药物逆转斑块
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2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识
2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识共识回顾了REVERSAL、ASTEROID、IBIS-4、SATURN、COSMOS和ARTMAP等多项研究提出了以下逆转斑块的他汀治疗推荐。
1、主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。
2、他汀逆转斑块的调脂目标值他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS 斑块。
汇集六项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果：他汀治疗后LDL-C显著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脉斑块保持不进展，若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（达到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％达到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。
这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块和增加胆固醇流出斑块的目标值，对冠心病的防治具有重要指导意义。
升高HDL-C可以促进胆固醇逆向转运，从而实现斑块的逆转。
Apo-A1在肝和小肠合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受经三磷酸腺苷结合盒转运蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）从外周组织转运出来的游离胆固醇，游离胆固醇在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的作用下生成胆固醇酯，并逐渐形成成熟的HDL颗粒。
成熟的HDL将胆固醇转运回肝脏进行再循环或分泌入胆汁排出。
在AS形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内，也存在HDL-C将血管壁内胆固醇转运回肝脏的逆向转运。
调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1/G1等的协同作用，使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现胆固醇逆向转运，逆转AS。
3、具体方案ASCVD患者常规检测基线血脂水平。
ACS患者入院后在24小时内检测基线血脂，尽早开始服用他汀。
他汀剂量的选择可以参照临床试验的治疗方案。
由于缺乏中国人的资料，我们可以参照亚裔人群的临床试验剂量（瑞舒伐他汀：10～20mg；阿托伐他汀：20mg）。
依折麦布联合他汀类逆转斑块的研究
本研究所收集的所有资料均采用 SPSS 25.0 统计学软件进行 分析，其中计量资料采用 t 检验的方法，结果若 P<0.05，则表示所 得数据的比较结果具有统计学差异。
2 结果
2.1 治疗疗效 A 组 有 效、部 分 有 效、无 效 患 者 依 次 是 1 例（0.83%）、79 例
（65.29%）、41 例（33.88%），B 组有效、部分有效、无效患者依次是 11 例（5.64%）、152 例（77.95%）、32 例（16.41%），C 组有效、部分 有 效、无 效 患 者 依 次 是 0 例、2 例（2.02%）、97 例（97.98%），三 组 治疗疗效比较，存在统计学差异（P<0.05）。见表 1。 2.2 治疗前后患者各表分析
0 引言
