立普妥更强逆转斑块
阿托伐他汀钙对脑梗死患者颈动脉斑块的疗效观察(一)
阿托伐他汀钙对脑梗死患者颈动脉斑块的疗效观察(一)作者：钱建东于建刚朱建琴【摘要】目的探讨阿托伐他汀钙(立普妥)对脑梗死患者颈动脉斑块的影响及机制。
方法治疗组60例有颈动脉斑块的脑梗死患者在常规抗血小板聚集治疗的基础上加用立普妥20mg/d，持续6个月，以60例有颈动脉斑块的脑梗死仅常规抗血小板聚集治疗为对照组。
观察双侧颈动脉斑块积分和治疗前后的血清反应蛋白(CRP)水平。
结果治疗组双侧颈动脉斑块积分显著小于对照组(P0.05)，治疗组6个月后CRP水平明显下降。
结论立普妥可显著稳定动脉粥样硬化斑块，促进斑块消退，有利于抑制炎症反应。
【关键词】阿托伐他汀钙;脑梗死;颈动脉斑块反应蛋白～我们对60例脑梗死患者进行颈动脉超声检查，均发现有颈动脉斑块，给予立普妥(辉瑞公司生产，20mg/片)治疗，取得良好效果，现报告如下。
1资料和方法1.1一般资料治疗组为60例脑梗死而且检查发现有颈动脉斑块形成者，男43例，女17例，平均年龄(55±7)岁。
其中单侧病变15例，双侧病变45例。
治疗组治疗前后均作CRP水平测定。
回顾性分析～我院60例脑梗死患者检查发现有颈动脉斑块形成者，当时仅给予阿司匹林治疗，作为对照组。
男40例，女20例，平均年龄(51±8)岁。
其中单侧病变13例，双侧病变47例。
2组性别、年龄、及病情均无显著性差异。
脑梗死诊断符合第四届全国脑血管病会议诊断标准，全部病例均行头颅CT或者MRI扫描有明确的梗死部位和相关的神经系统定位体征。
治疗期间监测肝功能，若有肝功能异常或者有其他严重并发症者予以排除。
2组患者入选时年龄、性别、心血管等危险因素相比差异无统计学意义(P0.05)。
1.2方法治疗组口服立普妥20mg/d，肠溶阿司匹林100mg/d，对照组服用肠溶阿司匹林100mg/d，持续6个月。
入选的所有患者均行颈动脉超声检查，由专人操作，使用GEVingmedSystemFive数字彩色多普勒超声仪，10MHz线阵探头。
立普妥治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的效果
立普妥治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的效果摘要】目的：探讨立普妥治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的效果。
方法：脑梗死患者130例根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各65例，两组都给予积极的常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上口服20mg立普妥治疗，治疗周期为4周。
结果：两组治疗后的颈动脉内膜中层厚度和斑块面积对都明显低于治疗前(P<0.05)，同时治疗后治疗组的颈动脉内膜中层厚度和斑块面积明显低于对照组(P<0.05)。
两组治疗后的总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白值都明显下降，同时治疗后治疗组的总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白值明显低于对照组(P<0.05)。
结论：立普妥治疗脑梗死患者能有效改善颈动脉粥样硬化斑块状况，促进血脂的降低，值得推广应用。
【关键词】立普妥；脑梗死；颈动脉粥样硬化斑块；血脂【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）24-0227-03颈动脉粥样硬化斑块是引起脑梗死的重要原因，为当今成年人致残的主要病因之一[1]。
降低血脂、扩展血管有助于阻止颈动脉粥样硬化斑块的发生和发展，从而降低卒中的发生率。
目前对于颈动脉粥样硬化斑块的临床干预主要包括内科药物治疗、外科手术和介入治疗[2-3]。
其中内科治疗包括抗血小板聚集、抗凝、降血脂、降血压、控制血糖等，能有效缓解症状。
