临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略
临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧
临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧随着2005年11月卫生部临床药师培训基地的建立，2008年1月临床药师制试点工作开始，临床药学逐渐得到了医院领导和临床医生的认同，临床药师参与临床会诊的机会增多，尤其在感染性疾病方面。
抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，在临床广泛使用，极易导致细菌耐药和二重感染的发生，临床难治性感染逐渐增多，临床药师参与会诊面对复杂的感染问题不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维和会诊技巧。
下面谈谈笔者参与感染性疾病会诊的体会，以供同仁参考。
1 会诊思路临床药师在接到会诊邀请后，深入临床，首先要认真阅读病历,了解患者的一般情况(如性别、年龄、体重、是否怀孕或哺乳等) ,既往病史，药物过敏史，病情演变过程，体内炎症反应情况(包括体温,白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白水平、血沉等),心、肝、肾功能，辅助检查，目前用药情况等。
接着去探视患者,详细的查体，了解患者目前的病情,然后考虑使用抗感染药物的有关问题。
1.1明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热疾病〔1〕在进行抗感染治疗前，需首先明确为感染性疾病，尤其是遇到发热性疾病时，除了排除病毒感染外还需排除非感染性疾病。
如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等。
这些疾病患者因发热而常常最初被误诊为感染性疾病，经抗感染治疗后，体温不退，就造成感染难以控制的假象，经仔细观察，可发现这些患者往往没有明确的感染部位，毒性症状不严重，发热与全身一般状况不相称，用消炎退热药或肾上腺皮质激素类药物能退热，除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高，正规予抗感染治疗无效。
1.2 评估患者，判断感染的场所、感染部位、感染性质明确为感染性疾病后，应通过了解疾病的发展过程，判断是院外感染还是院内感染；根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位；根据患者血流动力学变化、细胞变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。
临床药师参与抗感染治疗的药例分析有动画
为院内感染，致病菌主要以革兰 阴性菌为主 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌 均有良好抗菌活性，尤其对革兰 阴性菌作用强 抗感染药物选择是有效的，但使 用方案不恰当
时间依赖型抗菌药物，其主要评 价参数为血药浓度大于最低抑菌 浓度的持续时间。因此建议改用 头孢哌酮/他唑巴坦2.0g，q12h， 静脉滴注。
病例1
出院后带药
患者出院后服用头孢 他美酯0.25×2片， bid，po。出院第4天， 经随访，患者体温与 血象恢复正常，因此 告知患者可停用抗感 染药物。
病例1
检查：体温38℃，白细胞 12.7×109/L，中性粒细胞 0.81。诊断为下呼吸道感染 ，给予头孢哌酮/他唑巴坦 4.0g，qd，静脉滴注，治疗 3d后，体温37.8℃，白细胞 10.7×109/L，中性粒细胞 0.79。主治医师考虑体温下 降不明显，治疗效果不佳， 请临床药师会诊。
3. 抗菌药物联合用药
病例3
