降脂与动脉粥样硬化斑块的逆转
关于降脂药物汇总PPT课件
-24％
辛伐他汀40mg
-41％
+9％
-18％
阿托伐他汀20mg -43％
+9％
-26％
CM Ballantyne精, F品Pppatzzucconi, X Pinto, et al，Clin Ther 2001; 23: 1787-192
他汀逆转斑块有赖于HDLC升高
粥 样 斑 块 总 体积 变 化 ％
6
全面调脂，升高 HDL-C
来适可®更显著升高HDL-C和Apo A-Ⅰ
治疗３个月血清水平的 平均变化幅度
14%
12
12%
10%
*
8%
6%
4%
2%
0%
-2%
-2
-4%
氟伐他汀80 mg（n=50） 阿托伐他汀20 mg (n=50) *与阿托伐他汀相比，p<0.01
5
*
-3
HDL-C
Apo A-I
适度调脂逆转斑块：LDL-C>-50% (60-90mg/dl) HDL-C +14%～25% (>45mg/dl)，ApoA1>+9%
精品ppt 廖玉华.2008.6.14.上海血脂高峰论3 坛
2008年他汀研究-带回家的信息
1、为什么降低hs-CRP能够减少心血管事件？
JUPITER研究回答了：
精品ppt
11
调脂药物的联合应用
目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发 生率
原则： 他汀类药物与另外一种降脂药物组 成
他汀＋
依折麦布：增强LDL-C达标，不增加不良反应
贝特：不良反应增多，小剂量，多监测
烟酸：加小剂量烟酸升高HDL-C
调脂治疗逆转冠脉斑块
瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。
主要终点 （通过 IVUS 评估的两项终点）： 所评估的整段动脉中动脉粥样硬化病变体积百分比（PAV）的变化 病情最严重的 10mm 节段中动脉粥样硬化病变总体积（TAV）变化
Study of Coronary Atheroma by InTravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus AtorvastatiN 冠状动脉粥样斑块的血管内超声研究：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的效果比较
有效期至2012年11月
01
02
研究假设：只有在强效降低LDL-C基础之上，同时升高HDL-C达到一定水平才能真正逆转动脉粥样硬化斑块
LDL-C
HDL-C
TC
LDL-C/HDL-C ratio
Apo A1
* p<0.001 for difference from baseline values. Wilcoxon signed rank test
ASTEROID研究 主要终点：中位数PAV的变化
-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
SATURN研究他汀治疗后血脂参数的变化 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀
Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874
†组间比较；*与基线比较
P<0.001*
P<0.001*
降脂药物可以逆转血管斑块吗
降脂药物都有哪些降脂药物有很多，第一类是常见的他汀类药物，代表药物有很多，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等等；第二类是贝特类药物，其主要降低甘油三酯效果显著；第三类是烟酸类药物，烟酸类药物其实是维生素中的一种，但其用药量超过维生素的使用量时，就有了降脂的作用，第四类是胆酸螯合剂，其可阻碍胆酸的肠肝循环，通过反馈机制降低血脂，第五类是胆固醇吸收抑制，主要代表药物是依折麦布，其抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的。
还有其他类的降脂药物，比如抗氧化剂普罗布考等，也有降脂作用。
降脂药物种类很多，但其针对不同类型的血脂升高，选用降脂药物还是有章可循的。
血管斑块形成后，使用哪种降脂药？血管斑块，是动脉粥样硬化的结果。
而对于动脉粥样硬化性疾病的治疗，降脂药物最多选用的是他汀类药物，代表药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等，都是我们耳熟能详的名称。
如果单纯的使用他汀效果不佳，还可以联合使用胆固醇吸收抑制剂———依折麦布。
为什么斑块形成以后选用的药物是这两种而不是其他的降脂药物呢？因为斑块的形成主要原因是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的始动因素是经典的胆固醇学说，甚至有人认为没有胆固醇就没有动脉粥样硬化，而降低胆固醇和低密度脂蛋白的经典有效药物就是他汀类药物，所以，斑块出现以后，选用最多的降脂药物就是他汀。
他汀类降脂药物可以逆转血管斑块吗有研究显示，他汀类药物可以使得斑块负荷减轻，所以在某些他汀类药物的推广中，就极力宣传其逆转斑块的作用。
但事实上，尽管斑块负荷和斑块的体积有减轻，但斑块成分改变有限，斑块纤维帽和脂质核心并不能被改变。
所以，我们往往认为他汀类药物主要是调脂和“稳定”斑块，而不是逆转斑块。
研究显示斑块负荷和斑块体积可以减小，但不能完全消失。
除此之外，患者还需要改变不良的生活方式，比如戒烟限酒，低盐低脂，避免熬夜劳累，避免负面情绪等等，才有可能使得斑块负荷有减轻。
动脉粥样硬化斑块逆转的治疗和挑战-PPT课件
纤维蛋白原 纤维蛋白
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2019(34)4: 417-428
导致动脉粥样硬化心血管事件的三个主要环节
减少OX-LDL 底物形成 抑制血栓 的形成 抑制氧化的 LDL-C 的形成
降血脂
传统疗法
抗血小板聚集
difference t
（d）
0.24士0.19 4.59
p p＜0.01
In PAS group, vascular stenosis was decreased by 24% after treatment.
