤以丧偶寡居、迁居后的环境陌生，家庭破裂 等生活事件，更具致病性。
一 、老年性谵妄的概念
老年性谵妄是指由各种致病因素引起的 老年人器质性脑综合征。（Hood 1876）
二、发生率
一）急性内、外科住院普通患者的谵妄 发生率为10%--15%；
二）老年人谵妄的发生率比40岁人群高4
倍；
二、发生率
三） Chisholm 报导：老年住院患者某一时期内 30%--50%发生谵妄； 四） Bedford 报导： 5000 例 65 岁以上老人的发生 率为80%，65岁以上接受普外科手术后的发生率为 10%-15%； 五）北京安定医院任艳萍报导为：60岁以上老年 住院病人谵妄的发生率为3.45%；
不确切，应以注意和觉醒障碍取代之。
二）注意和觉醒障碍（注意障碍）
主要是对刺激的警觉（警戒）、准备、注 意的选择和指导均有障碍。表现为： ①对刺激选择性反应的能力降低； ②保持注意的能力降低； ③随意改变注意和指导精神活动过程的能 力降低; ④警觉（警戒）可异常提高或降低，选择 性、有目的性运用注意力的能力持续降低； ⑤以上异常，成为认知功能解体的基础。
素质因素总括
老年谵妄病例中，80-95%可找到器质性病 因素，其余5-20%的病因仍是难解之谜。
临床上常需鉴别的谵妄诱因
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10. 11.
感染 I-Infection) 退行性病变 W - Withdrawal 急性代谢紊乱 A – Acute metabolic 创伤 T - Trauma 中枢神经系统病理学改变 C – CNS pathology 缺氧 H - Hypoxia 营养缺乏 D – Deficiencies 内分泌疾病 E - Endocrinopathies 急性血管性病变 A – Acute vascular 毒素和药物 T – Toxins and drugs 重金属 H – Heavy metals
诊断
1、谵妄状态 2、锥体外系反应 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、骶尾部压疮
治疗经过
患者每日仍间断谵妄，尤以夜间为重，偶诉“自己是 皇上，要见爱妃”，患者烦躁时，间断给予咪达唑仑 、氟哌啶醇对症治疗，但患者每次用药后均有锥体外 系反应如不语、不能进食、四肢僵硬，间断给予异丙 嗪针、氢溴酸东莨菪碱针对抗锥体外系反应。入院第 10天，停奥氮平，换为喹硫平100mg 1/晚控制精神症 状，患者发作性谵妄次数及每次持续时间明显减少， 未再出现椎体外系反应，加量喹硫平片至200mg 1/晚 ，数天后，患者精神症状完全消失，可下地行走，复 查脑电图正常，简易智能量表26分，无痴呆表现。遂 出院。
ˇ
四）睡眠-觉醒周期障碍假说
1）夜间发生的谵妄是因患者突然从梦期睡眠转到 觉醒状态，梦与觉醒交融在一起而引起谵妄。老年痴 呆者夜间的谵妄是由 1--REM （无肌肉松弛的眼快动睡 眠）引起的。
2）老年人特别是有脑器质性疾病时，常有睡眠-觉醒周期的破坏，这在谵妄的病因学中起重要作用。
ˇ
五、老年性谵妄的临床特征
①记忆过程的识记、保持、再现和认知均可发生 损害； ②注意力广泛降低使瞬时记忆受损；
③近记忆损害比远记忆损害更常见；
④可有不同程度的逆行性或顺行性遗忘； ⑤如不共患痴呆，远记忆可保持完整。
二）注意和觉醒障碍
过去习惯于将谵妄与意识障碍或意识模糊 的概念相联系，并认为意识模糊是谵妄的基本 症状； Lipowski （1983）认为意识模糊这一概念
辅助检查
头MRI示双侧基底节区、右侧丘脑、半卵圆中 心及左侧放射冠多发小软化灶，双侧额顶深脑 白质多发缺血灶；脑萎缩；颅脑磁共振动脉成 像示脑动脉硬化。 24小时动态脑电图示全导散在慢波。 心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻 滞，左前分支阻滞，左房增大可能性。 生化指标：血糖8.15mmol/L,余未见异常。