患者，女，47岁，因小便反复具灼热感1年，腰痛5d入院。 临床诊断为：慢性肾盂肾炎。入院前曾服用头孢他美酯胶 囊0.5g，28d，呋喃妥因2d，入院检查尿常规:白细胞＞3 个/HP。入院后医师给予左氧氟沙星0.2g加磷霉素4.0g， bid，分别静滴，联合用药治疗3d后，尿常规示:白细胞＞ 3个/HP，药物治疗无效，细菌培养为：耐甲氧西林溶血葡 萄球菌，药敏结果示仅对万古霉素敏感。医师咨询临床药 师在长期使用万古霉素时，有何方案使其药物不良反应发 生率降到最低。
临床药师参与抗感染治疗的药例分析
江西省宜春市人民医院
β内酰胺类
抗菌药物不合理使用
细菌耐药株不断产生
抗感染药物
concept Concept
喹诺酮类
抗感染药物治疗
Concept
我院临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
预防感染应用 头孢 哌Ｎ／ 巴坦 钠 ， 舒 术后
２天 咳 嗽 ， 痰 呈 泡 沫 状 ， 白行 咳 出 ， 咳 可 术 后 第 ３天 体 温 基 本 正 常 ， ２天 已 正 常 。 近 白细 胞 、 中性 粒 细 胞 … 直 高 ， ５天 查 血 第
常 规 ｗＢ ３ ２ ０／ Ｎ ８ ３ ％ 。 ｃ２ ．６Ｘ１ ｔ Ｅ７ ．４ ，
与 抗 感 染 药物 的 治疗 ， 少 了药 源 性 疾 病 减 和 不 良反 应 的发 生 ， 为 患 者 减 轻 了经 济 也 负担 。 关 键 词 临床 药 师 抗 感 染 治 疗 实践
与 体会
临床药师建议 ： 为避免抗生素 相关 ① 不 良反应 ， 建议停 用 阿米卡 星 ， 用相 对 使 窄谱抗生素 哌拉西林／ 他唑巴坦。② 建议 使用制霉菌素 ， 不建议使用抗 真菌药。
摘
要 目的 ： 介绍 临床 药师参 与临床抗
感 染 治 疗 的 体 会 。方 法 ： 结 临床 药 师 参 总
与 抗 感 染的 治 疗 实例 ， 对抗 感 染 药物 的 治
疗 经 验 和 药 学监 护 方 法进 行 分 析 。 结 果 ： 临床 药 师参 与 抗 感 染 药 物 治 疗 的 会 诊 使 许 多感 染性 疾病 得 到 有 效 治 疗 ， 免 了不 避 合 理 抗 菌 药物 的使 用 。结 论 ： 临床 药 师 参
垄 堡 堑塑曼
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我 院 临床 药 师参 与 抗感 染治 疗 的实践 与体 会
３ ℃。建议 停用氟 康 唑。第 ５天超 声示 ９
谢悦旭 杨 玉玲 蔡 蕤 结 石 下移 至 输 尿 管 ； 皮 质 脓 肿 （ 直 径 肾 约 ４ ０ １ 南 郑 州 市 第 七 人 民医 院 药 务 科 ５ ０ ６河 防感 染 应 及 时 停 药 。 例 ３ 患 者 ， ， ， 者心 脏 瓣 膜 置 ： 男 ２岁 患
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
抗感染临床药师会诊的基本思路
抗感染专业临床药师会诊的基本思路与技巧新华医院卜书红2013年4月15日《医疗机构药事管理规定》（2011年2月）要求•参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；•参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；建议与医师共同对药物治疗负责；谈谈“临床药学服务”•服务对象：患者、护士、医师•服务形式：药物咨询用药建议（药物治疗方案调整）会诊合理用药干预难易程度？•起步时的方式和心态做好每一次咨询和用药建议摆正心态积极、信心、恒心药物咨询记录内容¾所咨询的问题¾药师解答具体内容¾临床对此解答的反馈治疗用药建议¾原方案治疗目的¾需调整的原因¾所建议的治疗方案¾临床是否接受¾患者后续治疗结果什么是“会诊”？•基本词义：指几个医生共同诊断疑难病症。
•百度百科解释：由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。
•药学会诊：药师作为专业人员之一，一起讨论诊断治疗疑难病症症。
•有一定资历：什么能力水平的药师可以承担会诊工作？•共同：如何看待药师在会诊工作中的地位？药师会诊的意义•药师会诊的积极效应：容易在短时间内造成较强的影响力，提高药师和药剂科在医院里的地位。