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 血管狭窄程度 治疗前 治疗后
动脉粥样硬化累及全身血管床
脑血管疾病 24.7% 冠状动脉疾 病
7.4%3.3% 3.Fra bibliotek%29.9%
3.8% 3.8%
11.8 11.9% %
19.2%
外周动脉疾病
CAPRIE Steering Committee. Lancet 2019;348:1329-1
动脉粥样硬化斑块
能逆转 还是不能逆转 挑战
Comparison of vascular plaque stenosis AS and PAS therapy （ X±s）
0.68士0.18
0.53士0.19
0.15士0.11
3.13
p＜0.01
0.58
In AS group, vascular stenosis was decreased by about 15% after treatment.
强化他汀逆转动脉粥样硬化斑块的力证
– SATURN研究是一项双盲、平行阳性药物治疗对照、多中心、IIIb 期临床研究,在全球一七0个临床中心随机了一三八五例有冠状动 脉疾病的高胆固醇血症患者,研究治疗期为一0四周,旨在通过IVUS 检查,比较瑞舒伐他汀四0 mg/d和阿托伐他汀八0 mg/d对动脉粥 样硬化负荷的影响.
–
– 瑞舒伐他汀四0 mg较阿托伐他汀八0 mg能更显著地降低 LDL-C水平,分别降低至六二.六±一.0 mg/dL和七0.二±一.0 mg/dL[P<0.0一].在瑞舒伐他汀组,LDL-C水平降至七0 mg/dl的患 者比例达到七二.一%,而在阿托伐他汀组,该比例为五六.一%,两者 比较有显著差异[P＜0.00一].而瑞舒伐他汀组HDL-C水平显著高 于阿托伐他汀组,分别为五0.四±0.五 mg/dl和四八.六±0.五 mg/dl[P=0.0一
剂量他汀头对头比较用于冠心病患者观察其斑块负荷变化
的随机对照研究,结果表明强化他汀治疗不仅安全、有效 地大幅降低了LDL-C,而且显著逆转了目标冠状动脉内的 动脉粥样硬化斑块,为强效他汀逆转斑块增加了最新的强 有力证据.
• SATURN试验的临床启示
– 二0一一 ESC/EAS血脂异常管理指南对LDL-C目标值 做出了更严格的要求,如对极高危人群要求将LDL-C降 至<七0mg/dl或至少降低五0%.近年大量研究一致显示 将LDL-C降至更低水平产生更好的结局.而只有特定剂 量的特定他汀药物才能达到这一目标,如瑞舒伐他汀.多 数患者使用强效他汀可以达到<七0mg/dl的LDL-C目标 值,对极高危患者,这是非常有价值的.
聚焦他汀类药物
• 既往众多基础及临床研究均表明,低密度脂蛋白胆 固醇[LDL-C]水平升高是明确的心血管疾病[CVD] 致病性危险因素.他汀类药物是降低LDL-C水平的 最有效治疗药物,在大量安慰剂对照的临床试验中 被证实,他汀在冠心病一级和二级预防中降低心血 管事件.同时,医学科学家们还发现他汀具有显著的 抗炎、抗氧化、抗栓等作用,可改善与斑块纤维帽 破裂和急性缺血事件相关的斑块稳定性.可能与其 能干预动脉粥样硬化的自然进程相关.
