病情观察及危重患者的抢救和护理.ppt

• 报警阈值
呼吸频率过快：25次/分 气道压力过低：8cmH2o（20～30） 气道压力过高：54cmH2o 呼出潮气量过高：900ml 呼出潮气量过低：375ml 每分通气量过低：4.0L
• 常见报警原因
气道压力过高：人机对抗、 痰液堵塞气道、肺顺应性差、管 道折叠 气道压力过低：呼吸回路发 生脱节、气管导管气囊漏气
二、护理人员应具备条件
一定的医学知识、敏锐的观察力； 严谨的工作作风、高度的责任心； 要做到“五勤”；
勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、 勤记录；
三、病情观察的方法
直接观察法 1.视诊(inspection)
用视觉观察病人全身及局部状态的评估 方法。
2.触诊(palpation)
触诊是通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常 的检查方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常 征象。
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔直径＜2mm称为瞳孔缩小， ＜1mm为针尖样瞳孔。双侧缩小，见于 有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒； 单侧缩小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔直径＞5mm为瞳孔散大。 见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类 药物中毒及濒死状态； 一侧扩大、固定，提示同侧颅内病变所 致的小脑幕裂孔疝的发生。
请讨论： 1.这名护士观察到的现象属于病情 观察里 的那项内容？ 2.该案例属于护理观察方法里那种 方法？ 3.如果你是这名护士你会做出和她 相同的 举动吗？
思考题
1.名词解释：disturbance of consciousness 2.瞳孔散大常见于那些疾病？ 3.深昏迷与浅昏迷的区别？ 4.对患者的病情观察应从哪几方面着手进行？ 5.一般情况的观察包括哪几方面的内容？
4.瞳孔的观察
异常：瞳孔的形状改变常因眼科疾病 引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见 于青光眼等；呈不规则形，常见于虹 膜粘连。
4.瞳孔的观察
对光反应
正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收
缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激 而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或 深昏迷患者。
案例分析
某护士上小夜班，正在办公室写交班 报告，忽然听到一位患者走出病房去上厕 所，脚步声很特别：一脚重一脚轻。于是 起身去看，是一位患高血压动脉硬化的老 年患者。
三、常用抢救技术
基础生命支持术 （basic life support,BLS）
基础生命支持
心肺复苏
（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）
（basic life support, BLS）
进一步生命支持
（advanced cardiac life support,ACLS）
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心肺脑复苏
（Cardiopulmonary Cerebral Resusnged life support,PLS）
三、常用抢救技术
洗胃法 （gastric lavage）
将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃 内，反复灌入洗胃溶液，冲洗 胃腔的方法。
三、常用抢救技术
GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3 个项
目，GCS量表总分范围为3〜15分，正常为15分， 总分
低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
格拉斯哥昏迷评分量表
4.瞳孔的观察
4.瞳孔的观察
瞳孔的形状、大小与对称性
正常：瞳孔（pupil）呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐。 在自然光线下，直径为2〜5mm，调节反 射两侧相等。
1.一般情况的观察
体位（position）
常见体位有：自主体位、被动体位、强
迫体位。 不同的疾病可使患者采取不同的强迫体 位，对某些疾病的诊断有一定意义。
1.一般情况的观察
强迫仰卧位; 强迫俯卧位; 强迫侧卧位; 强迫停立位;
强迫蹲位; 强迫坐位; 辗转体位; 角弓反张位;
1.一般情况的观察
姿势（posture）与步态（gait）
4.急救器械
二、危重患者的护理
（一）危重患者的病情监测
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中枢神经系统监测 循环系统监测 呼吸系统监测 肾功能监测 体温监测
（二）保持呼吸道通畅
（三）加强临床基础护理
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保持良好的个人卫生 皮肤护理 维持排泄功能 保持肢体功能 做好呼吸咳嗽训练
• 注意患者安全 • 保持导管通畅
可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.意识状态的观察
昏睡(stupor)
