【良心出品】腹腔穿刺术知情同意书模板
腹腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术的目的是： □穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
医师签字
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克； ⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官； ⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，根据我的病情，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。
其目的为：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状；□向腹膜腔内注入药物。
替代方案：□限盐限水利尿等药物治疗□尚无替代方案医师告诉我本次操作潜在风险有：一般来说，腹腔穿刺术是一种有效、安全的治疗手段，但该操作具有创伤性，由于个体差异或某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外或并发症，严重者甚至造成生命危险。
如果我有任何问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局部麻醉药物过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可发生血压升高、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）穿刺及留置管失败；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；（7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；（8）导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗；（9）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；（10）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；（11）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；（12）穿刺放液后可致血压下降或休克。
（13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（14）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（16）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔穿刺及留置管知情同意书
广东省第二工人医院腹腔穿刺及留置管知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为为了明确诊断或治疗，患者需要实施：□腹腔穿刺□腹腔留置管腹腔穿刺及留置管期间的并发症：□1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全省感染如发热、寒战等。
□2、局部药物过敏，药物毒性反应。
□3、穿刺部位局部血肿。
□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停等。
□5、穿刺及留置管失败。
□6、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。
□7、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。
□8、穿刺损伤肠管。
□9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。
□10、胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。
□11、穿刺放液后可致血压下降或休克。
□12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，检查（治疗）操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。
在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。
本人已有充分的思想准备，愿意承担该项检查（治疗）所带来的各种风险，积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
最后本人明确表示□同意□不同意做此检查（治疗）。
患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。
腹腔穿刺(置管)知情同意书。
台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。
患者或代理人签名： 201 年月日时分
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腹腔穿刺术知情同意书模板
操纵潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不罕见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操纵麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采纳积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表示。
医生签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次操纵的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
1.我理解任何操纵麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压下降或休克。 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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一旦发生上述风险和不测，医师会采纳积极应对措施.
大夫陈述
我曾经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医治方法而且解答了患者关于此次手术的相干成绩.
1.我理解任何操纵麻醉都存在风险.
2.我理解任何所用药物都可能发生副感化，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.
3.我理解此手术可能发生的风险和大夫的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 血汗管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管不测、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤四周神经、动脉、静脉，致出血、血肿构成，可能须要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道构成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压降低或休克. 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿零碎感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 其它目前没法估计的风险和并发症.
大夫签名
患者知情选择：
医师曾经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他医治方法而且解答了我关于此次操纵的相干成绩.情愿接受胸腔穿刺术.
患者签名
如果患者没法签署，请其授权拜托人或法定监护人签名与患者的关系
腹腔穿刺术知情同意书之杨若古兰创作
腹腔穿刺术知情同意书
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
富顺新区医院
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名：
性别：年龄：病来自号：签署日期：疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解次手术可能发生的风险和医师的对策：1）局部感染或败血症：局部穿刺点发红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管失败；6）术中与术后出血、渗液、渗血、损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克；12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系感染、压疮生静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15）其他目前无法预计的风险和并发症。
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患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压下降或休克。 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 其它目前无法预计的风险和并发症。
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。
操作潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。