血脂异常与动脉粥样硬化斑块-郭远林
动脉粥样硬化的机制? —历史回顾
1841年 1856年 1863年 1973年 1974年 1975年 1976年 1986年 2001年 2004年 … 血栓形成学说 炎症学说 脂质浸润学说 氧化应激学说 单克隆学说 同型半胱氨酸学说 损伤反应学说 剪切应力学说 精氨酸学说 内皮祖母细胞学说 …
颈动脉 狭窄 肾衰
脑卒中
累及全身
AS
CVD: 全球人类死亡的首要病因
正常动脉壁的结构
血管腔及多因素多环节
动脉粥样硬化：动脉壁与血流相互作用
AS发生的本质：斑块形成 AS发生的特点：机制复杂
动脉粥样硬化的机制? —历史回顾
1841年 1856年 1863年 1973年 1974年 1975年 1976年 1986年 2001年 2004年 … 血栓形成学说 炎症学说 脂质浸润学说 氧化应激学说 单克隆学说 同型半胱氨酸学说 损伤反应学说 剪切应力学说 精氨酸学说 内皮祖母细胞学说 …
Potential hypotheses
内容提纲
• 血脂异常与动脉粥样硬化斑块 • 干预血脂对动脉粥样硬化斑块的影响 • 干预血脂防治动脉粥样硬化的未来动向
GAIN研究： LDL-C<100mg/dL有效稳定冠脉斑块
随机对照多中心研究，入选131例CHD患者，给予阿托伐他汀10-80 mg/d（平 均32.5 mg/d）使LDL-C<100mg/dL或常规治疗（除外阿托伐他汀的调脂治疗， 不设LDL-C达标值），随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性
CTT荟萃分析：
降低LDL-C，降低心脑血管风险
进展
斑块体积变化百分比（ %）
逆转冠状动脉粥样硬化的成像模式及治疗策略
逆转冠状动脉粥样硬化的成像模式及治疗策略
马超群;刘小伟;唐礼江
【期刊名称】《心脑血管病防治》
【年(卷),期】2024(24)2
【摘要】冠状动脉粥样硬化的演变是个连续的过程,然而,斑块形成过程的时间演变(如炎症、脂质积累、钙化或斑块破裂、愈合)很少在人体内被连续监测。
血管内斑块发展过程的可视化可以帮助指导患者管理和了解治疗的效果。
随着成像技术的不断发展,斑块的组成成分、坏死核心体积大小、纤维帽厚度和正性重塑等高危斑块特征可预测心血管事件的风险,提示斑块增大或者消退。
但是斑块性质不同,斑块消退的程度也大相径庭。
本文就评估斑块消退的成像模式以及可能诱发冠状动脉粥样硬化斑块消退的治疗策略作一综述。
【总页数】5页(P41-45)
【作者】马超群;刘小伟;唐礼江
【作者单位】浙江中医药大学第二临床医学院;浙江医院
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.降脂治疗逆转冠状动脉粥样硬化
2.冠状动脉CT血管成像在冠状动脉粥样硬化患者降脂治疗中的应用
3.高强度他汀治疗可逆转冠状动脉粥样硬化
4.连续冠状动脉CT血管造影评估动脉粥样硬化斑块逆转治疗的研究进展
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他汀类药物对动脉粥样硬化斑块的影响
他汀类药物对动脉粥样硬化斑块的影响
杨桂绝
【期刊名称】《现代医药卫生》
【年(卷),期】2004(20)24
【摘要】他汀类药物是一种新型降血脂药，通过竞争性抑制HMG-COA还原酶，阻断甲羟戊酸代谢的中间产物及最终产物-胆固醇的合成，降低血浆总胆固醇和LDL胆固醇，对动脉粥样硬化斑块有稳定和逆转作用。
【总页数】2页(P2684-2685)
【作者】杨桂绝
【作者单位】金乡县人民医院,山东,金乡,272200
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.不同他汀类药物对冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响 [J], 乔燕
2.他汀类药物治疗急性脑梗死对患者颈动脉粥样硬化斑块及炎症反应的影响 [J], 纪利利;李美杰;姚丽娜;冯志霞;郭书琴;岳术义
3.不同他汀类药物对冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响 [J], 乔燕;
4.他汀类药物对急性脑梗死病人颈动脉粥样硬化斑块及炎症反应的影响 [J], 周汇文
5.他汀类药物对轻度胆固醇升高冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块的影响研究 [J], 白骁;韩新建
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ACS: 冰山之角
Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI)
Clinical Subclinical
Presence of Multiple
Coronary Plaques 多个病变
Persistent Hyperreactive Platelets持续的血小板过度反应
Vascular
Inflammation 血管炎症
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
内皮损伤 细胞黏附分子表达增加
单核细胞和T淋巴细胞趋化 炎性细胞进入内皮下 巨噬细胞吞噬氧化LDL 泡沫细胞形成 脂纹，脂质斑块形成
Nissen SE, et al. JAMA. 2003;290:2292-2300.
