7-施工现场安全确认表
施工样板确认表
编制依据
施工图纸和相关 技术标准
施工组织设计和 施工方案
质量管理体系和 安全生产要求
法律法规和行业 规范
施工样板名称
内容：列出施工样板的名称、规格、数量等信息 作用：方便确认施工样板是否符合要求，避免出现差错 填写要求：填写准确、清晰，不得涂改
施工部位
基础工程
主体结构
装饰装修
机电安装
施工时间
填写前请仔细阅读确认表，确保填写内容准确无误。
填写时请使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、工整。
填写确认表时，需按照要求逐项填写，不得遗漏或涂改。 填写完毕后，请认真核对确认表内容，确保填写内容与实际情况相 符。
审核流程
审核人：项目经理或相关部门负 责人
审核方式：现场审核或文件审核
添加标题
添加标题
添加标题
执行要求
确认表必须由项目经理签字确 认
确认表必须按照规定的格式填 写
确认表必须及时提交给相关部 门进行审批
确认表执行过程中必须进行监 督和检查
监督措施
建立完善的监督机制， 确保施工样板确认表的 执行与监督工作有序进 行。
设立专门的监督机构 或指定专人负责监督， 对施工样板确认表的 执行情况进行实时跟 踪和检查。
确认表概述
确认表填写要求
确认表执行与监 督
确认表内容
确认表审核与批 准
确认表变更与修 订
目的和用途
目的：确保施工 质量和安全
用途：用于施工 前的样板确认， 确保施工符合要 求
作用：提高施工 效率，减少返工 和浪费
价值：保障施工 项目的顺利进行 ，降低风险
适用范围
适用于施工前对施工样板进行确认 适用于施工过程中的质量检查与验收 适用于施工后对整体质量进行评估与验收 适用于对施工样板进行标准化管理
开工前安全确认表
4
பைடு நூலகம்
机电 面设备内外喷雾装置、冷却系统是否符合要求；工作面照明是否完好；各
台设备是否运转正常，有无失爆。各种管线悬挂是否符合标。
5
调度
工作面生产是否正常；监测监控、调度通信、人员定位系统是否运行正 常；人员携带编码器是否到位；跟班干部是否携带井下小灵通。
6 7 8
其它 工作面开工前安全确认情况 确认人职务 签名
1
2
安全
3
生产
工作面是否严格执行作业规程及专项措施；各类图版是否齐全；工作面支 护是否执行规程；材料工具是否堆放整齐，挂牌管理；是否执行锚索、锚 杆拉拔试验、探顶底煤；是否认真按照施工通知单执行，按中腰线施工、 工程质量是否达标，是否做到文明生产。
工作面各台设备是否完好；各类设备保护、保险装置是否齐全可靠；工作
下沟矿掘进工作面当班安全隐患排查及开工前安全确认记录
时间： 序号 项目 一 通 三 防 年 月 日 检查存在问题 班次： 整改落实情况 整改时间 整改人 复查人 检查项目
工作面风机运转是否正常；是否实行挂牌管理、专人看管；“三专两闭锁 ”是否正常可靠，且能实现自动切换；风筒吊挂是否符合标准；各种牌板 是否齐全，填写规范；工作面温度是否符合要求；有无瓦斯积聚、超限现 象；各种传感器挂设是否符合要求；工作面喷雾装置是否安设齐全并正常 使用，捕尘网安设是否煤尘是否定期冲洗，有无煤尘堆积；职工个人防护 用具是否佩戴齐全；工作面灭火器、消防工具、沙箱是否完好，消防设施 是否齐全；油物、易燃物收集是否符合要求。 工作面是否存在安全隐患；职工精神状态是否良好；有无“三违”人员、 （违章操作、违章指挥、违反劳动纪律）；安全设施是否齐全、可靠；提 升、运输设施是否完好；是否坚持“敲帮问顶”，有无空顶作业现象，爆 破物品管理是否按规程执行；压风自救、供水施救装置是否完好。
承包商施工现场安全检查表格(53页)
承包商施工现场安全管理检查表格A.承包商施工现场检查记录B.承包商HSE表现评价记录日C.供应商HSE资格预审记录D.采购物资HSE风险评价表E.合格供应商名录F.供应商HSE表现评价表G.技术交底记录H.大件、非常规运输作业票注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。
2、此证有效期为一次运输过程。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
I.脚手架搭设作业票注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。
2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
J.消防器材登记表K.消防设施一览表设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况L.设备修理验收单M.设备运转记录编号：HSE114-B02N.设备维修（保养）记录O.设备检查记录单位：项目：日期：检查人员：审核人：编号：HSE114-B042、此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。
