高度AVB伴交替性反文氏现象1例报道
4隐匿性传导
6 隐匿性PVS 1963年Schamroth和 Marriott首先提出隐匿性PVS 的概念。
徐医附院心内科
Concealed conduction
他们发现一些PVS患者当呈现 二联律时，有时可见到PVS呈特殊 的分布规律，即显性PVS之间的窦 性搏动数总是奇数，符合公式 2n+1的规律，n为从零开始的任何 正整数，代表隐匿性二联律中隐匿 性室性激动的数目。
徐医附院心内科
Concealed conduction
概 述
徐医附院心内科
Concealed conduction
窦性或异位激动在传导时，发 生了传导受阻，未走完全程，不产 生P波或QRS波；由于被激动的部 分产生了新的不应期，可对下一次 激动的传导或形成造成影响，称为 CC。
徐医附院心内科
Concealed conduction
Concealed conduction
隐匿性传导
陈清枝 教授
徐州医学院附院心内科
徐医附院心内科
Concealed conduction
缩略词
CC 隐匿传导 Af 心房颤动 PAS 房性期前收缩 PVS 室性期前收缩 SAB 窦房传导阻滞 BBB 束支传导阻滞 W-P-W 预激综合征 VPSR 室性并行心律 PS 期前收缩 AF 心房扑动 AVB 房室传导阻滞 PJS 交接性期前收缩 AVC 室内差异传导 RBBB 右束支传导阻滞 SR 窦性节律
1948年Langendorf首先使用 CC这一名称，由于这一现象可以 造成假性的传导阻滞等心电图表 现，故已越来越受到人们的重视。 掌握CC可以更好地解释一些 与此有关的复杂心电现象。
徐医附院心内科
Concealed conduction
以咽喉部疼痛为首发症状的急性冠脉综合征2例报告
落在房室交界 区相对不 应期 的晚期 ， 形成房室传导的反文 氏现
象 ，相继 的 Ｒ Ｒ间期 逐渐延长 。ＲＲ 为 １ ６ＳＲ０ 。 ． ， 。 ， ３ Ｒ 则延长至
１１， ． 已略长于室性逸搏 的周期 ， Ｒ。已是室性融合 波 ， ６ｓ 故 继后
又转为室性逸搏心律 。
３ 心 电 图 诊 断
气 有关 ， 且发作时 间 ３ｍｉ～ ｎ不等 。行 心电图检查 ： ｎ ５ｍｉ 下壁 缺
电图检查 未见 异常 。给予抗 炎止痛 （ 静脉输 入 １ ％葡萄糖 注 ０
射 液 ２ ０ｍ 加 菌必治 ３ 、 ５ ｌ ． ｇ 甲硝 唑 ２ ０ｍ ， ０ ５ ｌ 口服芬必 得等 ） 治
血性 改变 。医嘱 给予 口服消心 痛 １ ｇ ３次 ，， ０ｍ ， ｄ 地奥 心血康
１１ 患 者 ， ，２岁 ， ． 男 ４ 以咽喉 部疼 痛不 适半 年 ， 加重 ３ｄ
就 诊 。 诊 断 ： 性 咽 炎 。 查 体 ： ７℃ ， Ｐ １０８ ｍ Ｈｇ 慢 Ｔ３ Ｂ ２ ／０ｍ （ ｍ Ｈ ＝ ． ３ Ｐ ）咽部充血 ， １ ｇ ０１ ａ ， ｍ ３ｋ 扁桃体不大 ， 心率 ８ ０次 ／ ｉ ， ｍ ｎ 律齐 ， 各瓣膜 区未及病 理性 杂音。既往体健 ， 嗜烟酒 ， 家族 中有
■ 确
留
高度 Ａ ＶＢ伴 交替性反文氏现象 １例报道
刘林 娟 崔慧玲 叶灵 芳
（ 长治市人 民医院 ， 山西 长治 ０ ６ ０ ４ ０ ０）
１ 一 般 资 料
室的 Ｐ Ｒ间期 由于前 面的 Ｒ Ｐ逐波延长 ，下传 心室的 Ｐ波逐渐
患者 ， ，０岁 。 女 ５ 慢性 肾炎 ， 肾功能衰竭 ， 心力衰竭 。 院后 人 １服地高辛 ０２ ｇ 每 日 １ ； 搏定 ４ ｇ 每 日 ３次 。５ｄ ２ １ ．５ｍ ， 次 异 ０ｍ ， 后， 心率缓慢 ， 昏， 电图见 图 １ 头 心 。
起搏器适应证
房室传导阻滞患者永久起搏器适应证
类别 IIb
适应证
