首营企业审批表工作表
模板首营企业审批表
企业性质 法定代表人 许可证号 营业执照号 企业类型 拟购进品种 附件名称： 1 2 3 4 5 6 7 填表人员签字：
以下资料复印件均需加盖公章(证件为副本复印件) 许可证□ 营业执照□ 税务登记证□ 组织机构代码证□ 法人委托书□ 身份证□ 质量保证协议（本单位模板为准）□ 填表日期;
经理意见： 批准采购□； 拒绝采购□； 签字；
首营企业审批表 填报部门 企业名称 地 址 股份公司□ 独资公司□ 邮政编码 质管机构 有效期至 有效期至 生产□ 经营□ GMP/GSP 认证情况 是□ 否□ 质管部意见： 符合质量要求，同意采 购□； 不符合质量要求，拒绝 采购□； 签字盖章； 编号： 采购中心意见： 为服务人民群众，满足 市场需求，促进业务负 责，特申请采购； 申请人签字；
备注； 在□打√表示是； 在□打×表示否；
首营企业审批表
供货单位全称
法定代表人
企业类型
企业地址
邮政编码
经营或生产许可证号
发证机关
经营或生产范围
发证日期
有效期至
年月日
营业执照登记机关
营业期限至
年月日注册号注册资金 Nhomakorabea税务登记号
供货单位销售人员
身份证号
联系电话
供货单位质量信誉
供货单位供货能力审核
供货单位质量保证体系情况
购进人员意见：
签字：日期：年月日
质量管理人员意见：
签字：日期：年月日
企业负责人意见：
签字：日期：年月日
填表时间：年月日
填表人：
首营企业审批表
申请人：申请日期：
企业名称
编号
注册地址
所属类型
仓库地址
联系电话
许可证号
许可证有效期至
许可范围
营业执照注册证号
营业执照有效期
供应商类型
□药品□医疗器械 □食品 □保健食品 □消毒产品 □ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ妆品 □其他产品
提供资料：
□营业执照 □上一年度公示报告 □生产许可证 □经营许可证 □GSP证书 □GMP证书 □食品经营许可证 □医疗器械经营许可证 □医疗器械生产许可证 □二类医疗器械经营备案凭证 □印章备案 □随货同行单样式 □质量体系调查表 □合格供货方档案 □发票样式□银行账号及开票资料□质保协议 □购销协议 □法人授权书（附：被授权人身份证正、反面复印件）
法定代表人授权书有效期
联系电话
采购部意见
□资料齐全符合要求，交质管部审核
□资质不齐全，不同意作为合格供货方
签名： 日期：
质量管理部意见
□经审核资质符合要求，同意作为合格供货方
□经审核资质不符合要求，不同意作为合格供货方
签名： 日期：
质量负责人意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
签名： 日期：
首营企业审批表
填报部门：
填表日期：企业电话（传真）：营业期限：法定代表人：有效期至：发证日期：身份证联系电话 是□ 、否□
是□ 、否□
□10、购销合同
□11、
□12、□8、被委托人身份证复印件
□9、质量体系调查表
生产或
经营许
可范围所附资料清单（有则
在前面方框内打勾）□1、营业执照三证合一及年检证明复印件
□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学原料药及其制剂、□抗生素、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品（非预防）、□第一类精神药品制剂、□第二类精神药品制剂、□蛋
白同化制剂、肽类激素；
□2、药品生产企业许可证或经营企业许可证
□3、GMP证书或GSP证书复印件
□6、质量保证协议 签字： 年 月 日
企业负责人审批意见:
签字： 年 月 日
□7、法人委托书
□4、开户户名、开户银行及帐号
供货企业联系人
该企业资质齐全采购负责人意见:
□5、相关印章发票随货同行单（票）样式
签字： 年 月 日
质量审核意见:
该企业资质真实性、有效性、合法性首营企业审核表
供货企业名称：
注册地址：
营业执照号：
许可证号：。
首营企业审批表
编号：填报人:日期:
企业名称：
邮编
注册地址:
仓库地址:
药品生产、
经营
许可范围
公司类型：经营方式：注册资本：
法定代表人:单位或质管机构电话:
企业负责人:电话:供方业务员:手机:
审
批
所
附
资
料
药品生产（经营）许可证□医疗器械生产（经营）许可证□营业执照□
பைடு நூலகம்GMP（GSP）证书复印件□食品流通许可证□开户许可证□
其他许可证□组织机构代码证□税务登记证□
购销质量保证协议□随货同行单备案□相关印章样式□
供方业务员身份证复印件□法人授权委托书原件□实地考察资料□
学历、资格证书或培训证明复印件□其他□
采
购
部
意
见
负责人：年月日
质
管
部
意
见
负责人：年月日
质量负责人意见：
签名：年月日
浙江安泰医药有限公司
111-首营企业审批表
□组织机构代码证
采 购 申 请 意
见
业 务 部 意 见
质 量 部 意 见
质 量 负 责 人
有效期限至
营业执照号码
证件名称 □《药品经营企业许可证》 □税务登记证 □GSP认证证书 □销售人员上岗证 □质量保证证书 □其它证书
签名:
日期:
签名:
日期:
签名:
日期:
有效期限至
审批意见
签名:
日期:
注：本表一式两份,审核后由业务部、质管部各存一份。所附资料复印须加盖供货单位印章。
清远宝源药业有限公司
编地址
法人代表 发证机关 生产、经
营范围
首营企业审批表
业务类型 业务联系人 电话/传真 许可证号码
□生产 □经营
登记机关
证件名称
□《药品生产企业许可证》 审
查 □《营业执照》副本
资
□GMP认证证书
□销售人员身份证 料
□销售人员企业委托书
首营企业审批表
*********公司首营企业审批表编号：填表日期：年月日首营品种审批表填报部门____________ 填表日期：年月日税务登记证、组织机构代码证》; 2、《生产、经营企业许可证》; 3、法人委托授权书原件，应明确授权范围及有效期: 4、销售人员身份证明: 5、GSP证书: 6、产品合格证明; 7、产品质量标准; 8、检验报告书; 9、质量保证协议; 10 包装、标签、说明书批件和实样;11价格批文;批准文件;GMP证书及临床总结报告等资料。
以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。
