医疗、药事及医技组任务分解表(二甲复审)
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卫生部二级综合医院评审标准(2024年版)任务分解.pptx
（四）爱护患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。（责任部门：各临床科室）
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（责任部 门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）
七、投诉管理
（一）实行《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和 医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、 后勤管理工作组）
四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
（一）依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保 障与有效的监管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（责任部门：院感管理工作组；执行部门：各临床医技科室）
（六）严格限制公立医院开展特需服务。（责任部门：院办）
三、担当政府指令性任务
（一）依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方 案，专人负责（责任部n：发展部）。
（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事务应急条例》等相关法律法规担当传染病的 发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：预保科；执行部门：各临床医技科室）。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：行政管 理工作组）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管 理工作组、后勤管理工作组）
（三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服 务管理工作组）
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（责任部 门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）
七、投诉管理
（一）实行《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和 医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、 后勤管理工作组）
四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
（一）依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保 障与有效的监管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（责任部门：院感管理工作组；执行部门：各临床医技科室）
（六）严格限制公立医院开展特需服务。（责任部门：院办）
三、担当政府指令性任务
（一）依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方 案，专人负责（责任部n：发展部）。
（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事务应急条例》等相关法律法规担当传染病的 发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：预保科；执行部门：各临床医技科室）。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：行政管 理工作组）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管 理工作组、后勤管理工作组）
（三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服 务管理工作组）
二甲复审实施方案及任务部署
《二甲复审实施方案及任务部署》一、引言医疗质量是医院生存和发展的生命线，而等级医院评审则是对医院综合实力的全面检验。
随着医疗改革的不断深入和医疗市场的日益竞争，我院迎来了二甲复审的重要时刻。
二甲复审不仅是对我院过去工作的总结和评估，更是对我院未来发展的机遇和挑战。
为了确保二甲复审工作的顺利进行，提高我院的医疗服务水平和管理质量，特制定本实施方案及任务部署。
二、工作目标以二甲复审为契机，全面提升医院的管理水平、医疗质量、服务能力和综合实力，确保我院顺利通过二甲复审，为患者提供更加安全、有效、优质、便捷的医疗服务。
三、组织领导（一）成立二甲复审工作领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各科室负责人领导小组负责二甲复审工作的组织领导、决策部署、协调指导和督促检查。
（二）设立二甲复审工作办公室主任：分管副院长副主任：医务科科长、护理部主任成员：各职能科室工作人员办公室负责二甲复审工作的具体实施、资料收集、整理归档和迎检准备等工作。
四、实施步骤（一）动员部署阶段（[具体时间区间 1]）1. 召开全院二甲复审动员大会，传达二甲复审的重要意义、目标任务和工作要求，统一思想，提高认识。
2. 成立二甲复审工作领导小组和办公室，明确工作职责和分工。
3. 制定二甲复审实施方案和任务分解表，将各项任务分解到科室，落实到责任人。
（二）自查自评阶段（[具体时间区间 2]）1. 各科室按照二甲复审标准，对本科室的工作进行全面自查，找出存在的问题和不足。
2. 针对自查中发现的问题，制定整改措施，明确整改时间和责任人，并认真组织整改。
3. 各科室每月向二甲复审工作办公室报送自查整改情况报告。
（三）整改提高阶段（[具体时间区间 3]）1. 二甲复审工作办公室对各科室的自查整改情况进行检查和指导，对存在的问题进行督促整改。
2. 邀请上级专家来院进行指导和培训，针对专家提出的问题和建议，及时进行整改。
3. 组织模拟评审，按照二甲复审标准进行全面检查和评估，及时发现问题，及时整改提高。
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。（医务科）
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
二甲复审打分表任务分解表
二甲复审任务分配表（1-2章）
二甲复审任务分配表（1-2章）
二甲复审任务完成时间段安排：
（医院功能及服务专业组）
一、初步自查阶段： 2017年12月16—12月31日；
三：第二次自查阶段：2018年1月1日—2018年1月15日；
二、四、进一步改进阶段：2017年11月30日—12月15日；
改进阶段： 2018年1月16日—2018年1月31日；
五、完善、晋A，终期自查汇总，迎接复审阶段：
2018年2月初- --3月初；
六、以上时间段安排是医院功能及服务专业组（第一第二章节）初步计划时间段，具体的时间按院二甲办和卫计委正式通知为准。
二甲复审材料归集整理要求
一、请各责任人严格按照表中所列的内容认真整理资料，进行自查，并自行
打分；
二、分别对照标准，找出扣分原因，限期改进，每项内容尽量按照A级标准
准备材料，如实在达不到A级的，则尽量按B级标准准备材料；
三、所有材料均要求归集到文具盒中备查；文具盒侧面尽量打印好标签备
查；要求做到盒标签和盒内的材料内容一致；责任人遇到检查时应能快速准确找到所需的材料；
四、凡涉及一个材料或数据将被2个及以上部门/组检查时，尽量复印几份，
以便归集进入相应的组别资料中；
五、文件盒标签模板如下，仅供参考（高度及宽窄可调）。
创二甲医院任务分解表(终稿)
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
应急办
陈新来
5月底
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
要点中有一条达不到扣1分。
信息科
叶发贵
5月底
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（六）信 息 管 理 (20)
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
应急办
陈新来
5月底
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
要点中有一条达不到扣1分。
信息科
叶发贵
5月底
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（六）信 息 管 理 (20)
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
【精选】二甲创建医技科任务分解
有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
创二甲任务分工