•是难度较高的药学服务形式，利于临床药师确立努力的方向和目标。
药师会诊有哪些形式临床邀请药师需独立制定药物治疗独立会诊方案多专业会诊（全院会诊）医务部邀请药师参加全院会诊、医疗事故鉴定会诊医疗事故鉴定仅判断药学相关问题会诊的内容、专业•会诊的内容•疑难、重症、重要患者的治疗•出现较严重的药物不良反应的鉴别和处理•可能有医疗纠纷事件中对药物治疗合理性的判断•会诊的专业•目前绝大部分是抗感染专业•其他：抗凝、肝肾功能损害时的药物选用（多专业）、药物不良反应鉴别和处理（多专业）如何看待药师会诊的价值是不是定要做会诊体现临床师价值•是不是一定要做到会诊才能体现出临床药师的价值？•会诊是不是临床药师的终极目标？NO!•服务覆盖面小•对临床药师专科能力要求高，低年资药师无法承担诊断+药物治疗学+药学临床医师临床药师9在专科临床科室工作≠专科临床药师9在专科临床科室做专科以外工作≠专科临床药师•我国的专科临床药师与国外专科临床药师培养的差异•国外临床药学的发展先有几十年的全科临床药师历程，再提出专科临床药师的概念•国外临床药师的培训6年全科课程→1年全科临床药师培训（PGY1）→1年专科临床药师培训（PGY2）→专科临床药师•我国临床药师的培训非正规的临床药师课程培训→1年专科临床药师培训→专科临床药师药学监护的内涵？•有效性：危重患者治疗药物选择、同类药物的选择、药物剂量、疗程药物剂量疗程安全性药物剂脏功能损害时给药途径•：药物剂量（脏器功能损害时）、给药途径、不良反应、相互作用、溶媒选择•经济性：同类药物的选择、疗程•其他：患者教育。
临床药师参与会诊 对少见病原生物感染案例的分析
[4] 乔艳俊袁王红民袁冯明明袁等. 疑诊蠊缨滴虫肺部感染 1 例要相关文献复习及思索 [J]. 临床肺科杂志袁2018袁23 渊10冤院 1929-30.
患者肺泡灌洗液见超鞭毛虫袁可靠性高袁临床 已有超鞭毛虫引起肺部感染的案例报道袁故本例诊 断明确袁治疗上停用莫西沙星袁使用甲硝唑氯化钠 注射液 0.5 g q8h 抗感染袁疗程建议 10~14 天袁随访 胸部 CT 及其他感染指标遥 1.4 治疗结果
12 月 8 日袁患者咳嗽尧咳痰明显好转袁无咯血尧 发热情况遥复查 CT 示院双肺多发病灶有所吸收遥11 日出院袁继续甲硝唑片 0.4 g tid 口服治疗遥
解没食子酸链球菌分为三个亚种袁即解没食子 酸亚种尧马其顿亚种尧巴斯德亚种[6]遥该细菌能引起 多种感染袁 通常不同亚种引起的感染也不尽相同遥 解没食子酸亚种是人类肠胃中的正常菌群袁有 2.5% ~15.0%的健康人体内携带该菌袁 一般在人类肠道尧 泌尿道定植[7]遥亦是人体机会致病菌袁能引起包括败 血症尧心内膜炎等多种感染[8]遥它还与恶性肿瘤[9]和 脾脏疾病有关[10]遥临床标本分离出的解没食子酸链 球菌较为罕见袁该菌可能在肠道黏膜屏障功能受损 和机体免疫功能减退的情况下发生菌群移位袁进而 引发腹膜炎尧血流感染等[7]遥关于该细菌引起的血流 感染袁不同的文献给予的治疗方法有所不同袁胡乾 坤等[7]先给予美罗培南抗感染袁体温恢复正常后降 阶梯给予口服左氧氟沙星巩固治疗袁2 周后门诊随 访袁患者未再出现发热遥朱聪智等[10]予以青霉素联合 左氧氟沙星静脉滴注抗感染袁出院后继续左氧氟沙 星口服 2 个月袁患者未再出现发热遥同时袁该患者肥 达-外斐试验提示院抗变形杆菌 OXk 抗体效价 160袁 故恙虫病也不能排除遥患者之前疗效不佳可能与医 生频繁更换抗菌药物和用药剂量不足有关遥 2.3 会诊意见
最新抗感染临床药师实践中典型案例分析-药学医学精品资料
痰中未找到抗酸杆菌及恶性肿瘤细胞，找到真菌。 痰培养（07-02送检）：曲霉菌+。 痰培养（07-03送检）：鲍曼不动杆菌++。 3次痰培养：克柔假丝酵母菌，伊曲康唑、氟康唑均耐药。
病例1
入院诊断：支气管扩张合并 感染，给予哌拉西林他唑巴 坦4.5g q12h联合环丙沙星 0.4g qd，静脉滴注，治疗4d 后，体温、白细胞、中性粒 细胞降至正常。查房时诉输 液处疼痛，将环丙沙星调整 为阿奇霉素0.5g qd。经积极 抗感染、抗炎解痉平喘及止 咳化痰等治疗后，患者症状 稍有改善，D15再次出现咳嗽 、咳黄痰，痰粘不易咳出， 活动后气喘明显。