1、神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假 肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导 致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或 没有相关症状，不能确定AVB会进一步进 展者（证据水平：B）。
2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药 后可改善者（证据水平：B）。
– 起搏治疗可能有利
2. 症状+传导系统病变
– 该传导系统病变
✓ 与症状关联不确切
– 起搏治疗可能有利
装什么？
起搏器适应证总结
起搏器适应证是由权威机构根据科学实验 结果等判断制定
起搏器适应证分为三类 起搏器适应证在不断更新扩展 病窦和传导阻滞是最常见的适应证 适应证强调症状和传导系统病变的关联性
1、窦房结功能障碍(病窦综合征)
窦性心动过缓 窦性停搏(SA block) 窦房阻滞 慢快综合征
▪ 约占SSS患者的50%
窦房结变时性功能不全
变时性功能不全
定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常 的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加 而增加。
诊断标准: 运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重) 24小时Hotel 报告最高心率<100
起搏适应证
2008年ACC/AHA/HRS
心脏节律异常器械治疗指南
课程主要内容
起搏适应证的分类 常见起搏适应证 起搏适应证的应用
谁来制定适应症标准？
美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会
起搏器适应证分类
心电图知识小汇
心电图知识小汇医讯网房室同步不良包括5种类型：1，PR间期延长（>350ms）综合征；2，PR间期过短（<120ms）综合征；3，间歇性房室同步不良(多见于二度A VB)；4，隐匿性PR间期延长综合征；5，隐匿性PR间期过短综合征。
直背综合征又称为扁胸综合征,多见于青年人.是指先天性脊柱发育畸形，胸椎正常生理弧度消失，致使胸廓的前后径变小，心脏推向左侧，且紧靠前胸壁，受压变形和扭曲，而产生心脏杂音和症状的综合征。
患者无明显症状，预后良好，无需特征治疗。
心电联特点：P波负、正及双向反映右房和探查电极的关系，同时可见QRS波群形态异常，V1-V3导联ST段抬高，V1-V6导联T波高耸，J点抬高。
Ashman现象是一种特殊的室内差异性传导，是指任何心律时，在一次长RR间期后，出现提早的心搏时常伴有室内差异性传导，这种心电现象称之。
最常见于房颤。
心电图特点：1，前心动周期长；2，发生时的联律间期短；3，QRS形态宽大畸形，以右束支阻滞型多见；4，T波继发性改变；5，发生短阵室性心动过速时，常是第二个QRS波最易出现；6，无类代偿间期。
机制：常因心室不应期的频率自适性（不应期随心率而变化的特征）引起。
诊断时，除确定发生有长RR间期与短联律间期搭配的特殊心电图表现外，在同次记录中，有的心动周期比该联律间期更短时却伴窄QRS波。
Andersen-Tawil综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，临床特征包括：周期性麻痹、室性心律失常和QT间期延长、机体畸形三联征（宽眼距、小下凳低耳廓）第5指（趾）弯曲畸形、第2、3趾（指）并趾畸形、身材矮小和脊柱侧突等。