Images courtesy of Steven E. Nissen MD, Intravascular Ultrasound Laboratory, Cleveland Clinic
Atheroma area = (EEM area) ─ (Lumen area)
Steine
IVUS
Any Cardiac Event (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
>5
(n=193)
4.0 - 4.9
(n =55)
3.0 - 3.9
(n=36)
2.0 - 2.9
(n=17)
Minimum Luminal CSA mm²)
Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992. (Adapted from Falk et al.)
Culprit lesion (#8) detected with thrombus (red)
Multiple “vulnerable”
plaques detected in nonculprit segments 10-12
Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.
辛伐他汀的优势
LDL-C 下降
巨噬细胞 脂质核心
乳糜微粒和 VLDL残余, IDL, LDL-C的下降
他汀*
• 恢复内皮功能 • 维护平滑肌细胞 • 抗炎作用 • 减少血栓形成
内腔
升高HDL?
平滑肌细胞
The atheroma area decreased from 8.1 to 5.35 mm2 with virtually no change in the lumen area. EEM indicates external elastic membrane.
Falk E et al, Circulation, 1995.
Angiographic and angioscopic images of a 58-year-old man with anterior myocardial infarction
Multiple “vulnerable”
plaques detected in nonculprit segments 1-7
ACS患者他汀治疗获益的原理
LDL-C 下降
巨噬细胞 脂质核心
乳糜微粒和 VLDL残余, IDL, LDL-C的下降
他汀*
• 恢复内皮功能 • 维护平滑肌细胞 • 抗炎作用 • 减少血栓形成
内腔
平滑肌细胞
心梗后的死亡率 (14-365天， n=19,305) .05
None (12,313)
Cumulative probability of death
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细 胞和胶原
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
血栓形成
Atherosclerosis 稳定性心绞痛/间歇性跛行
炎性细胞
稳定
较多平滑 肌细胞
没有炎性细胞 较厚的纤维帽
内皮细胞不完整 巨噬细胞
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
完整的内 皮细胞
泡沫细胞
Angio
% Occlusion at 5 Years
25
20
15
10
5
0
None
5-49% 50-80% 81-95%
Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.
稳定心绞痛 心肌梗死
缺血性中风 /TIA
间歇性跛行
CV死亡
“稳定”斑块
堵塞管腔
“易损”斑块
斑块破裂
心肌缺血
劳力性心绞痛， CHF等
管腔急性狭窄 或闭塞
ACS (SCD,AMI,UAP)
不稳定
少的平滑 薄的纤维帽 肌细胞
.04
只有他汀治疗*
34%
.03
(4,707)
(p<0.001) 46%
.02
14天内进行血管再通术 (1,525)
(p<0.001)
64%
.01
0.00 0 100
* 74% 为辛伐他汀
14天内进行血管再通术+ 他汀治疗*(760)
(天) 200 300 400
(p<0.001)
相对危险性下降
Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress. Amsterdam, August 26–30, 2000.
Nissen et al JAMA 2004;291:1071-80
Nissen SE. JAMA. 2004;291: 1071-1080
斑块没有进展！ 斑块没有逆转！
Nissen SE. JAMA. 2004;291: 1071-1080
辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化 - IVUS研究