结构性肺病，反复发作，抗菌药 物选择应覆盖铜绿等G-杆菌 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌 均有良好抗菌活性，尤其对革兰 阴性菌作用强
输液中加入电解质溶液10%KCl ，稳定性会有所降低，且输液中 加入氢化泼尼松，会掩盖可能出 现的输液反应，使得输液安全性 下降。
抗感染方案调整是合理的，但出 现了肝功损害
病例1
经积极抗感染、抗炎解痉平 喘及止咳化痰等治疗后，患 者症状稍有改善，D15再次出 现咳嗽、咳黄痰，痰粘不易 咳出，活动后气喘明显。
痰培养 3 次查到真菌（ 2 次为克柔 假丝单胞菌，1次为曲霉菌），药 敏示对伏立康唑、两性霉素 B 敏 感。临床仅给予哌拉西林他唑巴 坦+环丙沙星抗细菌感染。结合患 者既往 COPD 病史，长期用药且 加用抗真 多次住院，药师建议加用抗真菌 菌药物 药。考虑到其转氨酶偏高，建议 谨慎选择伏立康唑。临床最终选 择加用卡泊芬净行抗真菌治疗。
病例特点： 老年男性，长期吸烟； 反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，抗感染治疗后症状可好转； 胸部CT（2014-03-31）提示两肺内囊、柱状扩张支气管影； 20天前患者出现咳嗽、咳痰及气喘加重 查体桶状胸，听诊两肺散在湿啰音； 血气分析（2014-07-01，本院，未吸氧）：酸碱度 7.49，二氧化碳分压 45.0mmHg， 氧分压 77.0mmHg，碳酸氢根 34.3mmol/L，剩余碱 9.9mmol/L，氧饱和度 96%； 入院后查血WBC↑、NE%↑、CRP↑ 入院诊断：支气管扩张合并感染
临床药师参与抗感染药物治疗的典型案例分析
摘要目的：探讨临床药师参与抗感染治疗所发挥的重要作用。
方法：选取临床药师协助临床医师合理选用抗菌药物的典型案例进行总结分析。
结果：临床药师参与抗感染治疗，取得良好临床治疗效果。
结论：临床药师将药学与医学知识融合能显著提高医疗质量，促进临床合理用药。
关键词临床药师；抗感染治疗；合理用药临床药学是药学学科发展和临床实践的客观需要，是在与临床医学的相互渗透中产生的[1]。
卫生部在2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制[2]。
现在，临床药学作为药学学科发展的新领域和医院药学发展的主要方向，已经受到广泛关注。
目前我国一些大型医院根据自身条件开展了不同程度的临床药学工作，有些医院的临床药学工作开展的非常出色。
我院是一所三级甲等综合性医院，已培养和正在培养专科临床药师8名，分别于心内科、呼吸科、内分泌科、儿内科、肿瘤内科、ICU开展临床药学工作，受到临床医师的欢迎。
现选取临床药师参与抗感染药物治疗的典型案例，探讨临床药师在抗感染药物治疗方面发挥的重要作用。
1 协助临床医师选用针对性强的抗菌药物进行经验性治疗患儿，女，1岁1月，因“咳嗽、喘息6天，反复发热4天”入院。
查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和痰鸣音。
辅助检查：血常规：WBC9.26×10^9/L，N48.6%，CRP20.77mg/L。
胸片示双肺纹理增多、模糊。
诊断：急性喘息性支气管炎。
取血、痰进行细菌培养为阴性，呼吸道病原检查示肺炎支原体IgM阳性，经验给予头孢曲松、阿奇霉素抗感染，雾化止咳平喘，甲泼尼松抗炎平喘治疗，体温正常，病情好转。
住院第4天患儿再次发热，体温39℃，胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，提示炎症，较前加重，患儿仍反复发热，疗效欠佳，改用亚胺培南西司他汀、万古霉素、阿奇霉素、米卡芬净抗感染，住院第10天加用丙种球蛋白减轻免疫反应，住院第15天患儿咳喘加重，予呼吸机辅助呼吸支持治疗。