有二种类型，Ⅰ型占70%，与KCNJ2基因突变有关；Ⅱ型占30%，病因不清。
心电图特征：常有QTc轻度延长、QTc明显延长和宽大U波等。
室性心律失常常见。
诊断有二项即可诊断：1，周期性麻痹；2，有症状的心律失常；3有典型的面部、手足等两种畸形；4，基因检测有KCNJ2突变。
AVB
Ⅱ度Ⅱ型S-AB
• 是由S-AB的绝对不应期病理性延长所致， 使单个激动不能传入心房 • 1.传导比例规整，能够始终保持比例不变， 出现2：1 S-AB ，较少见。心电图表现为 慢而规整的窦性心律，酷似窦性心动过缓， 使用阿托品后，心率突然增加1倍，可呈现 3：2，4：3的S-AB
Ⅱ度Ⅱ型S-AB
室内传导阻滞
右束支阻滞 RBBB
• • • • • QRS时限达0.12s或以上。 V1导联呈rsR‘，R’波粗钝。 V５、V６导联呈qRS，S波宽阔。 T波与QRS主波方向相反。 不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS 时限小于0.12s。
左束支阻滞 LBBB
• QRS时限达0.12s或以上。 • V５、V６导联R波宽大，顶部有切迹或粗 钝，其前方无q波。 • V１、V２导联呈宽阔的QS波或rS波形。 • T波与QRS主波方向相反。 • 不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但 QRS时限小于0.12s。
完全性房室传导阻滞(ⅡI度A-VB）
• P波与QRS波群相互无关 • 心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或 起源于异位； • 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持
ⅡI度A-VB QRS波群的形态
• 取决于阻滞的部位 • 如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源 于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律， QRS QRS波群不增宽。 • 如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主 心律，QRS波群增宽或畸形。 • 邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟 40-60次之间，而低位心室自主心律的速率多在 每分钟30-50次之间。
Ⅱ度Ⅱ型A-VB
• 莫氏Ⅱ型 • P－R间期固定，可正常或延长 • QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化， 可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。 • 下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。
【临床实用心电图入门】 第三十一讲：房室传导阻滞(二)
四、高度AVB（包括几乎完全性房室传导阻滞）当房室传导比例超过2:1时即称为高度AVB（见图31-1至31-7）。
心电图中大部分P波不能下传，可3:1、4:1、5:1甚至6:1下传。
与Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比 QRS脱落多，常超过50%以上，无文氏现象。
也有人认为这是一种Ⅱ°AVB中严重的莫氏Ⅱ型。
高度AVB可伴有交界区或室性逸搏及逸搏心律，也可出现房室分离、心室夺获或室性融合波。