P.设备分布台帐单位名称：编号：Q.设备事故台帐R.HSE标识发放回收记录S.劳动防护用品发放卡片T.职工健康档案U.职工职业病档案编号：HSE117-B02Z.应急预案演练记录AA.HSE检查记录BB.HSE事故台帐CC.不符合报告DD.年度内部审核计划EE.内部审核计划FF.内部审核检查表GG.不符合项分布表HH.内部审核报告II.HSE会议签到表LL.放射性同位素出、入库单1、领用放射性同位素时，领用人需持检测中心经理或主管生产副经理所审批γ射线探伤作业申请表申领。
2、保管人、领用人、押运人和运输人共同对贮源容器进行检测，测量出、入库时源的活度已确认放射性同位素确实在源容器中贮存。
3、放射性同位素探伤机的运输要符合《放射性物质安全运输规定》，并由防止丢失、着火、交通事故的预案。
MM.文明施工检查记录NN.整改通知单日OO.个人防护用品申请表申请单位：编号：。
施工方安全检查表
和防范措施。
29、临时用电是否持有《临时用电作业票》和《临时用电作业许可证》，移动式电器是否加装漏电保护装置，临用电的单相和混用线路是否采用三相五线制，露天用电设备是否采取防潮防雨措施，电缆电线的架设是否符合安全规定，在防爆场所使用的电器设备是否达到相应的防爆等级。
临时用电没有相应的作业票，现场的临时用电是采用的三线五线制，开关箱和总配电箱也是采用的漏电保护器，基本做到了二级保护。
30、动土作业是否办理《动土作业票》并取得《动土作业许可证》，是否对库站地
下电缆和管道、接地干线的位置、走向、状态等进行了查明。
是否制定防范措施和
应急程序。
动土作业办理了相应的动土作业票
31、高空作业是否办理了《高空作业票》并取得《高空作业许可证》，脚手架搭建、
固定是否牢固，是否采取安全防护措施（安全带、安全网等），高处作业点与架空
电气线路的距离是否保持安全距离。
现场的高处作业办理了高处作业票
32、进入有限空间是否办理《作业票》并取得《进入有限空间作业许可证》，现场是否具备两台以上有效的安全检测仪，监护人是否在位并做好有效的监护措施。
进入受限空间作业办理的相应的作业票，也配备了检测仪器。
监护人在位并且责任心比较强。
有限空间作业安全风险防控确认表
作业现场是否设置围挡设施，是否设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
7
是否安全开启进出口，进行自然通风
8
作业前是否根据环境危害情况采取隔离、清除、置换等合理的工程控制措施
9
作业前是否使用泵吸式气体检测报警仪对有限空间进行气体检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的，是否采取强制通风
11
有限空间作业安全风险防控确认表
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案，作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表，审批项目是否齐全，是否经审批负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
5
作业前是否进行安全交底，交底内容是否全面，交底人员及被交底人员是否签字确认
18
作业结束后是否恢复现场并安全撤离
强制通风后是否再次进行气体检测，进入有限空间作业前，气体浓度是否符合安全要求
12
作业人员是否正确佩戴个体防护用品和使用安全防护设备
13
作业人员是否经现场负责人许可后进入作业
14
作业期间是否实时监测作业面气体浓度
15
作业期间是否持续进行强制通风
16
作业期间，监护人员是否全程监护
பைடு நூலகம்17
出现异常情况是否及时采取妥善的应对措施
施工现场安全检查确认表
78
起爆前是否对爆破区域进行警戒及防护
79
爆破后是否进行安全检查，是否存在盲炮、哑炮 情况
80
弃土场是否按照设计设置及堆弃
81
弃土场是否采设置排水措施
82
弃土场坡脚是否进行挡护
83
弃土场是否设置警示标识或专人防护
84
基本安全知识培训和交底是否到位，是否考核合 格
85
安全员、特种作业人员是否满足施工需要，是否 持证上岗
120
现场是否按规定配备消防器材
121
台车工作平台、扶手、栏杆、人行梯是否符合安 全技术要求
分部 序号 类别
施工现场安全确认表
施工位置： 日
检查标准
上报时间： 确认
1
高处作业人员是否不系安全带
2
高处作业是否未挂设安全网
3
未经批准使用吊篮作业
4 高处 高处临边是否无安全防护 5 作业 高处作业跳板是否未进行固定
6
高处施工施工交叉作业
7
高处施工是否抛掷工具、垃圾
8
高处施工是否无安全警示标识牌
9
86
洞口边仰坡是否施做完成
87
