医疗保险市级统筹政策解读
《关于统一徐州市城乡居民医疗保险筹资和待遇标准的通知》政策解读
《关于统一徐州市城乡居民医疗保险筹资和待遇标准的通知》政策解读一、为什么要推行居民医保市级统筹推进城居民医保市级统筹，适当调整筹资和待遇标准，主要基于以下两个方面的考虑：（一）国家和省对政策调整和做实基本医保市级统筹提出了明确要求。
《国家医疗保障局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）要求各统筹地区综合考虑基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理确定具体筹资标准，适当提高个人缴费比重，同时进一步健全待遇保障机制。
2019年10月21日，省政府办公厅印发了《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），要求各设区市在2021年底前实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的居民医保市级统筹制度。
（二）我市城乡居民医保基金收支平衡的现实需要。
2018年城乡居民医保制度建立以来，我市790万参保人员（其中市区79万人，各县市、铜山区、贾汪区711万人）医疗保障水平稳中有升，政策范围内住院医疗费用报销比例稳定在70%以上，基金运行总体平稳，城乡居民公平享有较高水平基本医疗保障的目标初步实现。
近年来，国家和省推出的多项医保惠民政策措施陆续实施，72万建档立卡低收入人口等困难群体待遇大幅提升，多种新上市的抗癌药纳入医保药品目录，114种国家谈判药品陆续落地，高血压糖尿病门诊用药专项保障机制顺利建立。
今年国家还将继续采取谈判方式，将更多救命救急的好药纳入医保支付范围，基金支出将进一步增加。
根据基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，需要适当调整2021年居民医保筹资标准。
二、新居民医保政策主要调整了哪些内容与现行政策相比，整合、调整的主要内容有以下几个方面：（一）统一全市筹资标准和办法。
一是居民个人缴费标准统一确定为每人每年300元，其中各县市、铜山区、贾汪区提高20元，市区不变。
《济宁市居民基本医疗保险办法》政策解读
《济宁市居民基本医疗保险办法》政策解读一、参保登记与基金筹集（一）参保范围本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。
具体包括：成年居民：年满18周岁的城乡居民（不含在校学生）；未成年居民：1、各类院校学生（包括高等院校、中专、技工学校和高中、初中、小学学生及入托、入园的儿童等）；2、未满18周岁未入学、入园的居民；其他居民：1、未参加城镇职工基本医疗保险的人员；2、进城务工人员；3、外来常住人员。
（二）参保时间1、集中缴费期：每年的9月1日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期；医疗待遇按自然年度计算。
2、补缴期：错过集中缴费期的居民，按照当年的个人缴费和政府补助标准之和，向医疗保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。
在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的，自参保缴费之日起满30日，按规定享受居民医疗保险待遇。
3、新生儿参保：（1）新生儿出生后6个月内，不存在跨年度参保缴费情形的，按出生当年居民医保个人缴费标准，缴纳出生当年医疗保险费，自出生之日起享受出生当年的医疗保险待遇。
（2）新生儿出生后6个月内，存在跨年度参保缴费情形的，按出生当年和次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生当年和次年的医疗保险费，自出生之日起按自然年度分别享受出生当年和次年的医疗保险待遇。
（3）新生儿出生后6个月内，存在跨年度参保缴费情形的，按出生次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生次年医疗保险费，自出生次年1月1日起享受医疗保险待遇。
（4）新生儿出生6个月后参保的，按当年居民医保个人缴费和政府补助标准之和，补缴当年居民医保费，自参保缴费之日起满30日，按规定享受当年医疗保险待遇。
4、驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位统一参保。
按学制年限，新生入学时一次性缴纳完毕，且按入学当年的居民医保个人缴费标准缴纳，待遇享受期为入学当年的9月1日至毕业当年的12月31日。
朝阳市人民政府办公室关于印发朝阳市医疗保险市级统筹实施方案的通知