当房室传导极为困难，出现高比例的房室传导或偶尔有心室夺获时，也可称为几乎完全性房室传导阻滞。
高度AVB是最严重类型的不完全性房室传导阻滞，常常是完全性房室传导阻滞的前奏。
Ⅲ°AVB是指所有心房激动均不能下传至心室，也就是心房到心室的电激动全部中断。
这样就形成在心脏内存在两个互相无关联的起搏点，即完全性房室分离。
心房由窦房结控制，心室由心室自主心律控制。
心电图特点（见图31-8至31-17）为P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波频率>QRS频率。
QRS波群多数宽大畸形，少数可呈正常时限。
心室率一般较慢，多数在30-60次/分。
QRS波群形态及频率取决于房室传导阻滞的部位，如阻滞在希氏束分叉以上时，QRS波群形态大致正常，呈窄QRS，心室率40-60次/分；如阻滞在希氏束分叉以下时，QRS波群形态呈宽QRS，心室率30-45次/分。
诊断时要注意如果有偶然的窦性激动下传，而发生心室夺获，这将表明房室间传导并未完全中断，不能诊断为Ⅲ°AVB，只能诊断为几乎完全性房室传导阻滞 （见图31-6）。
由于心房颤动或扑动时全部导联P波消失，其如何判断合并完全性房室传导阻滞?房颤或房扑时，Ⅲ°AVB 的典型心电图特征已不可能存在。
如此时出现缓慢的、R-R相等的心室率，则应考虑合并完全性房室传导阻滞（见图31-15至31-17）。
心室率一般不应超过60次/分。
在此复习有关房室分离（Atrioventricular Dissociation）概念。
心房扑动【范本模板】
心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。
房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为２－４：１），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。
1。
器质性心脏病心房扑动几乎总是见于器质性心脏病患者很少见于正常人最常见于风湿性心脏病以二尖瓣狭窄或左心房增大伴心力衰竭者最为多见其次是冠心病心肌硬化型急性心肌梗死合并心房扑动者占0。
8%～5。
3%此外也可见于心肌病心肌炎高血压性心脏病慢性肺源性心脏病病态窦房结综合征某些先天性心脏病(尤其是房间隔缺损）肺栓塞慢性缩窄性心包炎急性心包炎等2。
预激综合征当先天性心脏病房间隔缺损患者合并预激综合征时很易发生心房扑动3.其他疾病如甲状腺功能亢进症胸外科手术后心脏手术心导管检查糖尿病性酸中毒低血钾低温缺氧急性胆囊炎胆石症烧伤全身感染蛛网膜下腔出血尤其是原有器质性心脏病患者更易发生精神过度紧张激动过度疲劳等均可诱发心房扑动4.药物药物引起者较少见但可见于洋地黄中毒5.正常人偶见于无器质性心脏病的正常人(二）发病机制目前认为系心房内环形折返机制所致心房扑动此外自律性增高局灶性异位起搏点所致也可能是因素之一根据心房扑动大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环以下腔静脉峡部将心房扑动分为典型心房扑动又称峡部依赖性心房扑动即ⅡⅢaVF导联F波向下的Ⅰ型心房扑动;非典型心房扑动又称非峡部依赖性心房扑动即ⅡⅢaVF导F波向上的二型心房扑动部分心房扑动系起源于肌袖组织的快速连续有序或无序的电激动触发或驱动心房引起频率大于250次/min的规律或相对规律的心房激动此称肌袖性心房扑动房扑往往有不稳定的趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。
房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。