脑血管类疾病已发展为我国致残率及死亡率最高的疾病之 一，发病趋势逐年增多。通过流行病学的相关研究结果表明，中国 每年新发脑卒中的患者约为 150 万 ~200 万例，校正年龄以后，脑 卒中发病率达（116~219）/10 万人，且每年的脑卒中患者死亡率达 (58~142)/10 万人口。根据 2014 年的急性脑卒中诊疗指南提示， 急性缺血性脑卒中，又称为急性脑梗死，是脑卒中中最常见的一种 类型，发病率占脑卒中的 60%-80%。近些年的研究结果表明，我 国因急性脑梗死住院接受治疗的患者，发病后 1 个月内病死率大 约是 3.3%~5.2%，3 个月内病死率大约是 9%~9.6%，病死率 / 致残 率 约 为 34.5%~37.1%，发 病 1 年 内 的 病 死 率 为 11.4%~15.4%, 病 死率 / 致残率约为 33.4%~44.6%。治疗急性缺血性脑卒中患者的 关键在于早期诊断、早期治疗、早期康复以及早期预防复发。高血 脂已被大家所了解为脑血管病的危险因素之一，降血脂尤其是降 低胆固醇，可预防脑血管疾病。临床上多种以降脂为主的治疗，通 过对结果进行分析表明，只有他汀类的药物能够起到降低患者脑 卒中的危险，因为该类药物能够通过预防患者发生全身动脉周洋 硬化性病变，从而延缓病情发展，临床上对于这类药物的降脂、抑 制炎症以及稳定斑块的作用，目前已被广泛认可。为了使患者血 脂水平达到相对理想的状态，从而使颈动脉粥样硬化的症状予以 逆转，选择合理有效的调脂方案十分重要和有必要，其中以“强化 他 汀 治 疗 ”以 及“ 联 合 降 脂”治 疗 方 法 在 临 床 上 备 受 关 注。 而 且 国内外已有不少研究证明，依折麦布联合他汀类优化降脂，并不增 加他汀类的不良反应，且能更好的降低胆固醇，尤其是低密度脂蛋 白，存在较好的疗效及安全性。本研究分别应用“瑞舒伐他 10mg qd”以及“依折麦布 10mgqd 联合瑞舒伐他汀 10mgqd”对脑血管 类疾病患者进行治疗，比较治疗有效性及其对颈动脉粥样斑块的 影响情况，以期为临床有效预防缺血性脑卒中提供更多选择依据。
2 结果
2.1 治疗疗效 A 组 有 效、部 分 有 效、无 效 患 者 依 次 是 1 例（0.83%）、79 例
（65.29%）、41 例（33.88%），B 组有效、部分有效、无效患者依次是 11 例（5.64%）、152 例（77.95%）、32 例（16.41%），C 组有效、部分 有 效、无 效 患 者 依 次 是 0 例、2 例（2.02%）、97 例（97.98%），三 组 治疗疗效比较，存在统计学差异（P<0.05）。见表 1。 2.2 治疗前后患者各表分析
0 引言
脑血管类疾病已发展为我国致残率及死亡率最高的疾病之 一，发病趋势逐年增多。通过流行病学的相关研究结果表明，中国 每年新发脑卒中的患者约为 150 万 ~200 万例，校正年龄以后，脑 卒中发病率达（116~219）/10 万人，且每年的脑卒中患者死亡率达 (58~142)/10 万人口。根据 2014 年的急性脑卒中诊疗指南提示， 急性缺血性脑卒中，又称为急性脑梗死，是脑卒中中最常见的一种 类型，发病率占脑卒中的 60%-80%。近些年的研究结果表明，我 国因急性脑梗死住院接受治疗的患者，发病后 1 个月内病死率大 约是 3.3%~5.2%，3 个月内病死率大约是 9%~9.6%，病死率 / 致残 率 约 为 34.5%~37.1%，发 病 1 年 内 的 病 死 率 为 11.4%~15.4%, 病 死率 / 致残率约为 33.4%~44.6%。治疗急性缺血性脑卒中患者的 关键在于早期诊断、早期治疗、早期康复以及早期预防复发。高血 脂已被大家所了解为脑血管病的危险因素之一，降血脂尤其是降 低胆固醇，可预防脑血管疾病。临床上多种以降脂为主的治疗，通 过对结果进行分析表明，只有他汀类的药物能够起到降低患者脑 卒中的危险，因为该类药物能够通过预防患者发生全身动脉周洋 硬化性病变，从而延缓病情发展，临床上对于这类药物的降脂、抑 制炎症以及稳定斑块的作用，目前已被广泛认可。为了使患者血 脂水平达到相对理想的状态，从而使颈动脉粥样硬化的症状予以 逆转，选择合理有效的调脂方案十分重要和有必要，其中以“强化 他 汀 治 疗 ”以 及“ 联 合 降 脂”治 疗 方 法 在 临 床 上 备 受 关 注。 而 且 国内外已有不少研究证明，依折麦布联合他汀类优化降脂，并不增 加他汀类的不良反应，且能更好的降低胆固醇，尤其是低密度脂蛋 白，存在较好的疗效及安全性。本研究分别应用“瑞舒伐他 10mg qd”以及“依折麦布 10mgqd 联合瑞舒伐他汀 10mgqd”对脑血管 类疾病患者进行治疗，比较治疗有效性及其对颈动脉粥样斑块的 影响情况，以期为临床有效预防缺血性脑卒中提供更多选择依据。
降脂药物可以逆转血管斑块吗