立普妥(阿托伐他汀)作为HMC-CoA还原酶抑制剂，具有抗动脉粥样硬化、促进血管生成及抗炎、降低低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油等作用，被广泛应用于脑卒中患者的治疗[4]。
具体来说，HMG-COA还原酶是胆固醇合成代谢中的关键性限速酶，他汀类药可竞争性抑制该酶的作用，使肝内胆固醇合成减少，血中浓度降低，从而减少甘油三酯脂蛋白的合成和分泌[5-6]。
本研究为此具体探讨了立普妥治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1 研究对象2011年9月到2013年11月选择我院收治的脑梗死患者130例，纳入标准：经血管造影证实有颈动脉粥样硬化斑块，并且经头颅CT或MRI证实确诊为脑梗死；征得患者及其家属同意；预计生存期大于3个月；有完整的临床与资料；无严重的智力障碍、语言障碍、理解障碍。
晶体型他汀(4)
HO HO OH
O O HO O OH
HO OH
OH
sucrose
蔗糖
白糖（结晶型） 白糖（结晶型）
棉花糖（无定型） 棉花糖（无定型）
结晶型和无定型：分子排列顺序不同 结晶型和无定型：
结晶型
无定型
分子排列整齐， 分子排列整齐，有一定的顺序
分子排列散乱无序
FDA, ANDAS: Pharmaceutical Solid Polymorphism (Dec, 2004) (Draft guidance)
MIRACL： ： 显著降低血浆氧化的LDL-C 立普妥®显著降低血浆氧化的
使血浆氧化的LDL-C降低了 降低了30% 立普妥®使血浆氧化的 降低了
氧化 氧化LDL-C变化 (%) C变化
立普妥®
0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35
安慰剂
-0.2%
-29.7%
P<0.0001
MIRACL 研究者认为： “氧化的 研究者认为： 氧化的LDL-C作为一个 作为一个 临床益处的潜在机制， 标志物显示了立普妥®临床益处的潜在机制， 可 能是早期斑块稳定的新机制。 能是早期斑块稳定的新机制。”
立普妥®的作用＋活性代谢产物的作用可解释： 与其他他汀相比，立普妥®更早更大幅度获益
取代基团
立普妥®
＋
活性代谢产物 （他汀独有）
1＋1>2
更显著的多效性
Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F
立普妥®—多途径抗动脉粥样硬化 多途径抗动脉粥样硬化
降低LDL-C 降低
抗炎症
临床实践中， 临床实践中，立普妥®严重不良事件更少见
立普妥与阿乐的区分
立普妥与阿乐的区分
学术要点：
区别一：分子结构
FDA：对于同一化合物，晶型不同，其理化性质也可能不同。
仿制阿托伐他汀和立普妥虽然都是阿托伐他汀的分子结构，但由于它们的分子排列形式不同导致质量、疗效和安全性的不同。
区别二：理化证据
立普妥是结晶型阿托伐他汀钙，有证据显示立普妥在纯度、稳定性等各方面都优于无定型阿托伐他汀钙，而无定型阿托伐他汀钙杂质含量高，稳定性差，容易降解，这都将影响药物的质量、长期治疗的疗效和安全性。
对于仿制阿托伐他汀的分子存在形态目前尚不明确，没有证据提示其为结晶型，尚需抽样检测数据。
区别三：临床证据
目前积累的阿托伐他汀大型临床研究证据和安全性证据都是由结晶型阿托伐他汀钙——立普妥完成的。
立普妥的研究证据贯穿动脉粥样硬化疾病全程，不仅有降脂疗效方面的证据，尚有稳定逆转斑块，改善临床预后方面的证据
区别四：在国内市场的基础：立普妥2000进入中国市场，阿乐2007年一月才获得批。
区别五：销售模式：立普妥是正规的学术推广，符合国家政策的保护范围》阿乐不是。
区别六：产品企业基础：立普妥的生产厂家历史悠久，产品基础好。
阿乐的生产厂家1997年成立，近几年内被收购，产品基础稳定性不稳定。
中国市面上的销售剂量：阿乐10mg立普妥20mg，但是国外指南指出平均每天每人服用24mg 连续四年以上可以降低临床事件，该指南更偏向于立普妥。
区别七：市场定位：立普妥国际品牌，阿乐定位于过内专注新兴品牌，品牌效应小。
内分泌-立普妥可以治疗糖尿病视网膜病变
（内一）立普妥可以治疗糖尿病视网膜病变导致的失明视网膜病变是糖尿病患者的常见并发症。