按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。
室性早搏二联律伴发的特殊心电现象
sHI zI l i —c hel l 91 HAN Wei 一】【i I 谚
【 Al 删 】 obj ecd靶 T0 expl o弛el t 圮t r Dc8r di o口岫(EcG) ch明g∞and t he枨曲肌i 8聃of sp酏i aI e k们phy如
I ogi cal phe∞I 舱眦wi t l l wI 瞄cl l l 盯pr唧矗h鹏bea协(VPB)0f bi gemi ny．M叫10凼、，1) B of bigelI l i ny wi m8peci a l el ec一
Th∞e phe啪meu哪钉胪缸aI l 8i enny aI ld c蛐似be∞p涮t l l 】吼_咖i 曲阻c砌∞d劬唧hyBi ol ogi c gtI l dy，l 【I I owi ng tl l e眈
EcG矗ndi I l 伊a Il d t hei r mec ha Il i 8脚脚y 8叩pl y heI p tD t he ECG di a昏瑚i 8 aI ld di Il i cal h船岫咖￡．
心律中部分类性心搏伴室内差异性传导现象；⑤与房性早搏同步发生形成不同程度室性融合波；⑥室房双径路传
导现象，间歇性l ：2室房同步传导及心室回波。结论这些现象常呈一过性或暂时性改变，心内电生理检查不易
复制，认识这些心电现象并了解其形成机制。有助于提高心电图诊断能力，并为临床进一步诊治提供帮助。
Hale Waihona Puke 【关键 词】 心电图 室性早搏二联律 【中图 分类号l R541．7 【文献 标识码】A
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留
高度 Ａ ＶＢ伴 交替性反文氏现象 １例报道
刘林 娟 崔慧玲 叶灵 芳
（ 长治市人 民医院 ， 山西 长治 ０ ６ ０ ４ ０ ０）
１ 一 般 资 料
室的 Ｐ Ｒ间期 由于前 面的 Ｒ Ｐ逐波延长 ，下传 心室的 Ｐ波逐渐
患者 ， ，０岁 。 女 ５ 慢性 肾炎 ， 肾功能衰竭 ， 心力衰竭 。 院后 人 １服地高辛 ０２ ｇ 每 日 １ ； 搏定 ４ ｇ 每 日 ３次 。５ｄ ２ １ ．５ｍ ， 次 异 ０ｍ ， 后， 心率缓慢 ， 昏， 电图见 图 １ 头 心 。
冠心病史 。给予静脉输入青霉素 ８ ０万 Ｕ和双黄连 ６ 及 口 ０ ０ ｍｌ 服吴太咽炎片等 ３ｄ 咽部充 血明显好转 ， 后 但患者仍 感咽部 疼
１ 患者 ， ，８ ， ． ２ 女 ４ 岁 以牙痛伴 咽喉部疼 痛 １ 余 天就诊 。 ０
查 体 ： ７℃， Ｐ１０９ ｍ Ｈ ， Ｔ３ Ｂ ４ ／０ｍ ｇ 咽部无 充血 ， 桃体 不大 ， 扁 口
落在房室交界 区相对不 应期 的晚期 ， 形成房室传导的反文 氏现
象 ，相继 的 Ｒ Ｒ间期 逐渐延长 。ＲＲ 为 １ ６ＳＲ０ 。 ． ， 。 ， ３ Ｒ 则延长至
１１， ． 已略长于室性逸搏 的周期 ， Ｒ。已是室性融合 波 ， ６ｓ 故 继后
又转为室性逸搏心律 。
３ 心 电 图 诊 断
腔科检查牙齿无异 常 ， 口腔无异 常。心肺未见 异常 ， 肝脾未及 。
病 程中牙痛及 咽喉部疼痛无规律 性 ， 呈发作 性 ， 发作时 间持续
１ ｍｉ～ ５ｍｉ 等 ， ０ ｎ １ ｎ不 以夜 间为重 。 白天也 时有发作 。 常规心 经
痛 ， 阵发性 加重 。再次询 问病史 ， 呈 每次 咽部疼痛 加重都 与生
以咽 喉部 疼痛 为 首 发 症 状 的急 性 冠脉 综 合 征 ２例 报告
张建峰
（ 永济市第二人民医院 ， 山西 永济 ０ ４ １ ４ ５ ４）
