吴鹤-肾母细胞瘤病理诊断进展

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神经母细胞瘤：出血，界不清
神经母细胞瘤：器官样 生长方式，未分化细胞 椒盐样核
肾母细胞瘤：菊型团 类似神经母细胞瘤
滑膜肉瘤（Synovial Sarcoma)
肾脏少见肿瘤，常被误诊为肾母细胞瘤或其他未分化 肉瘤。常发生于中年人（平均37岁）。
大体：肿瘤较大，平均直径11cm，常局部囊性。
组织学：瘤细胞短梭形成束状排列，未见蛇形和结节 状分布方式。细胞核卵圆形，噬碱性，胞浆不清，有核 重叠。常见坏死。多见囊状结构，囊腔面排列大量胞浆 嗜酸，核排列方向一致，成鞋钉状。少量双向分化的滑 膜肉瘤可见上皮样分化。
切面与肿瘤的成分有关：部分呈 灰白色，质地硬韧有旋涡状纹 理；部分粘液样，质软；部分呈 鱼肉状；部分可见透明软骨样组 织，并常有钙化、大片出血和坏 死区。
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AFIP2004
经典肾母细胞瘤三种成分： 胚芽成分，间质，管腔上皮
AFIP2004
blastema (B), epithelial structures and stromal component (S)
MRI扫描显示腹腔内的巨大多囊性肿块
部分囊性分化的肾母细胞瘤（CPDN）一种多房性囊性Wilms瘤，其间被薄壁的间隔分隔，肿瘤 常边界清楚，与邻近正常的肾组织之间有明显的分界。
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病例：14月男性，左肾肿物，d=11cm,切面多房囊性，有清亮液体。
CN
CPDN
WT-1(+)
CK(+) 部分囊性分化肾母细胞瘤
哈尔滨医科大学附属第一医院 吴鹤
正常肾,切面(normal kidney, section)
肾细胞肿瘤 后肾肿瘤 肾母细胞瘤 间叶性肿瘤 混合性间叶和上皮肿瘤 神经内分泌肿瘤 淋巴造血系统肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤
2.WHO classification of tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs.2014
前肾出现于胚胎第3 周，到了第5 周 就通过细胞凋亡而退化、消失了；与 此同时中肾开始发育，到了第12周时 也会退化、消失。后肾在胚胎第5周开 始生长、发育，第10周时出现泌尿功 能，后肾也称为永久肾，是出生后行 使功能的肾脏。
肾母细胞瘤可能是后肾胚基未向肾小 管和肾小球分化导致异常增殖的结果 。
旋涡状，肾小球形成
上皮成分常为菊形团 结构，是早期肾小管 雏形。可见到分化好 的小管或乳头状成分， 像正常肾形成过程中 的不同阶段。可见肾 小球样结构，有不同 的上皮分化，多见粘 液上皮和鳞状上皮。
病例：4岁男性，右肾肿物，d=3cm, 质软，切面灰白灰红。
结节状，有坏死
右肾肾母细胞瘤，部分胚 芽组织，部分上皮成分。
免疫组化在肾母细胞瘤中 作用有限。胚芽细胞常表 达WT1、Vimentin、CD56、 BCL-2， 骨骼肌、神经元、 管状上皮等成分表达各自 细胞类型的免疫组化特点， 如NSE/ Desmin/ CK等。 WT1表达于细胞核，在间 叶成分和高分化上皮中表 达很低或不表达，在胚芽 成分和早期分化的上皮中 高表达。
病例：3岁男性，右肾占位，V=3.7x3.3x3.7cm
病例：5岁女性，右肾肿物，v=15x11x6cm.
经典肾母细胞瘤三种成分
经典肾母细胞瘤三种成分
AFIP2004
胚芽细胞体积小，圆形或椭 圆形，胞浆少，分裂活跃， 簇状分布，染色质略粗，有 小核仁。胞浆嗜酸伴核固缩 为退变表现。胚芽成分存在 于多数肾母细胞瘤中，也可 以是这个肿瘤的唯一成分， 多有核重叠现象。排列方式 有蛇形、结节状、及基底细 胞样。
AFIP2004
大约10%的肾母细胞瘤和一组形态异常的综合征有关： WAGR syndrome（Wilms瘤、虹膜缺失、泌尿生殖系统 畸形、神经系统发育迟缓）：WT1、11p13 Denys-Drash syndrome(肾小球系膜硬化、假两性畸形， 90%患者出现肾母细胞瘤）： WT1，11p13 Beckwith-Wiedemann syndrome(偏身肥大、巨舌、脐疝、 内脏肥大）： WT2、11p15 家族性肾母细胞瘤：WT1，17q12-21; WT2,19q13.3-13.4
多为无痛性肿块，常见腹痛、 血尿、高血压，外伤引起肿 瘤破裂的相关症状可为首发 症状。
超声：肾脏上极探及实性回声 肿物 , 界清 , 规整 , 内回 声不匀
CT:呈巨大呈球形或椭圆形低密度 改变，密度不均匀。
AFIP2004
肿瘤多巨大呈球形，有时可占据 大部分腹腔。肿瘤表面包绕纤维 性假包膜 , 与周围组织分界清楚。
重叠。
免疫组化：CD99(+),FLI1(+),WT1(-)
PNET:边界不清
PNET:假菊形团
细胞不重叠
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其他鉴别诊断