降脂药物都有哪些降脂药物有很多，第一类是常见的他汀类药物，代表药物有很多，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等等；第二类是贝特类药物，其主要降低甘油三酯效果显著；第三类是烟酸类药物，烟酸类药物其实是维生素中的一种，但其用药量超过维生素的使用量时，就有了降脂的作用，第四类是胆酸螯合剂，其可阻碍胆酸的肠肝循环，通过反馈机制降低血脂，第五类是胆固醇吸收抑制，主要代表药物是依折麦布，其抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的。
还有其他类的降脂药物，比如抗氧化剂普罗布考等，也有降脂作用。
降脂药物种类很多，但其针对不同类型的血脂升高，选用降脂药物还是有章可循的。
血管斑块形成后，使用哪种降脂药？血管斑块，是动脉粥样硬化的结果。
而对于动脉粥样硬化性疾病的治疗，降脂药物最多选用的是他汀类药物，代表药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等，都是我们耳熟能详的名称。
如果单纯的使用他汀效果不佳，还可以联合使用胆固醇吸收抑制剂———依折麦布。
为什么斑块形成以后选用的药物是这两种而不是其他的降脂药物呢？因为斑块的形成主要原因是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的始动因素是经典的胆固醇学说，甚至有人认为没有胆固醇就没有动脉粥样硬化，而降低胆固醇和低密度脂蛋白的经典有效药物就是他汀类药物，所以，斑块出现以后，选用最多的降脂药物就是他汀。
他汀类降脂药物可以逆转血管斑块吗有研究显示，他汀类药物可以使得斑块负荷减轻，所以在某些他汀类药物的推广中，就极力宣传其逆转斑块的作用。
但事实上，尽管斑块负荷和斑块的体积有减轻，但斑块成分改变有限，斑块纤维帽和脂质核心并不能被改变。
所以，我们往往认为他汀类药物主要是调脂和“稳定”斑块，而不是逆转斑块。
研究显示斑块负荷和斑块体积可以减小，但不能完全消失。
除此之外，患者还需要改变不良的生活方式，比如戒烟限酒，低盐低脂，避免熬夜劳累，避免负面情绪等等，才有可能使得斑块负荷有减轻。
立普妥更强逆转斑块
研究
治疗药物
治疗开始 时间
FLORIDA
氟伐他汀80 mg vs 安慰剂
PACT
普伐他汀 20/40 mg vs安慰剂
A to Z
辛伐他汀40/80 mg vs安慰剂/辛伐 20 mg
8天
24 小时 5 天到 4 个月
MIRACL
立普妥® 80 mg vs安慰剂
24–96小时
PROVE IT 立普妥® 80 mg vs 普伐他汀40 mg
立普妥®的临床获益在数月就显现出来
立普妥® 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀
数月
1.5-2年后 1.5-2年后 1.5-2年后
临床获益出现时间
Gresser U, et al. Eur J Med Res 2004;9:1-17
在5个主要 ACS 研究中，只有MIRACL和PROVE IT 显示：立普妥®显著降低ACS患者心血管事件
Tsimikas S et al . JAMA. 2001;285:1711-1718.
立普妥®代谢产物 抗氧化作用显著优于其它他汀
抑制氧化生成 (%)
60 †
50
†与对照组相比P<0.01
40
30
20
†
10
0 立普妥®代谢产物 立普妥®原体
-10
†
0
0
0
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀
Walter MF et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(suppl A):529A. Abstract 882-4.
立普妥®的作用＋活性代谢产物的作用可解释： 与其他他汀相比，立普妥®更早更大幅度获益
＋ 立普妥
活性代谢产物 （他汀独有）
逆转斑块，瑞舒伐他汀更强？瑞舒伐他汀和阿托伐他汀到底哪个好？
虽然，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都属于第三代他汀类药物，都能用于高脂血症的治疗和心脑血 管疾病的防治，但两者之间也存在差异。
第一，在降脂强度方面，瑞舒伐他汀优于阿 托伐他汀。
瑞舒伐他汀的剂量有5mg、10mg、20mg，阿托伐他汀的剂量有10mg、20mg、40mg、 80mg。其中，瑞舒伐他汀最小剂量5mg的降脂效果相当于阿托伐他汀20mg。所以，瑞舒伐他 汀有“超级他汀”的美称。
第六，在联合用药方面，瑞舒伐他汀优于阿 托伐他汀。
大多数药物在体内代谢时，都要依赖P450酶，而阿托伐他汀也要经这种酶代谢，所以药物相互 作用多，容易与其他药物发生不良反应，如吉非贝齐、氨氯地平、氟康唑、克拉霉素、环孢素 等。而瑞舒伐他汀很少经这种酶代谢，因此药物相互作用少。