朝阳市人民政府办公室关于印发朝阳市医疗保险市级统筹实施方案的通知文章属性•【制定机关】朝阳市人民政府办公室•【公布日期】2020.12.01•【字号】朝政办发〔2020〕82号•【施行日期】2020.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文朝阳市人民政府办公室关于印发朝阳市医疗保险市级统筹实施方案的通知各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位，各园（景）区管委会：经市政府同意，现将《朝阳市医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
朝阳市人民政府办公室2020年12月1日朝阳市医疗保险市级统筹实施方案为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）总体部署，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）和《关于加快推进做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（辽医保〔2020〕65号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实党中央、国务院和省、市重大决策部署，坚持以人民健康为中心，以人民群众最关心最直接的利益为切入点，把问题和短板作为完善政策的发力点，以增强制度公平性和基金抗风险为重点，建立更加公平、更可持续、更加完善的市级统筹医疗保障体系，不断完善政府治理体系，推进治理能力现代化。
二、基本原则坚持政府主导原则，稳步实施市级统筹工作；坚持基金共济原则，扩大基金整体规模，提高基金抵御风险能力，切实发挥基金保障效能；坚持协调发展原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。
三、目标任务统筹的医疗保险包含城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险和城乡居民基本医疗保险、大病保险。
2020年底前，我市医疗保险要全面做实市级统筹。
城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助，在市级行政区域内实现基本政策、待遇标准、定点管理、信息系统的统一。
普通门诊医疗费用统筹政策解读
就医流程
费用结算
问： 报销时是否需要个人先行垫付？ 答：不需要 普通门诊基本医疗费用中，属于个人支付部分的，参保人可使用 个人医疗账户或现金支付； 属于普通门诊统筹金支付的，定点医疗机构先予记账，由医保经 办机构与定点医疗机构结算。
例： 甲某2009年9月13日前往选定医院门诊，产生了500元的费用，假如其中 有325元属社保统筹支付范围，剩下175元为个人支付部分，但因每月最高只 能报销300元，所以甲某结算时只需支付200元（175+25）元，剩下300元由 医院及医保中பைடு நூலகம்结算。
就医管理
参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构 （或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为普通门诊就医的定 点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。在门诊选定医院门诊就医， 可以享受普通门诊统筹待遇。 参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制， 可以享受普通门诊统筹待遇，不需办理选点手续。 *最新社区卫生服务机构、指定基层医疗机构、指定专科医院名单 可在下表中查询。
普通门诊统筹待遇范围及标准
普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门 、急诊就医。
统筹金支付比例
统筹金最高支付限额 人员类别 社区卫生服务机构及 指定基层医疗机构 其它医疗机构(基本医 疗定点医院）
在职职工及退休 人员
65%
50%
每人每月300元 每人每月300元,当月 300 有效，不滚存、 有效，不滚存、不累 计
《广州市城镇基本医疗保险普通门 诊医疗费用统筹办法》 诊医疗费用统筹办法》 政策及解读
寿险广东分中心综合管理部 2009年7月
政策背景
为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费 用负担，市医保中心出台了《广州市城镇基本医疗保险普 通门诊医疗费用统筹办法（试行）》，下简称《办法》， 从2009年8月1日起实施。 2009年 日起实施 《办法》实施前，职工普通门诊需个人支付全额费用， 实施后职工普通门诊产生的费用按一定比例报销，可减轻 职工普通门诊的负担。
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险政策是指国家为保障人民的医疗安全和健康福祉而出台的一系列政策措施。