洞口排水系统是否施做完成
88
洞口临建是否完成
89
是否配备满足生产的发电机
90
场地是否平整硬化
91
瓦斯隧道相关制度是否建立齐全
瓦斯隧道进出洞管理制度、进洞人员登记制度、
92
洞内作业人员翻牌制度、洞口值班制度等是否建
立
93
洞口值班室是否按业主要求已设置
94
进洞人员信息登记制度建立情况
95
洞口门禁系统（人、车分离）是否已设置
96
施工单位开工安全条件确认表
消防、应急器材准备
消防及应急物资准备是否符合规范要求
□是；□否：
出入证办理
是否按规定办理《入厂证》和《车辆通行证》
□是；□否：
其他物资准备
□是；□否：
三、施工单位入厂人员确认
序号
姓名
性别
年
龄
文化程度
保险购买
劳动合同/协议签订
是否从事特种作业
特种作业证书种类及编号
备注
1
□是
□否
□是
□否
□是
17
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
18
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
19
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
20
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
主管部门（盖章）
信息确认人（签字）
确认时间： 年 月 日
注：1、保险、合同/协议、特种作业资格证等资料提供有效复印件至主管部门备案，主管部门对资料有效性、真实性核实确认后盖章。
□是
□否
种类：
编号：
10
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
11
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
12
□是
□否
□是
□否
□是
□否
种类：
编号：
13
施工现场检查记录表
施工现场检查记录表审核确认；2、安全、环境保证措施是否制定。
是否有效落实；3、安全、环境问题整改是否及时。
是否形成闭环。
1、安全、环境管理制度是否齐全。
是否符合法律法规和业主要求；2、安全、环保培训是否开展，是否达到预期效果；3、安全、环境目标是否分解（可测量），是否落实到人；实现情况是否定期检查。
1、是否有安全、环境保证措施；2、是否按照安全、环境保证措施进行施工；3、是否存在安全、环境问题，是否及时整改。
本次检查主要是对工程质量、安全、环保进行检查，针对每个检查项目进行了详细的记录和整改建议。
其中包括审批手续是否齐全、施工组织安排是否合理可行、业主或监理是否对本项目有安、质、环要求等方面的检查。
同时也对施工图纸、设计变更、质量自控体系、创优规划、安全环保自控体系等方面进行了检查，并提出了相应的整改建议。
最后，对安全、环境管理制度、安全、环保保证措施等方面进行了检查，并记录了相应的整改建议。
我们将认真对每个问题进行整改，确保工程质量、安全、环保达到要求。
案25施工日志、问题处理记录26材料、设备管理27设备调试、验收记录1.签订责任书并层层落实，确保安全环保方针、目标的建立满足业主/上级主管部门的要求，相关文件中质量方针、目标描述一致。
2.确认安全环保目标是否可测量并已分解，是否落实到人，实现情况是否定期检查。
建立和检索到以下安全环保管理制度。
3.制定安全、环境保证措施。
项目经理每月至少巡检1次，项目副经理或总工每月至少巡检2次。
1.自检、互检记录及质量跟踪卡是否有记录。
2.专职质量（检）员检查记录是否齐全，质量问题整改是否形成闭环。
1.编制项目部教育培训计划，三级安全教育培训记录是否齐全，全员教育、考核率100%。
2.编制项目部安全环保检查计划，进行经常性、定期（季节性、法定节假日前后）、综合性大检查，对检查发现的问题形成闭环。
3.每周、每月召开安、质、环例会，形成记录。
1.技术交底内容全面，技术交底是否交底到现场作业人员并履行签字手续。
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安全专项施工方案审查确认表(7)
拆除作业安全许可确认表
注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
高处作业安全许可确认表
注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
脚手架安装作业安全许可确认表
注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
脚手架拆除作业安全许可确认表
密闭环境作业安全许可确认表
附表8：
起重吊装作业安全许可确认表
施工连续作业安全许可确认表
施工临时用电安全许可确认表
基坑作业安全许可确认表。