总体来说，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都是比较强的他汀类药物，没有明显的优劣之分，经得起 临床的检验。选用何种他汀，医生会根据患者的病情权衡利弊。
逆转斑块，瑞舒伐他汀更强？瑞舒伐他汀和阿托伐他汀到底哪个好？
说到他汀类药物，想必大家应该都不陌生，这是降血脂的常用药物，也是指南推荐的首选降胆 固醇药物。不仅如此，他汀还具有抗炎、稳定斑块的作用，可延缓动脉粥样硬化的发展，是心 脑血管疾病患者的常备药物。 市面上的他汀类药物多种多样，包括第一代他汀——洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀，第二代 他汀——氟伐他汀，第三代他汀——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中，临床上常用 的是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，它们都属于长效他汀，可在一天中的任何时间服用。 瑞舒伐他汀是降脂效果最强的他汀类药物，这是毋庸置疑的。但是，阿托伐他汀的市场占有率 最高，这是为何呢汀是脂溶性他汀，更容易进入肝脏，且主要在肝脏代谢；瑞舒伐他汀是水溶性的，且 几乎不经过肝脏代谢。所以，阿托伐他汀更容易引起肝损伤。
第一，在降脂强度方面，瑞舒伐他汀优于阿 托伐他汀。
瑞舒伐他汀的剂量有5mg、10mg、20mg，阿托伐他汀的剂量有10mg、20mg、40mg、 80mg。其中，瑞舒伐他汀最小剂量5mg的降脂效果相当于阿托伐他汀20mg。所以，瑞舒伐他 汀有“超级他汀”的美称。
第六，在联合用药方面，瑞舒伐他汀优于阿 托伐他汀。
大多数药物在体内代谢时，都要依赖P450酶，而阿托伐他汀也要经这种酶代谢，所以药物相互 作用多，容易与其他药物发生不良反应，如吉非贝齐、氨氯地平、氟康唑、克拉霉素、环孢素 等。而瑞舒伐他汀很少经这种酶代谢，因此药物相互作用少。
总体来说，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都是比较强的他汀类药物，没有明显的优劣之分，经得起 临床的检验。选用何种他汀，医生会根据患者的病情权衡利弊。
逆转斑块，瑞舒伐他汀更强？瑞舒伐他汀和阿托伐他汀到底哪个好？
说到他汀类药物，想必大家应该都不陌生，这是降血脂的常用药物，也是指南推荐的首选降胆 固醇药物。不仅如此，他汀还具有抗炎、稳定斑块的作用，可延缓动脉粥样硬化的发展，是心 脑血管疾病患者的常备药物。 市面上的他汀类药物多种多样，包括第一代他汀——洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀，第二代 他汀——氟伐他汀，第三代他汀——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中，临床上常用 的是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，它们都属于长效他汀，可在一天中的任何时间服用。 瑞舒伐他汀是降脂效果最强的他汀类药物，这是毋庸置疑的。但是，阿托伐他汀的市场占有率 最高，这是为何呢汀是脂溶性他汀，更容易进入肝脏，且主要在肝脏代谢；瑞舒伐他汀是水溶性的，且 几乎不经过肝脏代谢。所以，阿托伐他汀更容易引起肝损伤。
强化他汀逆转动脉粥样硬化斑块的力证
– SATURN研究是一项双盲、平行阳性药物治疗对照、多中心、IIIb 期临床研究,在全球一七0个临床中心随机了一三八五例有冠状动 脉疾病的高胆固醇血症患者,研究治疗期为一0四周,旨在通过IVUS 检查,比较瑞舒伐他汀四0 mg/d和阿托伐他汀八0 mg/d对动脉粥 样硬化负荷的影响.
–
– 瑞舒伐他汀四0 mg较阿托伐他汀八0 mg能更显著地降低 LDL-C水平,分别降低至六二.六±一.0 mg/dL和七0.二±一.0 mg/dL[P<0.0一].在瑞舒伐他汀组,LDL-C水平降至七0 mg/dl的患 者比例达到七二.一%,而在阿托伐他汀组,该比例为五六.一%,两者 比较有显著差异[P＜0.00一].而瑞舒伐他汀组HDL-C水平显著高 于阿托伐他汀组,分别为五0.四±0.五 mg/dl和四八.六±0.五 mg/dl[P=0.0一
剂量他汀头对头比较用于冠心病患者观察其斑块负荷变化
的随机对照研究,结果表明强化他汀治疗不仅安全、有效 地大幅降低了LDL-C,而且显著逆转了目标冠状动脉内的 动脉粥样硬化斑块,为强效他汀逆转斑块增加了最新的强 有力证据.