肾癌：一些肾癌可能有腺性成分和丰富的肉瘤样或未分化 的细胞，易与肾母细胞瘤混淆，但肾母细胞瘤不会有成熟 的腺样结构。
肾恶性横纹肌样瘤：婴幼儿多见，瘤细胞丰富，嗜酸性， 腺肉瘤样排列，电镜及免疫组化未发现横纹肌分化。
WT-1
神经母细胞瘤（Neuroblastoma): 临床特点：儿茶酚胺代谢增强，点状钙化，界限不清，
广泛转移。 大体：易出血。 组织学：菊形团类似肾母细胞瘤上皮成分中的小管形
成早期。肾母细胞瘤上皮分化形成的菊形团为单层平行 排列的细胞核；神经母细胞瘤经典的Homer-Wright菊型 团细胞核聚集在纤维轴心周围，细胞核没有形成明显平 行排列。 诊断要点：瘤周缺乏纤维包裹，侵润性生长方式，巢 状瘤细胞，显著出血，核不重叠，染色质粗胡椒盐状。
局部间变
对化疗不敏感的局部间变
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病例：4岁女性，腹腔后巨大肿物：8x8x6cm
伴核间变的肾母细胞瘤。
巨大的多极核分裂象（黑色箭头所示）和巨大 而深染的核（绿色箭头所示）
核异型明显
化疗后改变
化疗后可导致肿瘤坏死、黄瘤 样细胞形成、含铁血黄素沉积和纤维化 等改变，还包括胚芽组织向成熟的上皮、 间叶成分和肌源性成分分化。
成熟的神经节细胞
软骨成分
粘液基质和分支骨小梁上皮
骨骼肌成分
间质为主型肾母细胞瘤
小管上皮的鳞状分化
间质内横纹肌分化
间质脂肪（左侧） 和横纹肌（上部）分化
间质骨（左侧）、脂肪（右侧）和横 纹肌（右下方）分化
约5%肾母细胞瘤可发生间变，与年龄相关，2岁以内患儿罕见，而5岁以后则 增至13%。间变包括：多极多倍体分裂、核大深染、染色质增多。间变瘤细胞 分裂速度增加。当间变弥漫分布并出现于进展期病变中时，预后不好。
中胚叶肾瘤：无明显包膜，与肾实质无明显分界，镜下仅 含间叶性成分，无上皮性成分，瘤细胞无明显异型性。
未成熟畸胎瘤和恶性间叶瘤：不形成肾小管肾小球样结构。
病例：13岁男性，右肾肿物，d=2cm,肿物紧邻被摸，切面灰 白、质软、细腻、有出血
CD10(-)
CK(+)
诊断：肾母细胞瘤（上皮型）
透明细胞？ 病例：6岁男性，腹腔肿物，v=16x14x5cm，包膜较完整，切面实，灰白 灰红，质软
肾母细胞瘤(nephroblastoma)
也称Wilm’s tumor，是来源于肾胚基细胞的恶性 胚胎性肿瘤，再现肾脏的发生和发育过程，并常显示不同的 分化特点。(WHO)
组织学特点：瘤细胞主要由肾胚基、原始的肾小球样和 肾小管结构的上皮组织、间叶组织等所构成。
发生 机 制
人类肾脏的发育开始于胚胎第3 周 ，它的结构发育要经历前肾、中肾、 后肾的发育形成阶段。
Vimentin(+)
Ⅰ期： 肿瘤限于肾内，可完全切除，肾被膜完整，术前或术中肿瘤未破
溃，切除边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期： 肿瘤已扩散至肾外，但可完全切除，有区域性扩散，如肿瘤已穿
润，肿
透肾被膜达肾周围。组织 肾外血管内有瘤栓或已被肿瘤浸
无明显
瘤曾做活体检查或有肿瘤局部散落但仅限于肾窝 切。边缘
肿瘤残存。
上皮和间叶两种成分组成的良性肿瘤,发生于儿童 大体：边界清楚的多囊性肿瘤 组织学：囊壁被覆单层钉突样细胞，或为扁平-立方
状细胞
间质内可见残存肾小管 CN:病变中未见肾母细胞瘤成分。 CPDN:纤维间隔内有小灶状胚芽组织、幼稚的间叶细
胞和原始上皮细胞等低分化细胞成分。
部分囊性分化性肾母细胞瘤。肿块使腹部明显 变形。
两个学说都具有自身的局限性
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绝大多数肾母细胞瘤为孤立性、单侧病变， 但.
肾母细胞瘤（nephroblastoma，wilms’tumor）主要发生于儿童，
是10岁以下儿童最常见的肿瘤之一。多见于1～4岁，无性别差异，很少
见于成人(3%)。
1980年Kilton等研 究认为成人肾母细 胞瘤诊断必须符合 以下标准:1)肾脏原 发肿瘤;2)具有原始 母细胞样梭形或圆 形细胞成分;3)有不 成熟或胚胎样肾小 管或小球样结构形 成;4)没有肾癌组织 ;5)组织学图像明确 ;6)年龄大于15岁。
免疫组化：WT1(-),Bcl-2(+),CD34(-)
滑膜肉瘤：囊腔面被覆细长梭形细 胞，胞浆噬酸。
多数滑膜肉瘤包括1个主 要囊腔，很少肿瘤多囊
低分化滑膜肉瘤含有染 色体t（X；18）异位
易位基因表型
原始神经外胚层肿瘤（PNET)：
多数发病于青少年或青年。 大体：边界不清。 组织学：细胞圆形，形成菊形团，细胞不
1. 手术治疗是ＷＴ的主要治疗手段 2. 联合化疗使ＷＴ的生存率大为提高，长春新碱联合更生霉
素D化疗优于单药 3. ＷＴ对放疗十分敏感，放疗是综合治疗中重要的一环，可
分为术前放疗和术后放疗，术前放疗较少，主要用于手术 困难术前化疗缓解不明显的ＷＴ
影响预后的因素与包括年龄、病理分型、分期、肿瘤的重 量、生物学因素等，肾母细胞瘤是所有实体肿瘤中预后最好 的，生存率可达85%。