落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进展突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样及处理以及相关控制传播措施。
按照?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告及管理工作，突发公共卫生事件及传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。
〔第四章〕十一、康复治疗管理及持续改良
十三、精神科疾病的管理及持续改良〔可选〕
〔第四章〕二十、血液净化管理及持续改良
〔第二章〕三、急诊绿色通道管理
〔第四章〕二十一、医用氧舱管理及持续改良〔可选〕
外科部
黄广才
〔第三章〕三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
〔第四章〕六、手术治疗管理及持续改良
〔第四章〕4.9.5
定期对工作人员进展传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的安康教育工作。
〔第四章〕4.15.2.4
有消防平安保障。
有设备的操作标准及设备维护制度。
〔第四章〕4.20.4
血液透析机及水处理设备符合要求。
透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
〔第四章〕三、医疗技术管理
〔第四章〕四、临床路径及单病种质量管理及持续改良
〔第四章〕五、住院诊疗管理及持续改良
4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房及中药煎药室或有合同/协议的委托效劳，应符合卫生部?医院中药房根本标准??医疗机构中药煎药室管理标准?等法规的要求。
〔第四章〕十四、药事和药物使用管理及持续改良
〔第四章〕4.23.7
推进电子病历，电子病历符合?电子病历根本标准〔试行〕?。
〔第六章〕一、依法执业
按照?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告及管理工作，突发公共卫生事件及传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。
〔第四章〕十一、康复治疗管理及持续改良
十三、精神科疾病的管理及持续改良〔可选〕
〔第四章〕二十、血液净化管理及持续改良
〔第二章〕三、急诊绿色通道管理
〔第四章〕二十一、医用氧舱管理及持续改良〔可选〕
外科部
黄广才
〔第三章〕三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
〔第四章〕六、手术治疗管理及持续改良
〔第四章〕4.9.5
定期对工作人员进展传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的安康教育工作。
〔第四章〕4.15.2.4
有消防平安保障。
有设备的操作标准及设备维护制度。
〔第四章〕4.20.4
血液透析机及水处理设备符合要求。
透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
〔第四章〕三、医疗技术管理
〔第四章〕四、临床路径及单病种质量管理及持续改良
〔第四章〕五、住院诊疗管理及持续改良
4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房及中药煎药室或有合同/协议的委托效劳，应符合卫生部?医院中药房根本标准??医疗机构中药煎药室管理标准?等法规的要求。
〔第四章〕十四、药事和药物使用管理及持续改良
〔第四章〕4.23.7
推进电子病历，电子病历符合?电子病历根本标准〔试行〕?。
〔第六章〕一、依法执业
中医院二甲复评各科室任务分解
未实施分级管理，或无岗位职责，不得分；
护士不知晓本岗位职责，每人扣1分。
2
5.2.2有护理单元护理人员的配置方 查阅相关资料，实地考查，并随机抽查内科 无配置方案，或每位护理人员平均负责病人
案 ， 依 据 护 理 人 员 能 力 、 专 业 特 系统、外科系统病区各2个。 点，合理配置护理人力资源，体现 护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。
教育和康复指导，包括：生活起居 个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患 康 教 育 资 料 内容 不全 面， 每个 病区 扣0.5
、饮食指导、用药指导、情志调理 者1名和准备出院的患者1名。
分；患者不知晓健康教育内容,每个病区扣1 4
、康复指导等。
分。
6.3.5入院评估、护理记录等资料体 抽查3份运行病历，并实地考查。 现辨证施护内容。
未体现辨证施护内容，每份病历扣1分;内容 不全,每份病历扣0.5分。
3
6.4.1全院开展中医护理技术不低于 查阅评审周期相关资料, 医疗信息报表或医 全院中医护理技术项目数<5项，每少1项扣1
5项，且应用人次逐年上升。
院统计报表、中医护理技术项目清单及应用 分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全
科室，随机抽查2个科室运行病历各1份， 院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年 3
扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每
份病历扣0.3分。
★6.4.2科室开展中医护理技术项目 科室提供开展中医护理技术项目清单，实地 未开展中医护理技术操作，不得分；科室开
不少于4项。
检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历。 展中医护理技术项目<4项，每科扣2分。
4
6.4.3组织培训《护理人员中医技术 查阅培训考核资料。现场随机抽查2项中医护 未开展培训、考核，扣3分；技术操作不规
二甲评审医疗质量细则分解药事组
2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存,收集保留所有原始记录.
药剂科
3。及时追回调剂错误的药品。
药剂科
4。有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程.
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、工作记录
2、监管记录
1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。
药剂科
药剂科
1、药品质量监督管理组织及职责
2、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程(流程图）
3、药品验收制度与程序
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程.
药剂科
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、C级2中体现
2、自查记录
3、4、监管记录
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
1。定期召开专题会议，研究药事管理工作,每年不少于4次，有完整的相关资料。
药剂科
2。医务部门与药剂科门职责明确,有协调机制。
医务科、药剂科
【A】符合“Ｂ"，并
药时管理工作计划和年度工作总结(体现持续改进）
1。有药事管理工作计划和年度工作总结。
药剂科
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
药剂科
4。14.1.2
【Ｃ】
医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。（药剂科负责）
1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。
药剂科
1、现场查看
2、二级综合医院药剂科基本标准、现场查看、
2。药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
药剂科
3。及时追回调剂错误的药品。
药剂科
4。有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程.
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、工作记录
2、监管记录
1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。
药剂科
药剂科
1、药品质量监督管理组织及职责
2、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程(流程图）
3、药品验收制度与程序
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程.
药剂科
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、C级2中体现
2、自查记录
3、4、监管记录
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
1。定期召开专题会议，研究药事管理工作,每年不少于4次，有完整的相关资料。
药剂科
2。医务部门与药剂科门职责明确,有协调机制。
医务科、药剂科
【A】符合“Ｂ"，并
药时管理工作计划和年度工作总结(体现持续改进）
1。有药事管理工作计划和年度工作总结。
药剂科