• SATURN试验的临床启示
– 二0一一 ESC/EAS血脂异常管理指南对LDL-C目标值 做出了更严格的要求,如对极高危人群要求将LDL-C降 至<七0mg/dl或至少降低五0%.近年大量研究一致显示 将LDL-C降至更低水平产生更好的结局.而只有特定剂 量的特定他汀药物才能达到这一目标,如瑞舒伐他汀.多 数患者使用强效他汀可以达到<七0mg/dl的LDL-C目标 值,对极高危患者,这是非常有价值的.
聚焦他汀类药物
• 既往众多基础及临床研究均表明,低密度脂蛋白胆 固醇[LDL-C]水平升高是明确的心血管疾病[CVD] 致病性危险因素.他汀类药物是降低LDL-C水平的 最有效治疗药物,在大量安慰剂对照的临床试验中 被证实,他汀在冠心病一级和二级预防中降低心血 管事件.同时,医学科学家们还发现他汀具有显著的 抗炎、抗氧化、抗栓等作用,可改善与斑块纤维帽 破裂和急性缺血事件相关的斑块稳定性.可能与其 能干预动脉粥样硬化的自然进程相关.
立普妥抗炎稳定逆转斑块
161名
已知对他汀类药物不耐受
患者
颈动脉内膜剥脱术病史
阿托伐他汀80mg/日
随访12个月
主要终点：1年后颈总动脉内膜中膜厚度(IMT)平均变化
Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060
ARBITER：
阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块
CRP
CRP
Nissen, Ganz NEJM 2005; 352:29-38
ARBITER： 降低胆固醇对动脉生物学影响的调查
• 研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研 究
• 符与合N普CE伐PAT他P Ⅱ降汀脂治的疗标“准头对头”研究普伐他汀40mg/日
年龄≥18岁
排除标准： 目前正在接受降脂药物治疗
ESTABLISH: 立普妥®20mg治疗后斑块体积缩小
管腔面积 10.0mm2
血管截面 18.6mm2
管腔面积 10.5mm2
斑块面积 8.6mm2
血管截面 16.9mm2
基线时 斑块面积8.6mm2
立普妥治疗后 斑块面积6.4mm2
斑块面积 6.4mm2
REVERSAL研究： 阿托伐他汀积极治疗能阻断斑块进展
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
阻断斑块进展，立普妥只需降LDL-C 45％ 普伐他汀需降60％
立普妥®组 (n=253)
20
普伐他汀组 (n=249)
15
10
斑块体积变化, mm3
5
0
-5
-15
-20
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
动脉粥样硬化斑块可以逆转和完全消退吗
其他药物
还有其他一些药物，如降 压药、降糖药等，也有助 于逆转动脉粥样硬化斑块 。
03
完全消退动脉粥样硬 化斑块的挑战
斑块的形成和进展的不确定性
斑块形成和进展的机制尚不完 全明确，因此难以制定针对性 的治疗策略。
多种因素如年龄、性别、遗传 等均可影响斑块的形成和进展 ，增加了治疗的复杂性。
动脉粥样硬化斑块的进展速度 在不同个体中存在差异，难以 准确预测。
总结
动脉粥样硬化斑块是导致心血管疾病的 主要原因之一，其发生和发展与多种因 素有关，如血脂异常、高血压、糖尿病
等。
目前的研究表明，动脉粥样硬化斑块可 以通过药物治疗和改变生活方式等手段 得到一定程度的逆转和消退，但完全消
退的可能性较小。
针对动脉粥样硬化斑块的治疗，需要综 合考虑患者的病情、个体差异以及药物 副作用等因素，制定个性化的治疗方案
炎症细胞和泡沫细胞聚集在血管内壁。
随着时间的推移，这些炎症细胞和泡沫细胞逐渐发生坏死、钙化等变化 ，形成动脉粥样硬化斑块。
动脉粥样硬化斑块的危害
动脉粥样硬化斑块会导致血管狭窄，影响正常的血流和氧气供应，从而引发各种心 脑血管疾病。
如果斑块突然破裂，会导致血栓形成，从而引发心肌梗死、脑卒中等严重疾病。
戒烟
糖尿病患者动脉粥样硬化的发展会加速， 控制血糖可以减缓这一过程。
吸烟会加速动脉粥样硬化的发展，戒烟可 以大大降低这一风险。
健康的生活方式
01
02
03
饮食调整
低脂、低糖、高纤维的饮 食有助于控制血脂和血糖 ，从而减缓动脉粥样硬化 的进程。
规律运动
适量的有氧运动有助于提 高心肺功能，控制体重， 降低血脂和血压。
THANKS
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中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
他汀类药物的里程碑研究
30 4S-PI
CHD事件发生率，%
25 20 15 4S-Rx LIPID-Rx CARE-Rx GREACE-Pl
2° Prevention
HPS-Pl LIPID-PI CARE-PI 10 WOSCOPS-PI GREACE-Rx ASCOT-Pl AFCAPS/TexCAPS-PI HPS-Rx 5 ASCOT-Rx 1° Prevention WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx 0 2.3 2.8 3.3 3.9 4.4 4.9 5.4
LDL-C水平和AS进展速率的关系
REVERSAL 1.8
pravastatin
Median Change in Percent Atheroma Volume (%)
1.2 0.6
R2 = 0.95 p<0.001
CAMELOT
placebo
ACTIVATE
placebo
REVERSAL
atorvastatin
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
主要终点：TAV的变化
校正后 的TAV的中位数变化，mm3