１ 病 例 ３次 ，。５ｄ ， ｄ 后 咽喉部阵发性疼 痛 不适 消失 。随诊 １ 个月后 ， 症状未再 次出现。
气 有关 ， 且发作时 间 ３ｍｉ～ ｎ不等 。行 心电图检查 ： ｎ ５ｍｉ 下壁 缺
电图检查 未见 异常 。给予抗 炎止痛 （ 静脉输 入 １ ％葡萄糖 注 ０
射 液 ２ ０ｍ 加 菌必治 ３ 、 ５ ｌ ． ｇ 甲硝 唑 ２ ０ｍ ， ０ ５ ｌ 口服芬必 得等 ） 治
血性 改变 。医嘱 给予 口服消心 痛 １ ｇ ３次 ，， ０ｍ ， ｄ 地奥 心血康
３１ 窦性心律伴 高度 房室传导 阻滞 （ Ｖ ） ． Ａ Ｂ 呈交替性 反文
现象 。
３２ 间歇 性室性逸搏 心律伴干扰性 房室分离偶见 室性 融 ． 合波 。
图 １
４ 讨 论
２ 心 电 图分 析
本例心电图由于 ２： Ｖ １ Ｂ心室率缓 慢 ，引起 室性 逸搏 心 Ａ
图为 ｖ 导联连续 记 录 ，窦性 Ｐ波 ，５次 ／ ｎ Ｖ 上行 的 ， ７ ｍｉ， ，
基层 医学论坛 ２ ０ 年第 １ 卷 ｌ 月中旬 刊 ０８ ２ ２
疗 ３ｄ 后 因病情无好转 ， ， 转上级 医院做心 电图负荷 试验及常规
律 ， 者的逆行 隐 匿传导造 成 ２： 后 １房室干 扰 ， Ｐ波 连续 不 使 下传 ， 貌似完全性 Ａ Ｂ 由于室性逸搏 心律略快于 ２： 下 传 Ｖ。 １ 的窦性激 动 ， Ｒ 使 Ｐ逐渐延 长 ， 到脱 离房室交 界 区有 效不应 达
期时 Ｐ波夺获 心室 ， 由于房室传 导呈交替性反 文现象 ， 使最初 几个窦性激动 的 Ｒ Ｒ间期较短 ， 制 了室性逸搏 。反文现象 的 抑 Ｒ Ｒ间期逐 波延长 ， 最长为 ２ Ｐ 倍 Ｐ间距 ， 此时 已长于室性逸搏 周 期 ， 出现室性逸搏 。室性激 动能够 ２： 连续下传数 次 ， 故 １ 是
１４个 Ｑ Ｓ波宽大畸形 ， Ｒ间期 １ ７ｓ频率为 ３ ～ Ｒ Ｒ ． ， ５ ８次 ／ ｎ ｍｉ。与
Ｐ波无关 ， 为室性逸搏心律。 Ｐ、３Ｐ 与室性逸搏形成房室干 Ｐ 、２Ｐ、 ７ 扰不能下传心室 。Ｐ 、４ ６ ：Ｐ、 则由于未脱离 室性逸搏 向房室交界 Ｐ 区隐匿传 导造成 的不应期而不能下传心室。Ｐ－ 为窦性 Ｐ波 ６Ｐ 。
２： 下传心室 ， Ｒ问期呈反文 氏型传导 ， Ｒ １ Ｐ Ｑ Ｓ波正 常 ， 均频 平
率３ ７次 ／ ｉ。Ｒ 和 Ｒ ｍｎ 介于室性激动和窦性激动之 间， 为二者
形成 的室性融合波。 ４ １ ２ 能够下传心室 ， 明 Ｐ 下传时 ＲＰ为 ． ０ｓ 证
房室交界区已脱离有效不应期 。但仍处于 Ｒ 逆传造成 的相对不 应期 ， 故传导缓慢。ＰＲ 达 ０５ 。 ． ｓ 逢房室交界 区有效不应期 ， ６ 。Ｐ
１１ 患 者 ， ，２岁 ， ． 男 ４ 以咽喉 部疼 痛不 适半 年 ， 加重 ３ｄ
就 诊 。 诊 断 ： 性 咽 炎 。 查 体 ： ７℃ ， Ｐ １０８ ｍ Ｈｇ 慢 Ｔ３ Ｂ ２ ／０ｍ （ ｍ Ｈ ＝ ． ３ Ｐ ）咽部充血 ， １ ｇ ０１ ａ ， ｍ ３ｋ 扁桃体不大 ， 心率 ８ ０次 ／ ｉ ， ｍ ｎ 律齐 ， 各瓣膜 区未及病 理性 杂音。既往体健 ， 嗜烟酒 ， 家族 中有
由于房室传导呈交替性反文现象 ，缩短 了 Ｒ Ｒ间距 的缘故 ， 若 无反文 现象 ， 则只能间断出现单 个心室夺 获。
作者简介 ： 刘林 娟， ４ 女， ６岁， 大专学历， 毕业于长治医学院， 师。 技 （ 收稿 日期 ：０ ８ ０ 一 １ ２０— ８Ｏ ）
在高位阻滞 。 。为 ０ ２ｓＰ０ ＲＰ。 ． ， 。 间期为 ０４ ， ９ Ｒ ． ｓ短于 ＰＲ 。 ０ 。 这是 因为 Ｒ 不能向房 室交界 区逆传之故 。 ＰＲ 间期开始 ， 自 ， 下传 心