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
药剂科
4。14.1.2
【Ｃ】
医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。（药剂科负责）
1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。
药剂科
1、现场查看
2、二级综合医院药剂科基本标准、现场查看、
2。药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
二甲工作任务分解表
三
急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时
、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（各临床科室）
床科室）
强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）（医务科、各临床科室）
者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等
院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
（各职能科室）
诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（后勤部）
就医体验。
医疗服务。
晓并遵循。
烟的决定》。
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医务处、护理 部
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
82 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 83 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 84 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 医务处 医务处、护理 部 医务处、护理 部
第 4 页
378876674.xls 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
医务处
医务处
医务处
医务处
医务处
医务处
医务处
四、住院、转诊、转科服务流程管理
53 2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标 准，改进服务流程，方便患者。 54 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流 程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 56 2.4.3.1 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织 下，医院应建立与实施双向转诊制度。 57 2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与 相关信息，为患者提供连续医疗服务。 58 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者 健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 医务处、护理 部 医务处；执行 部门：急诊科 、财务科； 医务处
二、门诊流程管理
34 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民 措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危 重症患者优先处置的制度与程序。 35 2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询 服务，帮助患者有效就诊。 36 2.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和 辅助科室之间的协调配合。 37 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反 应能力。 38 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊 服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 医务处、门诊 部；协助部 门：财务科、 宣传科 医务处、门诊 部 医务处、门诊 部 医务处、门诊 部 医务处、门诊 部；协助部 门：绩效办
二、科学规范的内部管理机制
5 1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健 康权益放在第一位。 6 1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规 范化培训工作。 7 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种 质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 8 1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短 患者诊疗等候时间和住院天数。 11 1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工 作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案，专人负责。 15 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应 急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救 援和突发公共卫生事件防控工作。 19 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的 应急素质和医院的整体应急能力。 22 1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、 村卫生室）人才培养要求。 23 1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担 本地区全科医师培养。 24 1.5.3.1 开展继续医学教育工作。 25 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病 、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费 、条件与设施，取得成果。 医务处 医务处(科技 办) 医务处 医务处 医务处
保卫科、医务 处
保卫科、医务 处 医务处(科技 办) 医务处(科技 办) 医务处(科技 办) 医务处(科技 办)
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
26 1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。 27 1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的 农村三级医疗卫生服务网络。 28 1.6.3.1 学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院 中具有优势明显。 医务处 医务处
医保办
医保办
六、保障患者合法权益 第 3 页
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62 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗 措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相 关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 63 2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、 特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记 录。 64 2.6.3.1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及 部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意 65 2.6.4.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 66 2.6.5.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟 通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 医务处
十、患者参与医疗安全
102 3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托 人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案 做出正确理解与选择。 103 3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 医务处、护理 部