绝大多数糖尿病人经过十年、或更长的时间后，都会发生不同程度的糖尿病视网膜病变，表现为玻璃体出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等，并最终导致视力丧失，其发生和进展可能并不是直接由1型和2型糖尿病人的高血糖导致的。
目前为止，美国食品药品监督管理局（FDA）没有批准一种治疗糖尿病视网膜病变的口服药物。
手术可以治疗糖尿病视网膜病变，但是存在费用高和病人痛苦等缺点。
而且手术治疗并不能治愈糖尿病视网膜病变，只能达到延缓病情进展和减轻视力下降的效果。
由美国佐治亚州立大学药学院进行的一项研究发表在2011年欧洲糖尿病学杂志（Diabetologia）上，结果显示：在实验大鼠中，立普妥可以治疗糖尿病视网膜病变。
进一步的研究发现，立普妥可以阻止糖尿病视网膜病变发生的一个关键步骤，它可以抑制一种被称作视网膜自由基的物质杀死视神经细胞的过程，这对于保持视力是非常关键的。
立普妥对视网膜病变的研究在糖尿病大鼠中使用了与在病人中等效剂量的降脂药物。
“最令人兴奋的是，目前这种治疗方式被证实可以迅速、安全的应用到糖尿病人身上。
”该研究的主要负责人Azza El-Remessy教授说到。
糖尿病视网膜病变，是美国成人的首要致盲原因，以视网膜营养物质供应减低，及促炎症因子增多导致神经毒性和血管渗透性增加为主要特征。
El-Remessy教授等人通过实验证明了氧化应激产物如何损伤神经生长因子及其前体的稳态，进而引起糖尿病人的神经血管功能紊乱。
他们检测了来自糖尿病人，视网膜神经胶质细胞系培养细胞以及链脲霉素诱导的经/无立普妥或FeTPPs 治疗的糖尿病大鼠的样本中的神经生长因子及前神经生长因子水平。
应用TUNEL法监测神经细胞的凋亡，BSA荧光法监测血管的渗出。
经过4周后检测发现，糖尿病诱导的亚硝酸盐的形成损伤了基质金属蛋白酶MMP-7的产生和活性，导致了前神经生长因子的堆积和神经生长因子的降低，而MMP-7是在细胞外剪切前神经生长因子的重要酶。
立普妥强化治疗幻灯片(终稿)
35%
P=0.003
42%
P<0.0001
入选患者（ ）：近期有卒中或 入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或 ）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者 病史伴颈动脉狭窄患者
Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.
颈动脉狭窄患者的 颈动脉内膜切除术也显著降低
Circulation. 2006;113:e409-e449 Stroke. 2008;39:000-000 Stroke. 2011;42:00-00. Stroke published online Oct 21, 2010
动脉粥样硬化 是缺血性卒中的一个重要发病机制
动脉粥样 硬化斑块 栓子脱落 堵塞远端 原位血栓 栓塞
SPARCL颈动脉狭窄亚组：合并颈动脉狭窄的 颈动脉狭窄亚组： 颈动脉狭窄亚组 卒中患者， 卒中患者，大剂量立普妥强化治疗获益更多
卒 中 冠心病事件和主要冠脉事件 冠心病事件和主要冠脉事件
全部卒中/TIA患者 患者 全部卒中 合并颈动脉狭窄的 卒中/TIA患者 卒中 患者
16%
P=0.03
33%
P=0.02
有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA且无冠心病 有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA且无冠心病 的患者， LDL- 降低50%或将目标 或将目标LDL-C水平 的患者， 将LDL-C降低50%或将目标 水平 mmol/L)， 设为＜ mg/dL( 设为＜70 mg/dL(1.8 mmol/L)，以取得最大获益
>2.6mmol/L （100mg/dl） 标准 ）
<2.6mmol/L 持续吸烟 （100mg/dl） ） 或 降低幅度 30-40%
立普妥
1.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292:1307-1316.