0 -2 -4 -6 -8 -10 - 9.1 - 6.8
病变最严重10mm 节段
*
*
*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon符号秩和检验 JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
主要终点：PAV的变化
0
AS病变体积百分比的中位
数变化，%
-0.3
-0.6
-0.9
- 0.79% *
*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon 符号秩和检验 PAV：AS病变体积百分比 JAMA 2006
Glagov’s血管重构模型
Progression
Compensatory expansion maintains constant lumen Expansion overcome: lumen narrows
Normal vessel
Minimal CAD
Glagov et al, N Engl J Med, 1987.
?
Moderate CAD
Severe CAD
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
50 40 30 20 10 0
病人数
<20%
21-50%
51-70%
71-90%
>90%
MI前罪犯病变的狭窄程度
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
心肌梗死与狭窄程度非直接相关
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
0
阿托伐他汀组 常规治疗组
高回声-纤维组织、弹力组织 低回声-变性纤维、脂质、坏死组织
Circulation. 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
GAIN的结果提示
采用IVUS的方法发现： • 与常规的治疗相比，应用阿托伐他汀治疗将LDL-C降 低至100mg/dL以下，可以显著升高斑块超声的回声
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
随机、双盲、活性药物对照研究，稳定的冠心病患者 分组：阿托伐他汀(80mg) Vs 普伐他汀(40mg)
患者人数：阿托伐他汀 n=253
普伐他汀 随访：18个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV）的变化
Am J Cardiaol 2006
Carotid Intima Media Thickness（CIMT）
采用B超直接在体测定劲动脉的厚度 血管壁的厚度和AS的严重程度及CV事件相关
AS是全身性疾病，颈动脉的AS可以预测其他血管床的
病变 CIMT是无创的，所以无法了解斑 块的形态
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Cardiac Magnetic Resonance(CMR) Imaging
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
药物逆转斑块 梦想照进现实
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
动脉粥样化
纤维 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细 胞和胶原 稳定性心绞痛 栓塞 出血
主要为脂肪积聚
无临床症状
极高危
Am J Card, 1998
指数，这可能提高斑块的稳定性，但还需要大型的临
床研究予以证实 • 但患者动脉粥样硬化斑块的体积有轻度增加，两组比 较无统计学差异
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
前瞻性、开放的研究 患者：接受了PCI的ACS患者
分组：阿托伐他汀20mg (n=24)
常规治疗 （n=24 ） 随访：6个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV） 的变化
10
p>0.05
8 6 4 2 0
阿托伐他汀组 常规治疗组
2.5
Circulation. 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
治疗后AS斑块 超声回声指数的变化
50 高回声指数变化百分比 (%) LDL-C 155 86mg/dL
40
42% 30 20 10 10%
P< 0.05
LDL-C 166 140mg/dL
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
患者对瑞舒伐他汀的耐受性
丙氨酸转氨酶* （ALT）升高 (0.2%) 未发现 CK# 有临床显著意义的升高，也无横纹肌溶解发 生
* 两次连续的随访时发现ALT>正常上限（ULN）3倍 # CK>正常上限（ULN）的10倍
JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
评价血管影像技术
Carotid IMT
IVUS
QCA
CMR
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Qualitative Coronary Angiography (QCA)
优点
能更准确地测定管腔：通过对狭窄的量化分析，改善 了血管造影的图像 检查结果与未来心血管事件相关
IntraVascular UltraSound（IVUS）
优点
IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
