心脏外科手术的麻醉

心脏外科手术的麻醉一、先天性心脏病手术的麻醉（一）分类和病理生理变化1、先天性心脏病发生率约0.8%，其病因并不完全清楚，其中约90%是心脏胚胎发育易损期心血管畸形发育遗传倾向与环境触发因素（病毒或药物）相互作用的结果；根据麻醉时不同表现，将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型。

2、青紫型指右心腔压力增高并越过左心腔，血液经心内缺损从右心向左心分流，肺血流减少；肺静脉血与周围静脉血在心内混合及大血管起源异常，使大量静脉血流入体循环；临床上出现持续性紫绀，常有杵状指趾，代偿性红细胞增多，血红蛋白浓度增高，血粘稠度增加，末梢循环差；常伴有蹲踞现象和缺氧性发作。

青紫型心脏病包括：肺动脉狭窄或肺动脉闭锁，法乐氏症，畸形引流，右室双出口，单心房和单心室等。

3、非青紫型又分为无心内分流和有左向右分流：（1）无心内分流包括主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄；因左心血液排出异常使肺血流受阻，肺静脉充血。

（2）有左向右分流包括房间隔缺损，心内膜垫缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉窗，动脉共干和主动脉窦瘤；由于心压和右心或肺动脉，右心、肺动脉压力升高，肺内血流增加，肺顺应性降低。

此类先天性心脏病有一部分可进入成年；当缺损较大、左向右分流量大以及病程长时，出现肺动脉系统体动脉化，即血管平滑肌增厚，肺血管阻力增加，肺动脉增粗并告成呼吸性支气管和肺泡梗阻，易引起肺不张和肺炎及右心衰竭。

随着肺动脉压不断增加，最终肺循环阻力大于体循环阻力时，产生右向左分流，形成艾森曼格综合征。

（二）术前准备1、术前访视：详细了解病史、用药史、液体出入量、体温、心率、血压、x线、心电图、超声心动、心导管资料、血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和全身检查。

新生儿应了解血糖和血钙；青紫型高红细胞压积的患儿常伴有出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶时间延长，纤溶加速等凝血机制异常，应会同血液内科医师全面进行检查，给予有效治疗。

2、禁食：禁食时间过长患儿不能忍受，哭闹不安，加重缺氧，出现脱水热，特别是在肌注抗胆碱能药物后；如有夜间进饮、食习惯的患儿拟午夜后禁食，清晨4时后禁饮；重危患儿禁食后必要时应输液4ml/kg.h。

3、术前药：防止诱导时低血压和心动过缓，导致心输出量减少、减低组织氧合、减低外周血管阻力、增加肺血管阻力、增加右向左分流。

青紫型患儿应给予足量术前药以避免因诱导期哭闹、挣扎而加重缺氧；给予足量术前药后必须有护士严密观察，以防呼吸抑制或呼吸道梗阻时无及时有效的处理。

危重病儿镇静药应减量或不用吗啡。

（表1）表1 术前用药体重（kg）抗胆碱能药物（肌注）镇静药（肌注）＜2 阿托品0.05mg -2-5 阿托品0.1mg 吗啡0.05-0.1mg/kg5-8 阿托品0.02mg 吗啡0.2mg/kg＞8 东莨菪碱0.01mg/kg 吗啡0.2mg/kg（三）麻醉诱导麻醉诱导的方法取决于患儿到达手术室时的状态。

1、已经入睡的患儿吸入诱导：（1）常用氧化亚氮和异氟醚吸入；非青紫型左向右分流患儿，肺内血流增加，吸入挥发性麻醉药诱导快；患儿入睡后，放置血压袖带，监测血压；经皮氧饱和度和心电图监测；开放静脉；静注泮库溴铵（0.1mg/kg）或维库溴铵（0.1mg/kg）。

（2）经鼻或经口气管内插管；体重10kg以下或术后需长期施行机械呼吸者，应选择经鼻插管；插管后，调节呼吸机，潮气量10-12ml/kg，呼吸频率14－20次/min，监测呼气末二氧化碳浓度和血气。

（3）需体外循环的患儿静注芬太尼5－15μg/kg；完成动脉和中心静脉穿刺置管；对于小患儿上腔静脉置管不应深达上腔静脉远端或右心房，以免影响体外循环上腔置管或腔静脉回流。