医疗保险政策通常涉及到医保制度的建设、医疗费用的报销、医疗机构的管理和医疗服务的质量提升等方面。
下面将对医疗保险政策进行解读。
首先，医保制度的建设是医疗保险政策的核心内容之一、医保制度是指通过社会化的方式，将医疗费用的风险分散到全社会，并提供医疗费用的保障。
医保制度的建设包括医保参保人员的范围确定、医疗保险费的征收与管理、医保基金的筹集与使用管理等方面。
通过建立健全的医保制度，可以保障人民的基本医疗需求，减轻人民的医疗负担。
其次，医疗费用的报销是医疗保险政策的重要内容之一、医疗费用的报销是指参保人员在享受医疗服务后，将医疗费用报销给参保人员。
医疗费用的报销一般通过医保机构来进行，参保人员只需要出具相关的医疗收据和报销材料，就可以将医疗费用报销给参保人员。
医疗费用的报销可以有效减轻参保人员的经济负担，提高人民群众对医疗保险政策的满意度。
此外，医疗机构的管理也是医疗保险政策的重要内容之一、医疗机构的管理包括医疗机构的执业许可、医疗机构的质量监督和医疗机构的评价等方面。
通过加强对医疗机构的管理，可以提高医疗服务的质量和安全水平，保障参保人员的医疗安全。
最后，医疗服务的质量提升也是医疗保险政策的重要目标之一、医疗服务的质量提升可以通过加强对医疗机构的监督和管理、提高医疗技术水平和加强医疗服务人员的培训等措施来实现。
通过提高医疗服务的质量，可以提高人民群众对医疗保险政策的满意度，增强人民群众对医疗保险政策的信心。
综上所述，医疗保险政策是国家为保障人民的医疗安全和健康福祉而出台的一系列政策措施。
医疗保险政策包括医保制度的建设、医疗费用的报销、医疗机构的管理和医疗服务的质量提升等方面。
通过解读医疗保险政策，可以更好地了解和掌握医疗保险政策的内容和目标，为参保人员提供更好的医疗服务和保障。
山西省医保政策解读
主要分三种情况：·正常住院·单位欠费·新参保单位1、正常住院（指单位不欠费、医疗手册、医疗保险卡都有的）如何办手续参保人员生病后如需住院治疗，办理住院手续时要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》，就是这个绿色的医疗手册及医疗保险卡，在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院，住院时交部分押金即可。
住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表：项目企业在职人员企业退休人员享受公务员补助在职人员享受公务员补助退休人员起付线统筹支付起付线统筹支付起付线统筹支付起付线统筹支付基本医疗保险部分（8万元之内）三级甲等80082%80091%48089%48094%二级甲等50086%50093%30093%30096%一级甲等30090%30095%18097%18098%转诊住院77%89%84%92%大病保险部分（8-32万）部分）正常住院同上90%90%转诊住院有关说明住院起付标准分为：一级、二级、三级，职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为300元、500元、800元和200元、400元、800元。
支付比例为：基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为一级医院90%、二级86%、三级82%，退休人员分别为一级95%、二级93%、三级91%；城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为一级85%、二级70%、三级60%。
最高支付限额为：职工基本医疗保险最高支付限额8万元，大病医疗保险最高支付限额32万元；城镇居民基本医疗保险最高支付限额6万元，城镇居民补充医疗保险最高支付限额14万元。
一个医疗年度内，第一次住院收全额起付线，第二次住院起付线减半，第三次住院及以上不再收取起付线。
2、单位欠费怎么办住院单位欠费期间也要告诉我们的参保职工一定按医保住院，无论单位欠费多长时间，只有按医保住院，补缴欠费后携带出院证、正规医保发票、医疗手册到中心结算科办理报销，非常方便快捷。
2023医保国家政策新规定解读一览
2023医保国家政策新规定解读一览2023医保国家政策新规定解读一、缴费范围除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。
二、2023年城乡居民基本医疗保险缴费标准城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。
2023年城乡居民基本医疗保险个人缴费为每人350元，政府补助不少于610元。
资助对象及标准如下：1、普通城乡居民个人缴费为每人350元。
2、其他特殊人群的缴费标准特别强调：享受100%补助的由政府全额代缴参保，享受定额补助的只需要缴纳个人负担的部分后即参保生效。
三、缴费时间2023年城乡居民基本医疗保险集中征缴时间为2022年9月1日——2022年12月31日。