缺点
有创检查
虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标，但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定
旋转式探头
正常冠脉解剖
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
-13.1
两组比较 p<0.0001 与基线比较 P<0.0001
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
ESTABLISH的结果提示
ACS患者早期应用阿托伐他汀治疗可以显著减少斑
块的增加、甚至缩小 这种作用与其有效地降低LDL-C有关
缺点
对动脉壁的检测效率很低： AS是动脉壁而不是腔的 病变
不能发现早期AS病变
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
血管造影照片
IVUS
几乎没有AS病变
未显示有 AS病变
AS病变
Circulation 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
冠状动脉造影低估了AS病变
n=44，疑似CHD但关脉造影正常
经IVUS检查
无AS病变
52%
48%
经IVUS检查 有AS病变
Eur Heart J 1996
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
动脉血管重构
腔径 血管 +
+
过度代偿 （动脉瘤）
-
AS斑块
“理想的”外向型R
不全性外向型 （正性）R 斑块破裂 瘢痕形成 内向型(负性)R
ACS
Circulation 中国胆固醇教育计划（CCEP ）系列讲座
n=249
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
IVUS
REVERSAL研究
P<0.02
3
斑块体积变化，%
2.7 2
1
立普妥
0
80mg/日
-0.4
-1
普伐他汀 40mg/日
与基线比 p=0.001 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
与基线相比 p=0.98
JAMA. 2004
他汀能否逆转AS进展
直接看血管腔和血管壁 可以再造三维图像 优点
无创检查 可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像 可以分析斑块的成分
缺点
是一项新技术，其有效性还未得到充分验证
血管壁体积=1076mm3 中国胆固醇教育计划（CCT虽然可以作为各期AS进展的marker，但不能 直接看AS斑块 IVUS可以连续并细致的分析斑块体积，但几乎无法 显示斑块的成分 CMR是相对新的技术，显示了较好的前景，但缺乏 验证
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
IntraVascular UltraSound（IVUS）
优点
IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
缺点
有创检查
虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标，但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定
他汀类药物的里程碑研究
30 4S-PI
CHD事件发生率，%
25 20 15 4S-Rx LIPID-Rx CARE-Rx GREACE-Pl
2° Prevention
HPS-Pl LIPID-PI CARE-PI 10 WOSCOPS-PI GREACE-Rx ASCOT-Pl AFCAPS/TexCAPS-PI HPS-Rx 5 ASCOT-Rx 1° Prevention WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx 0 2.3 2.8 3.3 3.9 4.4 4.9 5.4
LDL-C水平和AS进展速率的关系
REVERSAL 1.8
pravastatin
Median Change in Percent Atheroma Volume (%)
1.2 0.6
R2 = 0.95 p<0.001
CAMELOT
placebo
ACTIVATE
placebo
REVERSAL
atorvastatin
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
主要终点：TAV的变化
校正后 的TAV的中位数变化，mm3
0 -2 -4 -6 -8 -10 - 9.1 - 6.8
病变最严重10mm 节段
*
*
*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon符号秩和检验 JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
主要终点：PAV的变化
0
AS病变体积百分比的中位
数变化，%
-0.3
-0.6
-0.9
- 0.79% *
*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon 符号秩和检验 PAV：AS病变体积百分比 JAMA 2006
Glagov’s血管重构模型
Progression
Compensatory expansion maintains constant lumen Expansion overcome: lumen narrows
Normal vessel
Minimal CAD
Glagov et al, N Engl J Med, 1987.
?
