2013(血透室复审)医疗质量管理与持续改进考核标准
3.2.1.2持续改进医疗质量考核标准
持续改进医疗质量考核标准
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
血液透析的医疗质量管理与持续改进
第1节 质量管理与控制指标
三、血液透析并发症管理的质控指标 （一）血液透析并发症管理过程指标 4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 每 6 个月 5.血清前白蛋白定时检验完成率 每 6 个月 6.C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）定时检验完成率 每 6 个 月
持续质量改进的规范与流程
和要求
对本血液透析室(中心)的医疗质量过程和结果指标不达标或不理 想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行 再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。
持续质量改进的规范与流程
第1节 质量管理与控制指标
四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度
PA R T 0 2 持续质量改进的规范与流程
持续质量改进的规范与流程
血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以 患者为中心、持续质量改进(continuous quality improvement, CQI) 是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续 质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环 节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI不 但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。
血液透析的医疗质 量管理与持续改进
PART01
血液透析医疗质量管理与控制指标
第1节 质量管理与控制指标
血液透析室(中心)应定期评价医疗质量控制指标，持续改 进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标 尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标
血透室质量持续改进制度标准版本(2篇)
血透室质量持续改进制度标准版本1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
医院血液透析室考核评估标准
3.工作人员、病人共用通道扣2分。
4.无传染病人透析单位扣2分，无标志扣1分。
现场查看
二.人员要求
（10分）
1.医师配备：至少固定有2名执业医师，二级医院负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，并具备透析专业知识与血液透析工作经验。
2.护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。每名护士每班负责治疗与护理的患者相对集中，数量不超过5名。
2.无相对固定医师扣2分。
3.护士配备不足扣2分。
4.医生、护士与技师未进修扣2分；进修不满3个月者扣1分。
查看资料
现场提问
三.设施设备
（10分）
1.每个血液透析单元由一台血液透析机与一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏。
4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。
5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
6.基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；
7.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
8.信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
10
1.透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分。
血透室质量持续改进制度（5篇）
血透室质量持续改进制度1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
血液透析的医疗质量管理与持续改进
持续质量改进的规范与流程
二、持续质量改进实施规范和流程 (一)血液透析室(中心)质量指标的评估频次和要求
对本血液透析室(中心)的医疗质量过程和结果指标不达标或不理 想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行 再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。
持续质量改进的规范与流程
二、持续质量改进实施规范和流程 (二)血液透析室(中心)质量改进方法和流程
国际通用的持续质量改进基本方法为PDCA管理循环。P:计划 (plan),明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设: D:实施(do),实 施行动计划; C:评估(check),评估结果;A:处理(act)，如果对结果不满 意就返回到计划阶段，如果结果满意就对解决方案进行标准化。
持续质量改进的规范与流程
一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 1.血液透析室(中心)质量控制小组以肾 脏病科室或透析室(中心)主任 为第一责任人，护士长或护理组长、技师/工程师、主诊医师等为核心 成员组成。
持续质量改进的规范与流程
一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 2.血液透析室(中心)质量管理工作制度建立健全CQI核心制度，包括: 工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、 血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与 差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室(中心 )质量控制工作文书与文件管理等制度
谢谢大家
第1节 质量管理与控制指标
三、血液透析并发症管理的质控指标 （二）血液透析并发症管理结果指标 3.慢性肾脏病一矿物质与骨异常(CKD- -MBD)指标控制率单位时间 内， 血钙水平在2.10~2.50mmol/L和血磷水平在 1.13~1.78mmo/L, 以及iPTH水平在正常值上限2~9倍(需要3项指 标同时达标) 4.血清白蛋白控制率 单位时间内，血清白蛋白≥35g/L的维持性血
血液透析室护理质量考核标准(医疗质量管理考核标准)
实地查看。一项不符合扣 1 分
2 4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁。
实地查看，及查看登记本。一项不符合扣 1 分
5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，透析后用物进行个体袋装化管理，集中处理后由 实地查看，及查看登记本。
4
专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全。
一项不符合扣 1 分
2 各项检测符合标准，资料保存完整。
6、内瘘患者穿刺位置选择适当，固定牢固。拔针后按压位置正确，无渗血、漏血，
4
实地查看。一项不符合扣 1 分
正确使用固定带固定。
7、单针双腔留置导管患者要求体位适当，导管暴露充分，遵守无菌原则，导管无滑
4 脱，管道连接紧密，固定牢固。封管前冲管到位，抗凝剂配置及使用量正确，置管局 实地查看。一项不到位扣 1 分 部清洁并妥善固定，敷料上有置管时间。
护理 工作 质量 40 分
3、药品管理符合要求。各种急救仪器保持应急状态。所有急救药品、物品做到定量、 实地查看，及检查记录本。 8 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率 100%，标签清楚，标识醒目， 一项不符合要求扣 2 分
无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，每月检查有登记。
1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结。护士长手册记录及时、准确，目 查看护士长资料。
检查资料。一项不符合扣 1 分
实地查看。流程一项不符合规范扣 2 分
4、透析过程中患者体位舒适，保持床单元整洁，密切观察病情、血流量的变化和机 实地查看，及查看透析记录单。
4 器运转情况，定时测量血压，观察穿刺局部的情况，穿刺点无渗血，透析记录单记录
符合要求。
一项不符合要求扣 1 分
4 5、严格执行无菌原则，消毒范围符合要求。
(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
1
2
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5
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7
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六、患者安全目标管理
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11
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13。
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医疗质量管理与持续改进考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准。