追踪方法学在医院评审中的应用
医学信息学论文：李素芳——追踪方法学
侧重考查 质量持续 改进
系统追踪方法
实例分析： 接受美国专家JCI评审基本过程 • 1.提供各类人员名单 • 2.提供书面材料：制度、流程、培训规定 和落实等
个案追踪方法追踪过程
门诊个案追踪过程
住院个案追踪过程
系统追踪方法追踪过程
医院感染追踪过程 数据系统追踪过程 人力资源追踪过程
主要内容
1
主要内容
1
追踪方法学的简介
追踪检查法应用 护理评审中追踪方法学应用的思考
2
3
追踪检查法的运用
个案 两 追踪 药品管理
类
追 踪
感染控制 系统
追踪 设施管理和安全系统
改进患者安全与医疗质量
最大特点是现场评估
个案追踪
被用于分析医 院所提供的护 理、治疗和服 务，应用诊室 病人作为评估 框架来评估医 院是否符合国 际标准
追踪方法学的基本步骤
收集数据
优先关注流程和优先关注区域和内容
绘制线路图 确定要考评的临床项目或服务团队
实地考察
对照标准
追踪检查路线图
个案追踪路线——病人感受
急 性 创 伤 病 人 急 诊 影 像 检 验 手 术 室 麻 醉 科 监 护 室
餐饮、保洁
康
病 房
复 出 院
系统追踪路线（院感和药事—部门之间协调合作）
系统追踪
药品管理 系 统
感染控制
设施管理和安全系统 改进患者安全与医疗质量
追
踪
系统追踪方法
综合选择检查的切入点： 1.以管理科室为切入点如药剂科、感染管理科、 统计室 2.以优先关注内容相关科室为切入点，如与院 感相关科室（手术室、供应室、导管室等）
系统追踪方法
医学信息学论文：追踪方法学(系统追踪)
追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析（系统追踪）1·3系统追踪1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。
一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。
如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。
检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。
1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制项目数据。
⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。
1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。
追踪方法学在医院评审中的应用医学
追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。
在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。
一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。
具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。
2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。
3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。
4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。
5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。
6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。
7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。
8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。
二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。
1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。
在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。
2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。
追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。
通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。
追踪方法学在血透室护理质量评价中的运用效果
追踪相结合的方式对血液透析室进行全面的护理质量评价 ， 从病区管理 、 护理安全 、 专科 质量 、 感染 预防与监测 ４个方 面进行 质量评分 ， 与传统
质量评价结果进行比较。结果 ： 运用追踪法检查能客观 、 真实地反映科室的护理安全质量管理现状 ， 由此进行的质量改进更加有针对性 ， 病区管 理、 护理安全 、 专 科质量 、 感 染预防与监测 质量得 到显著 提高（ Ｐ＜０ ． ０ １ ） 。结论 ： 追踪 方法学 的运用 有利于规范护士行 为 ， 防范护理 隐患 ， 提升护
入 系统追踪进一 步查 找原 因 ， 寻找系统的漏洞和薄弱点 ， 或 者
直接选取 当前工作 的关键 主题进行 系统追踪 。如针对血液 透
析中管 路滑脱 问题 ， 将管路安全作为追踪的重点 内容 ， 主要追
踪 流程有 护士对 血管通路 的评估 、 血管通路的 日常维护 、 血 管 通 路的建立 与观察 （ 穿刺 、 固定 、 巡视、 拔 管与 记录 ） 、 管路 滑
护 理 实践 与研 究２ ０１ ５年 第 １ ２卷 第 ２ 期
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析
王 耀磊 陈 虎 陈 晓 红 王 吉 善 梁 铭 会 戴 晓 娜 通信作者： 王 吉 善
理一 社 会 医 学 模 式 转 变 ， 医 院 管 理 模 式 也 由 经 验 型 转 为 精 细 化 。经 过 ２ ０多 年 的 发 展 历 程 ， 原 有 的 评 审 标 准 已远 不 能 适 应 现 行 医 院 发 展
ｏ ｄ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ ｉ ｎ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ａ ｃ ｃ ｒ ｅ ｄ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｗｅ ｒ ｅ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ．
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ａｃ ｃ ｒ ｅ ｄ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ； Ｔｒ ａ ｃ ｅ ｒ Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ； ｏ ｎ—Ｓ ｉ ｔ ｅ Ｉ ｎ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
特 别 关 注
Ｓ ｐｅ ｃ ｉ ａ ｌ Ａｔ ｔ ｅ ｎｔ ｉ ｏ ｎｓ
８ 飘
《 中 国 卫 生 质 量 管 理 》 第２ １ 卷 第１ 期 （ 总 第１ １ ６ ￣ ） ２ ０ １ ４ ￣ ０ Ｊ 月
追踪 方法 学在 医院评 审中的应 用及 案例分析
王耀 磊 ’ 陈 虎 陈晓 红 王 吉善
【 摘
梁铭 会 戴 晓 娜
要】 追 踪方 法学是 近年 来 国际 医院评 审 中应 用 最广 泛 的＿ Ｔ － 具 之 一。通 过 案例 分析 ， 介绍 追踪 方 法 学的 应 用
情况 ， 并 对追踪 方 法学在 医院评 审 中的应 用提 出建议 。
【 关键词】 医院评审； 追踪方法学； 实地检查
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ Ｔ ｒ ａ ｃ ｋ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｉ ｓ ｏ ｎ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｓ ｔ ｗｉ ｄ ｅ ｌ ｙ ｕ ｓ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｏ ｌ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ．
追踪法在医院评审过程中的应用