Moderate CAD
Severe CAD
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
50 40 30 20 10 0
病人数
<20%
21-50%
51-70%
71-90%
>90%
MI前罪犯病变的狭窄程度
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
心肌梗死与狭窄程度非直接相关
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
0
阿托伐他汀组 常规治疗组
高回声-纤维组织、弹力组织 低回声-变性纤维、脂质、坏死组织
Circulation. 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
GAIN的结果提示
采用IVUS的方法发现： • 与常规的治疗相比，应用阿托伐他汀治疗将LDL-C降 低至100mg/dL以下，可以显著升高斑块超声的回声
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
随机、双盲、活性药物对照研究，稳定的冠心病患者 分组：阿托伐他汀(80mg) Vs 普伐他汀(40mg)
患者人数：阿托伐他汀 n=253
普伐他汀 随访：18个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV）的变化
Am J Cardiaol 2006
Carotid Intima Media Thickness（CIMT）
采用B超直接在体测定劲动脉的厚度 血管壁的厚度和AS的严重程度及CV事件相关
AS是全身性疾病，颈动脉的AS可以预测其他血管床的
病变 CIMT是无创的，所以无法了解斑 块的形态
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Cardiac Magnetic Resonance(CMR) Imaging
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
药物逆转斑块 梦想照进现实
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
动脉粥样化
纤维 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细 胞和胶原 稳定性心绞痛 栓塞 出血
主要为脂肪积聚
无临床症状
极高危
Am J Card, 1998
指数，这可能提高斑块的稳定性，但还需要大型的临
床研究予以证实 • 但患者动脉粥样硬化斑块的体积有轻度增加，两组比 较无统计学差异
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
前瞻性、开放的研究 患者：接受了PCI的ACS患者
分组：阿托伐他汀20mg (n=24)
常规治疗 （n=24 ） 随访：6个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV） 的变化
10
p>0.05
8 6 4 2 0
阿托伐他汀组 常规治疗组
2.5
Circulation. 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
治疗后AS斑块 超声回声指数的变化
50 高回声指数变化百分比 (%) LDL-C 155 86mg/dL
40
42% 30 20 10 10%
P< 0.05
LDL-C 166 140mg/dL
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
患者对瑞舒伐他汀的耐受性
丙氨酸转氨酶* （ALT）升高 (0.2%) 未发现 CK# 有临床显著意义的升高，也无横纹肌溶解发 生
* 两次连续的随访时发现ALT>正常上限（ULN）3倍 # CK>正常上限（ULN）的10倍
JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
评价血管影像技术
Carotid IMT
IVUS
QCA
CMR
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Qualitative Coronary Angiography (QCA)
优点
能更准确地测定管腔：通过对狭窄的量化分析，改善 了血管造影的图像 检查结果与未来心血管事件相关
IntraVascular UltraSound（IVUS）
优点
IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
缺点
有创检查
虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标，但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定
旋转式探头
正常冠脉解剖
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
-13.1
两组比较 p<0.0001 与基线比较 P<0.0001
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
ESTABLISH的结果提示
ACS患者早期应用阿托伐他汀治疗可以显著减少斑
块的增加、甚至缩小 这种作用与其有效地降低LDL-C有关
缺点
对动脉壁的检测效率很低： AS是动脉壁而不是腔的 病变
不能发现早期AS病变
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
血管造影照片
IVUS
几乎没有AS病变
未显示有 AS病变
AS病变
Circulation 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
冠状动脉造影低估了AS病变
n=44，疑似CHD但关脉造影正常
经IVUS检查
无AS病变
52%
48%
经IVUS检查 有AS病变
Eur Heart J 1996
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
动脉血管重构
腔径 血管 +
+
过度代偿 （动脉瘤）
-
AS斑块
“理想的”外向型R
不全性外向型 （正性）R 斑块破裂 瘢痕形成 内向型(负性)R
ACS
Circulation 中国胆固醇教育计划（CCEP ）系列讲座
n=249
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
IVUS
REVERSAL研究
P<0.02
3
斑块体积变化，%
2.7 2
1
立普妥
0
80mg/日
-0.4
-1
普伐他汀 40mg/日
与基线比 p=0.001 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
与基线相比 p=0.98
JAMA. 2004
他汀能否逆转AS进展
直接看血管腔和血管壁 可以再造三维图像 优点
无创检查 可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像 可以分析斑块的成分
缺点
是一项新技术，其有效性还未得到充分验证
血管壁体积=1076mm3 中国胆固醇教育计划（CCT虽然可以作为各期AS进展的marker，但不能 直接看AS斑块 IVUS可以连续并细致的分析斑块体积，但几乎无法 显示斑块的成分 CMR是相对新的技术，显示了较好的前景，但缺乏 验证
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
IntraVascular UltraSound（IVUS）
优点
IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
缺点
有创检查
虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标，但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定