为了避免年底缴费人员过多拥堵、确保您的待遇衔接，建议最好提前在11月底前完成缴费。
四、参保可享受的待遇您参加城乡居民基本医疗保险可享受门诊统筹报销、住院报销、大病保险报销、特殊慢性病报销、医疗救助和依申请医疗救助。
具体如下：(一)门诊统筹报销(300元/年)(二)住院报销(三)大病保险报销(四)医疗救助政策经基本医疗保险、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入医疗救助。
救助对象按以下比例和最高支付限额给予救助。
具体如下表：患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等疾病的防贫监测对象和脱贫人口，门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算，累计年度救助最高支付限额。
(五)依申请医疗救助政策对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险(或职工大额医疗费用补助)及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。
2023医保缴费标准怎么样的答：(一)城乡居民医保据国家医保局2023年度发布的城乡居民医保缴费政策，2023年度城乡居民医保缴费标准每人每年960元，其中个人年缴纳350元，国家、省、市年度每人补贴免缴610元。
医疗保险政策解读
医疗卫生服务提供
医疗保险政策通常会与医 疗卫生服务提供相关，例 如指定医疗服务提供机构 、药品目录等。
医疗卫生筹资
医疗保险政策通常会涉及 医疗卫生筹资，包括资金 来源和使用方式等。
医疗卫生监管
医疗保险政策需要与医疗 卫生监管相协调，确保医 疗保险的有效运行。
医疗保险政策与社会保险制度的关系
社会保险制度框架
特点
不同的医疗保险政策在保障范围、保费和报销比例等方面存在差异。例如，社 会医疗保险通常覆盖面更广，保费更低，而商业医疗保险则可能提供更全面的 保障，但保费更高。
医疗保险政策的发展趋势
• 发展趋势：随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，医疗保 险政策的发展趋势是覆盖面更广、保障更全面、报销比例更高 。同时，医疗保险政策的制定也更加注重公平性和可持续性。
报销流程
参保人通常需要先到指定的医疗机构或药店进行就医或购药，然后凭医疗发票或其他相关证明材料进行报销。报 销流程可能包括审核、审批、支付等环节。
医疗保险政策的监管和管理
监管机构
医疗保险政策通常由政府或政府授权的机构进行监管和管理，包括政策的制定、实施和监督等方面。
管理措施
监管机构可能会采取一系列管理措施，包括对医疗机构、药店和参保人的管理和监督，以确保政策的 顺利实施和保障参保人的权益。
案例四：某省异地就医直接结算的探索与实践
背景介绍
某省异地就医面临的挑战和问题，以及探索和实践的必要性和紧迫性。
探索措施
详细阐述某省在异地就医直接结算方面进行的探索和实践，包括政策协调、信息共享、服 务网络建设等进行深入分析和评估，包括结算便捷性 提高、服务满意度提升、医疗负担减轻等方面。
06
结论与展望
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
城镇职工医疗保险和重庆市城乡居民合作医疗保险
市级统筹政策解读
日前，重庆市人民政府印发了《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）。
为了让广大群众更好地理解相关政策的具体内容，现对有关政策进行以下解读。
一、重庆市城镇职工医疗保险和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹对参保人员的好处
市级统筹全面实现后，我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险将分别只有一个统筹区，全市范围内两项制度分别实现参保政策统一、待遇标准统一、就医管理统一、信息管理统一、基金管理统一和经办管理模式统一。
对全市参保职工和参保居民（以下简称参保人员）而言，市级统筹的主要意义直接体现在：
一是统一参保政策和待遇标准，更加体现公平。
市级统筹后，全市城镇职工医疗保险统一执行现行市级统筹区的政策，全市城乡居民合作医疗保险统一执行市政府、市政府办公厅已经颁布的城乡居民合作医疗保险有关政策，区县之间同一险种的政策和待遇标准完全一致。
二是统一就医管理，看病更加便捷。
城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险执行相同的药品目录和医疗服务项目目录。
参保人员
在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，这将给工作地和居住地不一致的参保人员带来很大便利。