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临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略
作者：李有富高原
来源：《中国当代医药》2012年第30期
[摘要] 临床药学是医院药学的发展方向，也是医院药学业务技术服务的主要内容。
临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。
本文通过简单地介绍笔者在日常临床会诊过程中遇到的几个典型案例，分析临床药师在遇到此类案例如何逐渐培养临床药师的临床思维，利用自己的专业知识，找到临床工作中药师的切入点，并提出切实可行的、个体化的给药方案，以供临床参考。
[关键词] 临床药学；临床药师会诊；抗感染治疗；思路；策略
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）10（c）-0164-02
临床药学工作的核心是合理用药，合理用药通过临床药师深入到病房，参与查房、会诊、抢救、病历讨论等，并结合临床实际参与患者合理用药会诊，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务[1]。
临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分[2]。
抗感染治疗，是目前临床治疗中医生最常遇到的棘手问题。
医生在抗感染治疗时往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用[3]。
现以本院几例典型的抗感染会诊案例为例，探讨临床药师在遇到此类案例如何迅速地找到治疗矛盾，并在极短的时间内提出解决方案，把以合理用药为核心的临床药学工作真正融入到临床医疗服务中。
1 不明原因发热病例中的抗菌药物治疗方案的设计
患者，男性，18岁，因“车祸外伤半小时”入院。
患者入院后第2天行“开颅探查+碎骨片取出+颅内清除清创术”，术后患者生命体征平稳，头孢替安预防术后感染。
患者入院后第11天下午开始发热，体温38.6℃，且持续发热成逐渐上升趋势，最高体温达40.0℃，不伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等症状，创面（烫伤）有少许脓性分泌物。
遂加强抗感染治疗，停用头孢替安，改用头孢哌酮舒巴坦钠联合奈替米星，并完善各项实验室检查和辅助检查，排除发热原因。
查血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 90.5%；烫伤创面分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（以下简称MRSA）、聚团多源菌R、鲍曼不动杆菌R。
术后第15天组织全院会诊并邀请临床药师参与讨论患者发热原因及设计下一步抗感染治疗方案。
临床药师结合患者实际情况考虑患者突发高热原因多为感染所致，也不排除体温调节中枢受损，且该患者中枢细菌感染不能排除，建议行腰穿脑脊液涂片墨汁染色检查进一步明确发热源，同时根据实
验室检查结果，MRSA可能为主要致病菌，建议使用针对MRSA的万古霉素，合并能透过血脑屏障的头孢他啶联合抗感染治疗，并完善各项相关检查，如G试验和细菌内毒素，进一步明确治疗方向。
临床医生采纳建议，当日患者体温降至38.2℃，从术后第16天患者体温逐渐趋于正常，实验室各项检查指标：阴性。
2 抗菌药物的疗程与停药的设计
患者，男性，69岁，因“左侧肢体无力50余天，发热1天伴咳嗽、咳痰”入院，既往病史：曾行气管切开术（已封管）。
患者入院后完善各项相关治疗，经过一段时间的抗感染治疗，患者已经无明显发热、咳嗽、咳痰等临床症状，但痰培养反复提示：泛耐药的铜绿假单胞菌及MRSA。
临床医生对于此类患者使用抗菌药物的疗程及是否停用存有异议，遂请临床药师会诊。
临床药师认为，此类患者经过一段时间抗感染治疗后，首先观察患者的临床表现，判断细菌是否为定植状态，然后根据临床实际情况，决定抗菌药物的疗程。