二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。
四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。
五、内容：1、首营企业的审核（1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。
（2）索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；（3）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。
（5）质量保证能力的审核内容：GSP或GMP证书，荣获国家级或省级优质产品的证书等。
首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时，应组织进行实地考察，考察企业的生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。
（6）首营企业的审核由药品购进部门或人员会同质量管理部门或人员共同进行；审核工作要有记录，审核合格并经主管领导批准后，方可从首营企业购进药品。
首营企业审批表
首营企业审批表首营企业审批表编号：填表日期：企业名称：拟供品种：详细地址：邮政编码：联系人：许可证名称：许可证号：许可范围：企业地址：法人代表人：经营范围：经济性质：发照机关：发照日期：发证机关及发证日期：E-mail：联系GMP证书号：注册号：注册资金：经营方式：类别：兽药生产企业□ 兽药经营企业□营业执照号：负责人：意见：质量负责人：实地考察结论：信誉考察人：审批意见：总经理：注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。
首营品种审批表编号：通用名称：基本主要成分、主治、性能、质量、用途、疗效：批准文号：生产企业：详细地址：GMP证书号：考察结论：价格：包装：有效期：储存条件：批发价：工厂负责期：装箱规格：考察人：包装证书有效期：营业执照号：生产许可证号：质量标准：商品名称：规格：单位：申请原因：审批情况：采购员意见：公司质量负责人：总经理审批意见：注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。
二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。
四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。
五、内容：1、首营企业的审核1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。
2）审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性。
3）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式。
4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。
和入库应由专人负责，验收人员应当经过专业培训，并具备相关的资质证书；二）兽药产品的验收应按照国家相关法律法规和企业的质量管理要求进行，包括但不限于检查产品标签、包装、生产批号、有效期等信息是否符合要求；三）对于进口兽药产品，还应查验进口许可证、检验检疫证书等相关证件；四）对于兽药产品的入库，应按照规定的存储条件进行储存，并做好相关记录；五）对于不符合质量要求的兽药产品，应当及时通知供货方并进行退货处理；六）兽药产品的出库应严格按照规定程序进行，确保产品的安全性和有效性。
首营企业审批表
年 月 日
GMP证书与编号
有效期限
业务部门意见
负责人：年 月 日
质量信誉
实地考察结论
考察人：
年 月 日
审核意见
质量管理部负责人：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理/主管副总经理：
年 月 日
注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书或兽药GSP证书、营业执照复印件。
首营企业审批表编号Fra bibliotek 填表日期：企业名称
类别
兽药生产企业□
兽药经营企业□
拟供品种
详细地址
邮政编码
传 真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年 月
企业地址
发证机关及发证日期
年 月 日
营业执照
企业名称
注册号
法人代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发照机关
首营企业审批表
审核表应附资料：
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件。
2、营业执照复印件。
3、委托书原件。
4、销售人员身份证复印件。
首营企业审批表企业名称ຫໍສະໝຸດ 类别□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）：年月日
业务部门意见
负责人（签字）：年月日
审核意见
质量管理负责人（签字）：年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
采购部意见 采购员： 年 月 日
实地考察结果
质量管理员：
年
月
日
质管部意见 质量机构负责人： 企业质量负责人 意见 企业质量负责人： 年 月 日 年 月 日来自新疆致善堂医药连锁有限公司
编号：ZST-JL-001
首营企业审批表
编号： 企业名称 拟供品种 详细地址 邮政编码 联系人 许可证名称 许 企业名称 可 证 许可范围 企业地址 企业名称 营 业 法定代表人 执 经营范围 照 企业地址 质量认证证书与编号 许可证号 负责人 有效期 发证机关及日期： 注册号 经济性质 注册资金 经营方式 发证机关 有效期至 年 月 日 E-mail 传真 填报日期： 类 别 药品生产企业 药品经营企业