同时为了规范和合理引导就医流向，在市内非参保所在区县三级定点医疗机构住院，则要求报经参保所在区县经办机构同意。
三是统一信息管理，报销更加方便。
市级统筹后，全市城镇职工医疗保险统一使用现行市级统筹区信息管理系统，全市城乡居民合作医疗保险也将开发使用统一的城乡居民社会保险信息系统，两个系统均实行全市联网，连接到所有市内定点医疗机构和定点药店，参保人员在定点医疗机构和定点药店门诊、住院和购药时全部使用统一的社会保障卡，在全市范围内看病就医实现实时刷卡结算。
四是统一基金管理，抗风险能力更强。
市级统筹后，全市城镇职工医疗保险基金实行全市统筹、统一管理。
全市城乡居民合作医疗保险基金则通过建立市级调剂金制度，对各区县城乡居民合作医疗保险基金出现缺口时予以统一调剂使用，增强基金抗风险能力。
城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险基金抗风险能力的增强，有助于参保人员医疗保险待遇的支付和不断提高。
二、市级统筹的推进步骤
（一）城镇职工医疗保险
2011年年底前，非市级统筹区的27个区县（自治县）在参保范围、基金管理、待遇水平、就医管理、信息系统、药品和医疗服务项目目录等方面，调整为与市级统筹区一致。
2012年6月30日前，
实现城镇职工医疗保险全市统筹联网。
（二）城乡居民合作医疗保险
2011年开始启动市级统筹准备工作，2012年年底前，全市执行统一的居民医保政策，实现待遇水平、就医管理、基金管理、信息系统和管理体制的统一。
三、市级统筹后的参保管理原则
市级统筹后参保人员仍然实行属地化管理原则，参保人员继续在参保所在区县（自治县）履行参保义务，享受医疗保险待遇。
四、市级统筹后的主要报销政策
（一）职工医疗保险
全市统筹后，区县执行全市统一的市级统筹政策。
即：参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。
目前，统筹基金的住院起付标准是：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元，社区卫生服务机构在同级别医院的基础上下调200元。
１年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降１个百分点；基本医疗保险的支付限额为32000元，大额医疗互助基金最高支付限额为500000元。
特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按９
０％支付；其他特殊病种按８０％支付。
（二）城乡居民合作医疗保险
居民医保筹资标准分为一档和二档，具体标准由市政府或市政府授权部门发布。
2012年标准为一档50元，二档120元。
一档参保居民在一级及以下、二级、三级医疗机构的住院报销比例分别为80%、60%和40%，二档参保居民在一档基础上相应提高5%。
参保居民年累计最高支付限额为：一档70000元，二档110000元。
住院起付标准一级及以下、二级、三级医疗机构分别为100元、300元和800元。
五、市级统筹后参保人员如何就医
（一）市内就医。
参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在参保所在区县（自治县）各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。
在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
其中，职工医保主城9区的参保人员在主城9区内的定点医疗机构住院，仍由本人自主选择。
（二）转往市外就医。
因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构审批同意。
（三）市外就医。
在市外长期居住或工作的参保人员，可报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医
疗保险定点医疗机构就医。
若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。
对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险相关
规定报销。
未报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
六、市级统筹后参保人员如何费用结算
建立全市统一的职工医保和城乡居民社会保险信息网络系统，参保人员在全市范围内就医实时结算。
在市内所有定点医疗机构就医，产生的按规定应由医疗保险基金报销的费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算支付。
参保人员在市外定点医疗机构就医，先由个人全额垫付，再持社会保障卡、异地就医相关材料、医疗费用原始发票以及异地就医定点医疗机构等级证明等材料，到参保区县（自治县）申请报销。