肾小管间质病变 ppt课件

肾小管间质病变
肾功能损害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因
肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。
肾小管间质病变
诊断
典型病例有：①近期用药史；②药物过敏表 现；③尿检异常；④肾小管及小球功能损害。一般认为上 述条件中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊 断本病。但是，非典型病例（尤其是由非甾类抗炎药致病 者）常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
肾小管间质病变
病理
肾脏常萎缩。 光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴 或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小 球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。 电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维素。
肾小管间质病变
临床表现
本病多缓慢隐袭进展，先出现肾小管功能损 害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重及低渗 透压尿；近端肾小管重吸收功能障碍出现肾性糖尿，乃至 Fanconi综合征；远端或近端肾小管酸化功能障碍，均可 出现肾小管酸中毒。
依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分 为近端肾小管RTA(proximal renal tubular acidosis pRTA)，低血钾型及高血钾型远端肾小管RTA(distal renal tubular acidosis dRTA)。
肾小管间质病变
低血钾型远端肾小管酸中毒
此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或I型 RTA。
肾小管间质病变
临床表现
全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增
多，有时还可见关节痛或淋巴结肿大。 由非甾类抗炎药引起全身过敏表现常不明显。
尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，
早期还可发现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。 蛋白尿多为轻度。非甾类抗炎药引起肾小球
微小病变病时，却可出现大量蛋白尿（>3.5g/d）,乃至肾 病综合征。
病理
光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞 及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。 肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管 腔扩张。
肾小球及肾血管正常。 免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者 有时可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。 电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎 药引起肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞 足突广泛消失。
肾小管间质病变
肾小管间质病变
急性间质性肾炎
急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis AIN)， 又称急性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润 及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。
据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不明 的特发性AIN。
治疗
对早期CIN病例，应积极去除致病因子。 如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗， 以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行肾脏替代治 疗，予透析或肾移植。 对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压 也应相应处理。
肾小管间质病变
肾小管酸中毒
因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯 度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒 （ renal tubular acidosis RTA）。部分患者虽已有肾 小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，则称为不完 全性RTA。
肾小管间质病变
临床表现
高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返 回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH+4）减少，尿 液不能酸化至pH<5.5，血pH下降，血清氯离子(Cl--)增高。 但是，阴离子间隙(AG)正常，此与其他代谢性酸中毒不同。
低钾血症 管腔内H+减少，从而钾离子（K+）替代H+与钠离子（Na+） 交换，使K+从尿中大量排出，导致低钾血症。重症可引起 低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩 功能障碍）。
肾小管间质病变
治疗
停用致敏药物 去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。
免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日
30~40mg，病情好转后逐渐减量，共服2~3个月），能加快 疾病缓解。很少需要并用细胞毒药物。
透析治疗 急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。
肾小管间质病变
慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis CIN)，又称慢性肾小管-间质肾炎，是一组以 肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病
下文仅着重讨论药物过敏性AIN
肾小管间质病变
病因及发病机制
能引起AIN的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾 类抗炎药最常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体） 结合，诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应）， 导致肾小管-间质炎症。
由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微 小病变病
肾小管间质病变
而后，肾小球功能也受损，早期肌酐清除率 下降，随之血清肌酐逐渐升高，直至进入尿毒症。
患者尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少 量红、白细胞及管型。
随肾功能转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程 度可不一致），出现肾性贫血及高血压。
肾小管间质病变
诊断
查。
据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理检
肾小管间质病变
肾小管间质病变
病因及发病机制
CIN病因多种多样，常见病因有：①中药 （如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等，现 在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药）；②西 药（如镇痛药、环孢素等）；③重金属（如铅、镉、 砷等）；④放射线；⑤其他（如巴尔干肾病）。
CIN通过不同机制发病，毒性反应可能为 更常见因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间 质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成CIN。
肾小管间质病变
病因及发病制
此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引 起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。 致此障碍的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭， 主动泌H+入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小管上皮 细胞通透性异常，泌入腔内的H+又被动扩散至管周液 （梯度缺陷型）。
此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功 能缺陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质 疾病导致，尤常见于慢性间质性肾炎。