2、清醒合作的患儿静脉诱导，开放静脉后给予硫喷舀钠（2－4mg/kg）和泮库溴铵（0.1mg/kg）；对于严重青紫或低心排的患儿，采用安定或咪唑安定（0.01-0.03mg/kg）、芬太尼（5-10μg/kg）和泮库溴铵（0.1mg/kg）；青紫型患儿麻醉药经外周静脉进入心脏后，因右向左分流很快进入脑组织，诱导快。

3、不合作的患儿肌注诱导，应在母亲陪伴时肌注氯胺酮（5mg/kg）,起效后迅速将患儿接入手术室开放静脉，静注泮库溴铵，完成气管插管；对开放静脉十分困难的患儿，可肌注琥珀胆碱（3－4mg/kg）或维库溴铵（0.2-0.3mg/kg）,完成气管插管。

4、新生儿和小婴儿给氧后经鼻气管内插管。

5、患儿入室应注意保暖，维持体温正常。

诱导期可能出现的低血压会对分流量和组织氧合产生不利的影响，静注氯化钙（10－15mg/kg）或静注苯肾上腺素10－50μg可有效避免或纠正低血压。

诱导完成后，经静脉注入抗生素。

（四）心内直视手术的麻醉1、静脉吸入复合麻醉：病情轻的患儿以吸入麻醉为主，辅以少量芬太尼，利于术后病情稳定时尽早拔除气管导管；重危患儿应以静脉麻醉为主，芬太尼30-50μg/kg，复合少量（＜1%）异氟醚或安氟醚。

2、肌肉松弛药：间断给予泮库溴铵或维库溴铵（1－2mg）维持肌肉松弛；手术结束如无需机械通气时，可静注新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松药的残留肌松作用。

3、呼吸和循环的管理：体外循环前防止心肌抑制和心办理出量减少；应经常了解血气状态，及时调整呼吸频率和潮气量；对肺血少，死腔量增加的患儿，需较大通气量才能维持有效肺泡通气；必要时给予碳酸氢钠，维持酸碱状态正常；使用一定量的苯上腺素纠正外周血管扩张，保证适当的血压，对于肺灌注差的患儿，能减轻右向左分流，维持适宜的组织氧合。

4、输血输液：（1）输液：体外循环前按3-4mg/kg.h输液，并根据动脉压、中心静脉压、心率和尿量等指标调整输液速度；婴儿宜输入0.2%氯化钠＋5%葡萄糖为宜，獐可输入乳酸林格氏或林格氏液。

（2）输血：体外循环后根据失血量等量输新鲜血，输入速度根据动脉压和中心静脉压调节，维持血红蛋白100g/l以上。

（3）血液稀释：獐也能很好耐受血液稀释，麻醉诱导后，可放出自体血液10ml/kg，待体外循外后输入；放血后须输入等量的胶体溶液（羟乙基淀粉或海脉素或血安定）。

青紫型心脏病患儿，放出自体血液20ml/kg，输入等量胶体液，能降低红细胞压积、减低血液粘稠度、改善组织灌注、增加回心血量、增加心输出量、提高组织供氧，有利于纠正代谢性酸中毒。

5、肝素化及其拮抗：（1）肝素化：体外循环前，从中心静脉或右心耳给肝素3mg/kg,10min查act，480s以上方可转机；体外循环预冲液中加肝素50mg，并定时监测act。

（2）肝素拮抗：体外循环后，血流动力学稳定时，用鱼精蛋白3mg/kg并加氯化钙10mg/kg经中心静脉缓慢注射，并严密观察心率和血压的变化；血压下降时，应停止注射，待血压回升后再缓慢推注；给药后10min查act，必要时追加少量鱼精蛋白（5-10mg），使act接近体外循环前的水平。

6、心肌保护：（1）心内直视手术时必须阻断升主动脉以达到术野无血利于手术操作，升主动脉阻断后冠状动脉无血流，心肌处于缺氧状态；采用全身降温、心脏局部用冰屑降温和药物停跳相结合的方法保护心肌。

（2）阻断升主动脉后，经升主动脉根部灌入4℃st thomas液，首次量为15－20ml/kg,25-30min后重复一次，维持心脏无任何电机械活动，处于松弛舒张状态；st thomas液主要含有k＋15－30mmol/l，添加一定量mg2＋、ca2＋、葡萄糖、甘露醇、普鲁卡因及碳酸氢钠等药物。