患者处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上 神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含
糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。
3.意识状态的观察
昏迷(coma)
浅昏迷 深昏迷
意识及 随意运动
意识大部分丧失。无自主运 动
意识完全丧失。全身肌肉处 于松弛状态 对外界各种刺激均无反应
人工呼吸器的使用 （the use of artificial respirator）
人工呼吸器是通过人工或机械装 臵产生通气，对没有呼吸的患者进行
强迫通气，对通气障碍的患者进行辅
助呼吸。达到维持和增加机体通气量，
纠正低氧血症的目的。
简易呼吸器
抢救者站于患者头顶处 托起下颌，头后仰 扣紧面罩
• 操作步骤
第二节 危重症患者的管理
急诊医疗服务体系 （Emergency Medical Service System ，EMSS ）
急症抢救
重症监护 （intensive care unit ICU）
院外急救 （prehospital emergency medical care)
运送 患者
医院内 急 诊
3.意识状态的观察
嗜睡(somnolence)
最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而 缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快 入睡。
3.意识状态的观察
意识模糊(confusion)
程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对 时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，
任何一台呼吸机，只有较好的理 解其原理，较充分的掌握其性能，才 能达到满意的疗效。否则“由一个不熟 悉的人操纵一台最现代化的呼吸机， 还不如使用一个最简单的呼吸囊安全”。
氧气
呼吸机 面板
湿化器 （未画出）
积水瓶
机身
呼吸机的工作原理
肺泡通气的动力：肺泡－大气压差 利用机械动力建立这种压力差和逆 差，使肺泡充气和排气
案例二
青霉素过敏迟缓反应一例。
一、病情观察的概念
医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、触 觉、听觉、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患 者信息的过程。
一、病情观察的意义
1.为疾病的诊断和治疗护理提供依据。 2.判断疾病的发展趋向和转归。 3.及时了解治疗效果和用药反应。 4.及时发现危重患者病情变化，防止病情恶化。
抢救设备管理 1.抢救室
2.抢救床
3.抢救车
常用急救药品
类别 常用药物
心三联 呼二联 升压药 脱水利尿药 强心药 解毒药 血管扩张药 抗心律失常药
利多卡因、阿托品、盐酸肾上腺素 尼可刹米、洛贝林 多巴胺、盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、 异丙肾上腺素、间羟胺 呋塞米、20%甘露醇、25%山梨醇 西地兰（毛花甙丙）、毒毛花甙k 阿托品、碘解磷定、氯解磷定 硝普纳、酚托拉明、利血平 利多卡因、维拉帕米、普鲁卡因胺
核对→取合适体位→挤压呼吸囊
有规律地挤压呼吸囊 一次可挤压500～1000ml 频率：16～20次/分
呼吸机
二、
呼吸机
内容提要
概述 呼吸机的结构 常见报警原因及处理
呼吸机是借助机械力量，改变气道或 胸腔压力以维持、控制或辅助病人呼吸运 动的一种治疗工具。它适用于各种原因引 起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以达到 维持通气量、改善换气功能，减轻和纠正 缺氧及CO2潴留，减少氧气消耗等目的。
（四）心理护理
1.态度和蔼，语言贴切、易于理解； 举止稳重；操作熟练。
2.操作前做简单清晰的解释。
3.对呼吸机的使用，做好解释。
4.建立有效的沟通方式。
5.鼓励患者参与到自我治疗和护理方法的
选择。 6.多采取“治疗性触摸”。 7.鼓励家属及亲友探视。 8.减少环境因素刺激。 说话、走 路 操作、关 门轻
3.叩诊(percussion)
通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听 到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形 状、位置及密度。
4.听诊(auscultation)
广义的听诊包括听病人发出的语音、咳嗽、 呃逆、嗳气、呼吸音、肠鸣音、关节活动音、呼 叫等任何声音，这些声音均可为评估提供有价值 的线索。
5.安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例
讨论； 6.抢救用物的日常维护：及时清理、归还原处 及补充；保持清洁、整齐；控制交叉感染； 7.抢救室内抢救器械和药品的管理； 严格执行“五定”制度，即定数量、定点放 臵、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查 维修；室内物品一律不得外借，值班护士班 班交接，并作记录。
四、病情观察的内容 1.一般情况的观察
2.生命体征的观察
3.意识状态的观察 4.瞳孔的观察 5.心理状态的观察 6.特殊检查或药物治疗的观察 7.其他方面的观察
1.一般情况的观察
1.一般情况的观察 发育与体型
发育（development）通常以年龄、身高、 体重、智力及第二性征之间的关系来判断。 体型（habitus）是身体各部发育的外观表 现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。
对外界刺激 对声、光刺激无反应。对疼 的反应 痛刺激有反应 深浅反射 生命体征 各种反射均存在 无明显改变