医务处、药剂 科
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(322) 一、医疗质量管理组织
医务处
医务处
医务处
医务处
医务处
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45 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有 效分流非急危重症患者。 46 2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原 则上不超过72小时。 47 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急 诊服务流程与规范，各科室职责明确。 48 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死 、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等 重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定， 能落实到位。（★） 49 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制 度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定 时间内进行急诊会诊。 50 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南 （试行）》的基本标准。 51 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握 各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 52 2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成 质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够 显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记 录。 医务处
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
99 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流 程。（★） 100 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良） 事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 101 3.9.3.1 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安 全管理。
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医务处（部分）
序号 评审标准 自查结果(A/B/C/D/E) 需要完善 责任部门 的任务 2 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的 诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 3 1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗 技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 4 1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目 设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门 规 医务处、急诊 科、ICU） 医务处 医务处
各临床科室、 医务处
医务处（科技 办） 各临床医技科 室、医务处 医务处
七、投诉管理
67 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“ 首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处 理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （★） 68 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。 69 2.7.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以 及投诉电话，建立健全投诉档案。 70 2.7.3.1 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 71 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 77 2.8.6.1 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系 、优化医疗执业环境有成效。 医务处
医务处
医务处、护理 部
五、基本医疗保障服务管理
59 2.5.1.1 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收 费服务管理，方便患者就医。 60 2.5.2.1 公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项 目。 61 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保 患者知情同意。 医保办
85 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 86 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 87 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （★） 医务处 医务处 医务处、护理 部
六、临床“危急值”报告制度
93 3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危 急值”管理制度与工作流程。 94 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 医务处、各医 技科室 医务处：各临 床医技科室 医务处、药剂 科 医务处、药剂 科 医务处、药剂 科
三、急诊绿色通道管理
39 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》的要求。 40 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急 诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具 备独立工作能力的医护人员。 41 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作， 考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 42 2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持 与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高 急诊分诊能力。 43 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救 转接服务制度。 44 2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。 医务处
104 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 105 4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组 织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 106 4.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织， 人员构成合理，职责明确。 107 4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中 发挥各自作用。 108 4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量 管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、 检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录， 定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质 量管理协调机制。 医务处 医务处