考虑该患者行气管切开术后，前期抗菌药物已经使用多日，现临床体征不明显，考虑细菌多为定植菌，可暂停使用抗感染治疗方案，密切观察患者病情变化。
临床医生采纳意见，患者此后无明显感染指征。
3 抗感染治疗中出现药物不良反应的判断与用药方案的调整
患者，男性，71岁，因“咳嗽、咳痰发热6天入院”。
入院后查体，最高体温达39.4℃，左下肺呼吸音减弱，两肺可闻及湿性啰音，双下肢中度水肿。
痰培养：金黄色葡萄球菌；血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 92.7%，HGB 96 g/L，胸部CT：双肺感染。
主要诊断：双肺感染、2型糖尿病、低蛋白血症。
根据痰培养结果给予患者头孢西丁1.0 g，1次/q8h联合夫西地酸0.25 g，1次/q8h抗感染治疗，同时给予呋塞米利尿，氨茶碱、复方甘草片止咳平喘，诺和灵30R控制血糖，奥美拉唑护胃等对症治疗。
用药当天晚上患者躯干部出现粟粒样红色皮疹，伴瘙痒，遂请临床药师会诊。
药师详细询问患者既往药物过敏史，患者主诉曾用过呋塞米、氨茶碱、复方甘草片、诺和灵30R等药物无过敏史。
考虑出现以上症状为药物不良反应所致过敏，主要致敏药物可能为抗菌药物。
同时使用的两种抗菌药物常见不良反应都存在变态反应，且患者目前病情较重，应该停用哪种抗菌药物不能选择。
临床药师详细地分析患者病情，注意患者此次住院存在低蛋白血症，夫西地酸血浆蛋白结合率为97.0%～99.8%[3]，而头孢西丁血浆蛋白结合率约为70%[4]。
药物进入循环后，首先与血浆蛋白结合成为结合型药物，一般蛋白结合率高的药物体内消除慢，作用维持时间长。
在某些病理情况下，血浆蛋白过少或变质时，药物与血浆蛋白结合减少，也易发生毒性反应[5]。
根据以上药理特点，判断此次变态反应多为夫西地酸所致，建议临床医生停用夫西地酸。
第2日患者躯干部皮疹逐渐消失，临床体征平稳。
4 复杂情况的病例中抗感染治疗方案的设计
患者，女性，76岁，因左侧大面积脑梗入院，入院后第3日突发高热，最高体温
38.6℃，神志清，但意识淡漠，嗜睡状态，呼吸道痰多，且不易咳出，双肺可闻及痰鸣音，痰培养：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌。
根据患者目前的临床表现，结合实验室
检查结果，可以推测目前的主要致病菌可能为铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌，但粪肠球菌并不排除，建议暂缓使用并密切观察患者病情变化。
考虑患者存在中枢神经系统疾病，应尽量避免使用对中枢神经系统有不良反应的抗菌药物，比如喹诺酮类，结合痰培养结果采用不良反应较小的氨苄西林/舒巴坦3 g，1次/q8h，ivgtt联合米诺环素0.1 g，1次/q12h，po抗感染治疗5日。
入院后第7日血肌酐278.6 μmol/L，尿素氮41.8 mmol/L。
临床药师根据内生肌酐标准公式估算该患者内生肌酐清除率（Ccr）为11.2 mL/min属于中度近重度肾损。
考虑以上两种抗菌药物都主要从肾脏排泄，建议临床医生调整抗菌药物使用剂量或者延长给药间隔，减少药物剂量氨苄西林/舒巴坦3 g，1次/q24h，ivgtt联合米诺环素0.1 g，1次/q24h，po，并定期监测肾功能指标。
临床药师参与临床药物治疗的基层是临床思路和对药物特点的掌握[6]，目前临床药师参与临床会诊主要切入点集中在以下几个方面：（1）特殊患者，如血液透析等；（2）病情危重者；（3）耐药菌与非常见病原菌选药；（4）出现药物不良反应时的判断与用药调整等几个方面。
临床药师只有通过在日常工作中积累正确的思维方式，才能在短时间内抓住临床治疗矛盾，提出切实可行的对策。
临床药师一方面要解决临床医生在药物治疗中遇到的问题；另一方面，通过会诊弥补自身临床知识的匮乏。
利用自身优势为临床医生提供个体化给药方案，提高了临床药物的治疗效果，发挥临床药师在药物治疗方面的优势，同时有利于提高临床医疗质量。
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