注：本表一式两份，报送主管税务机关一份，纳税人留存一
份。
报告单位： 经办人： 法定代表人（负责人）：
报告单位
（签章）
年 月 日
受理税务机关： 经办人： 负责人：
税务机关（签
章）
年 月
日