7、深低温低流量或停循环：小婴儿复杂心脏畸形矫正手术时常需在深低温低流量或停循环下完成。

（1）深低温肛温18－20℃，鼻咽温15℃可用体外循环降温或体外循环加体表降温。

（2）低流量或停循环一旦所需温度达到，体外循环流量降至＜50ml/kg.min 或停止体外循外，心腔内完全无血液干扰视线；可以耐受深低温停循环的时限18℃为45min，15℃为1h。

（3）脑保护头部用冰帽；停循环前给予甲基强松龙30mg/kg、硫喷舀钠5－10mg/kg、尼莫地平、利多卡因。

8、体外循环后的处理：（1）心律失常鼻咽温30℃以上，开放升主动脉后2－3min大部分心脏可自动复跳，室颤时应5－20j除颤；严重窦缓或房室传导阻滞静注异丙基肾上腺素2－5μg，ⅲ度房室传导阻滞，需安放起搏导线，起搏心率120次/min。

（2）高血压先天性心血管畸形如矫正满意，血容量满意后，血压偏高，应注意麻醉深度，应用硝普钠0.5－5μg/kg.min控制血压。

（3）低心排①法乐氏四联症矫正术、右室双出口行内外通道矫正术、三尖瓣闭锁fonton手术或单心室等行改良fonton手术后，cvp应保持在2.0－2.4kpa(15-18mmhg)；②多巴胺5－20μg/kg.min，必要时并用肾上腺素0.02-0.2μg/kg.min；③纠正代谢酸中毒，定时测定动脉血气，必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，通常sbe×体重×0.5即给予5%碳酸氢钠的毫升数。

（五）非心内直视手术的麻醉1、动脉导管未闭：（1）90%的婴儿生后15小时内动脉导管将功能性闭合，9周内完成解剖闭合；动脉导管未能按时闭合的患儿出现左向右分流。

（2）静脉吸入复合麻醉以吸入为主，维库溴铵或阿曲库铵维持肌松；多数患儿术后清醒，拔除气管导管。

（3）心动过缓操作靠近迷走神经时易出现，必要时静注阿托品0.02mg/kg。

（4）控制性降压游离大血管及结扎未闭动脉导管时，吸入4%－5%异氟醚或静滴硝普钠，维持平均动脉压8.0kpa（60mmhg）左右，术后必要时表滴硝普钠预防高血压。

（5）输液除异常大失血外，忌输血；注意输入液量，避免导管结扎后、麻醉减浅时高血容量引起高血压脑病。

（6）吹肺关胸前及拔管前充分吸氧吹肺，防止肺不张。

（7）体外循环粗短未闭动脉导管需在体外循环下开肺动脉修补；转机时设法阻断未闭动脉导管；严防气体经未闭动脉导管进入体循环。

2、主动脉缩窄：（1）病理生理：主动脉缩窄可在动脉导管近端、对侧或远端；狭窄的管腔可能是局部或较大范围，或合并其他心脏畸形。

①缩窄在动脉导管近端。

胎儿期大部分血从右室经肺动脉导管达主动脉和外周动脉，无跔侧支循环，出生后，后负荷升高，左室很快衰竭，一旦动脉导管闭合，情况迅速恶化；需强心、利尿、静滴前列腺素e，治疗左室衰竭、延缓动脉导管闭合，积极准备手术。

②缩窄在动脉导管远端，胎儿期有大量侧支循环，出生后常无任何症状，继而逐渐出现上肢高血压、脑血管出血、夹层动脉瘤和慢性充血性心力衰竭；易发生亚急性细菌性心内膜炎；手术切口会遇到异常增生血管，出血渗血明显。

（2）静脉吸入复合麻醉：以吸入麻醉为主；存在左室衰竭以静脉麻醉为主；泮库溴铵维持肌松。

（3）阻断主动脉：①控制血压右桡动脉置管测压；阻断主动脉时静滴硝普钠防止身体上部高血压，维持身体下部平均动脉压≥6.67kpa(50mmhg)；②肝素阻断主动脉时静注肝素1mg/kg，防止阻断远端低灌注时凝血块形成；阻断开放后等量鱼精蛋白对抗。