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
医学信息学论文：追踪方法学(个案追踪)
追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析(个案追踪)1·1接受美国评审专家JCI评审基本过程1·1·1某医院接受美国JCI评审时间计划表1·1·2提供各类人员名单：包括全院员工名单、护理人员名单、物业人员名单等。
1·1·3提供书面资料：与护理相关内容举例:①患者评估：包括：门诊，住院病人评估的项目和完成时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估：②用药管理：包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定：镇定药物管理规定；病人自备药物的管理相关规定；分发药品相关规定；③培训：护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持和心肺复苏的培训及相关规定及记录。
1·2个案追踪1·2·1门诊个案追踪过程⑴到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。
与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件及培训记录。
⑵到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问护士；①护士能查阅患者信息吗；②护士能否对患者进行评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗；如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医。
是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗；⑶跟随患者门诊就诊；查看该患者的门诊记录，化验单，检查单和处方。
询问医生①查看病人信息是否设置权限；②该医生的职位，岗位职责;③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。
⑷跟随患者到采血室.查看护士核对检验项目，选择抽血管，采血和送检过程；提问护士：如何确定病人做的检查项目是正确的，采血护士能否查看该患者的病例信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。
⑸跟随患者到门诊药房，查看取药过程，提问药剂师；①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌经核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人再在复用药等。
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标准评估结果表达
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Ｄ
优秀
良好
合格
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
不合格
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
评审结果
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级
B级
A级
其中：48条核心条目
C级
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪
• 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，
如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程
追踪实例（一）急性心肌梗死
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的 监测与追踪评价。
标准分布
章 第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续
改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节条
6
31
833款 核心条款（源自）33438
5
10 25
26
4
27 163 379
27
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
举例
1．3．1．1
将对口支援县医院 和乡镇卫生院（以 下简称受援医院） 及支援社区卫生服 务工作纳入院长目 标责任制与医院年 度工作计划，有实 施方案，专人负责 。（★）
• 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、
储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药 物反应监测等
追踪方法学的目标
• 评估组织系统，而非单一部门 • 评估医院内的团队协作 • 深入一线工作人员，了解每一天一线
人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
追踪方法学
在医院评审中的应用
三级综合医院评审标准
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测
指标。
• 第一章至第六章共67节342条636款标准
，用于对三级综合医院实地评审，并作为医 院自我评价与改进之用；在本说明的各章节 中带“★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
生化检查、档案 结果的报告
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
对照实际标准规范
• 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题
• 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
关文件
• 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能
力及资格
追踪访查工具
• 追踪主线及要点 • 追踪地图 • 追踪检查表 • 追踪资料收集表 • 改进建议汇总表
追踪主线及要点
检查方法
1 追踪检查法 2 逐项核查 3 文档审查 4 数据分析 5 人员访谈 6 明查与暗访
追踪方法学介绍
• 追踪法（Tracer）的概念-2004年始于JCAHO • 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行
专项理论研究与试点评估
• 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了
解医院的服务品质
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
病危告知、同意 卫教、感控
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、 学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行 实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院 水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重 点专科建设取得显著成效。
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU
• 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或
者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机 构对患者安全和质量操作标准的遵从性
追踪方法学的操作
• 追踪患者、专项管理系统，而非部门 • 员工参与为主 • 以开放式问题发问 • 了解制度、流程、与实际操作过程 • 确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致程度
【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和
具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，
在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指 导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。