降脂外作用：也是他汀抗动粥的重要机制
血凝 血小板活化
内皮祖细胞数目
改善内皮功能
降LDL-C
降LDL-C +
内皮功能 NO 生物活性 活性氧
不同剂量他汀降LDL-C幅度比较1
药物
立普妥® 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀
5 mg
31% 10% —— 15% 23%
10 mg
37% 15% 21% 20% 27%
20 mg
43% 21% 29% 24% 32%
40 mg
49% 27% 37% 29% 37%
80 mg
55% 33% 45% 33% 42%#
立普妥®产品说明书
Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676. Newman CB, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67. 立普妥产品说明书 2007年9月版
大剂量立普妥®安全性依然良好
不同剂量他汀骨骼 肌不良事件发生率
内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程
斑块破裂
单核细 胞 黏附分子 巨噬细胞 CRP 氧化的 LDL-C 泡沫细胞
LDL-C
平滑肌细胞
内皮功能受损 炎症 氧化
斑块不稳定 和血栓形成
CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
立普妥抗炎稳定逆转斑块
161名
已知对他汀类药物不耐受
患者
颈动脉内膜剥脱术病史
阿托伐他汀80mg/日
随访12个月
主要终点：1年后颈总动脉内膜中膜厚度(IMT)平均变化
Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060
ARBITER：
阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块
CRP
CRP
Nissen, Ganz NEJM 2005; 352:29-38
ARBITER： 降低胆固醇对动脉生物学影响的调查
• 研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研 究
• 符与合N普CE伐PAT他P Ⅱ降汀脂治的疗标“准头对头”研究普伐他汀40mg/日
年龄≥18岁
排除标准： 目前正在接受降脂药物治疗
ESTABLISH: 立普妥®20mg治疗后斑块体积缩小
管腔面积 10.0mm2
血管截面 18.6mm2
管腔面积 10.5mm2
斑块面积 8.6mm2
血管截面 16.9mm2
基线时 斑块面积8.6mm2
立普妥治疗后 斑块面积6.4mm2
斑块面积 6.4mm2
REVERSAL研究： 阿托伐他汀积极治疗能阻断斑块进展
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
阻断斑块进展，立普妥只需降LDL-C 45％ 普伐他汀需降60％
立普妥®组 (n=253)
20
普伐他汀组 (n=249)
15
10
斑块体积变化, mm3
5
0
-5
-15
-20
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
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研究
治疗药物
治疗开始 时间
FLORIDA
氟伐他汀80 mg vs 安慰剂
PACT
普伐他汀 20/40 mg vs安慰剂
A to Z
辛伐他汀40/80 mg vs安慰剂/辛伐 20 mg
8天
24 小时 5 天到 4 个月
MIRACL
立普妥® 80 mg vs安慰剂
24–96小时
PROVE IT 立普妥® 80 mg vs 普伐他汀40 mg
立普妥®的临床获益在数月就显现出来
立普妥® 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀
数月
1.5-2年后 1.5-2年后 1.5-2年后
临床获益出现时间
Gresser U, et al. Eur J Med Res 2004;9:1-17
在5个主要 ACS 研究中，只有MIRACL和PROVE IT 显示：立普妥®显著降低ACS患者心血管事件
Tsimikas S et al . JAMA. 2001;285:1711-1718.
立普妥®代谢产物 抗氧化作用显著优于其它他汀
抑制氧化生成 (%)
60 †
50
†与对照组相比P<0.01
40
30
20
†
10
0 立普妥®代谢产物 立普妥®原体
-10
†
0
0
0
洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀
Walter MF et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(suppl A):529A. Abstract 882-4.
立普妥®的作用＋活性代谢产物的作用可解释： 与其他他汀相比，立普妥®更早更大幅度获益
＋ 立普妥
活性代谢产物 （他汀独有）
1＋1>2
更显著的多效性
Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F
立普妥®—多途径抗动脉粥样硬化
不稳定斑块
降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ……
稳定斑块
主要终点发生率(％) 主要终点发生率(％)
MIRACL
15
安慰剂(n=1548)
16%
10
立普妥® 80 mg(n=1538) 10
曲线在1个
5
月分离
5
A-to-Z
辛伐他汀 40 (n=2265)
8.2% 8.1%
安慰剂(n=2232)
P=NS
P=0.048 0
0
1
2
3
4 (月)
主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛
ESTABLISH：立普妥®20mg/日 6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块
管腔面积 10.5mm2
血管截面 16.9mm2
管腔面积 10.0mm2
斑块面积 6.4mm2
血管截面 18.6mm2
斑块面积 8.6mm2
立普妥®治疗后 斑块面积 6.4mm2
逆转
基线时 斑块面积 8.6mm2
Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068
立普妥®为何更早降低心血管事件？ 更早获益源于更大幅度降低ACS患者CRP
治疗
随机患者数 事件降低 (%)
早期* 晚期‡ LDL-C 降低 mmol/L (mg/dL) 早期* 晚期 CRP降低 (%)
A to Z
辛伐 (40 mg, 80 mg) vs
安慰剂 + 辛伐 20 mg
4497
0* 11 (无显著差异)
5 mg 31% 10%
-15% 38% 23%
10 mg 37% 15% 21% 20% 43% 27%
20 mg 43% 21% 29% 24% 48% 32%
40 mg 49% 27% 37% 29% 53% 37%
80 mg 55% 33% 45% 33%
X58% X42%
FDA批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过40mg A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议
LDL-C变化%
接受普伐他汀治疗患者 LDL-C 降
低 >50% 斑块仍在进展。60%
LDL-C降低相同幅度，立普妥®组斑
块进展低于普伐他汀组。45%
虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
2. 立普妥®——更早降低事件
REVERSAL： 与普伐他汀比，立普妥®阻断斑块进展
2.7%*
P=0.024
进展
逆转
普伐他汀40mg n=249
* 与基线相比有显著进展P=0.001
立普妥®80mg n=253
-0.4%#
# 与基线相比无显著差异P=0.95
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
O
H
H
O
CO
Na+
OH
H
H CH3
HO
普伐他汀
OH
OH
N
CH3
CH3
氟伐他汀
O CO Na+
因为共同的药效基团 （二羟基庚酸基团，抑 制HMG-CoA还原酶）， 都叫他汀
F
但不同他汀，与药效基 团相连的取代基不同
造成了药效学和药代动 力学的差异
疗效、安全性和降脂外 作用的差异
Mason et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):11F.
稳定逆转斑块
更早降低事件
斑块：心血管事件的核心问题
不稳定斑块 稳定斑块
不稳定斑块的进展过程
斑块破裂
血栓形成
稳定斑块的进展过程
斑块体积增加
管腔狭窄
不稳定 心绞痛 心肌梗死 猝死
稳定性 (劳力性) 心绞痛
Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H
80%以上的MI发生在不严重狭窄
阻断斑块进展，立普妥®只需LDL-C降 低45％，普伐他汀需要降低60％
斑块体积变化, mm3
普伐他汀组 (n=249)
20
立普妥®组 (n=253)
15
10 5
0
-5
-15
-20 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20
小结： 为什么立普妥®更早更显著降低心血管事件？
独特的分子结构及其活性代谢产 物
显著降 hs-CRP 明确抗氧化
显著降LDL-C
迅速控制斑块不稳定状态， 稳定斑块
逆转斑块
更早更显著降低心血管事件
4. 立普妥®——更安全
立普妥®安全性出色
阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀
头对头研究中LDL-C降低幅度>50%
▪ 无剂量相关的肌肉副作用；
√
√ ▪ 临床应用中与华法令无药物相互作用；
▪ 肾功能不全患者无需调整剂量；
√
▪ 以下情况无剂量受限：
√
维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐
P=0.021
42%
40
30
20
10% 10
0
立普妥®组
n=46
常规治疗组
n=50
“立普妥®组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变， 而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”
Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.
ESTABLISH：立普妥®20mg/日 6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块
BMJ 2003: 326;1－7
立普妥®为何更强逆转斑块？ REVERSAL：立普妥®更大幅度降低CRP
与基线相比变化 (%)
CRP
0
普伐他汀
-5
-10
-5
-15
-20
-25
立普妥®
-30
-35 -40
P<0.001
-36
Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.
10 天
N 540 3408 4497 3086 4162
随访 时间
1年
主要终点危 险降低 (%)
P 值
8
NS
30 天
6.4
NS
2年
11
NS
16 周
16
.048
4 个月到
19
.03
2年
16
.005
Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;46:1405-1410.
MIRACL： 立普妥®治疗16周即可显著降低心血管事件
立普妥®：通过多种途径稳定、逆转斑块
不稳定斑块
降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ……
稳定斑块
Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431
GAIN：立普妥®平均32.5mg/天 稳定冠心病患者斑块，减少斑块破裂
斑块高回声指数变化百分比(%)
50
1.61 (62) 0.41 (15)
降低 17％
*随机分组后120天的测量结果。 †随机分组后90天的测量结果。 ‡研究结束时的测量结果—A to Z研究的完成时间为24个月。
MIRACL
立普妥® 80 mg vs
安慰剂
3086
16* ——
1.63 (63) ——
降低34％
Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367.