双相障碍的诊断与治疗

）。循环频率增加 MSs时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC为32.1%
— Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP-D转躁为84.2%（合用 治疗：
— Bottlender(2001)报道 报道158例BPI—D，单用 转躁率82%，合用 报道 例 ，单用TCAs转躁率 转躁率 ，
II.明确抑郁症患者家族史 II.明确抑郁症患者家族史 在BPD诊断中的意义 BPD诊断中的意义
有肯定的躁狂症家族史 有三个以上一级亲属患抑郁症 的危险） （均有患BP-I的危险） 均有患 的危险
（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982） 等 ； ， ）
III.明确人格气质 III.明确人格气质 BPD诊断中的意义 在BPD诊断中的意义
现有临床双相障碍分类
——各系统间的差别 各系统间的差别
DSM-IV系统 DSM-IV系统
—双相障碍 双相障碍 双相I型：包括躁狂单次发作及复发性躁狂发作 双相II型： —环性心境障碍 环性心境障碍 未在他处特指的双相障碍，包括：快速循环发作、 未在他处特指的双相障碍，包括：快速循环发作、 复发性轻躁狂发作
II. 双相障碍病程的复杂性
发作的方式
—90%以上为反复发作 以上为反复发作 —终生平均发作 次，平均每年 次 终生平均发作9次 平均每年0.5次 终生平均发作 —青少年首次发作多为 ，连续数次转为 或HM，成人首次 青少年首次发作多为D，连续数次转为M或 青少年首次发作多为 ， 发作M与 机会相似 发作 与D机会相似 —随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短， 随发作次数增多 —间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，DMI，约 间歇交替发作： 间歇交替发作 或 ，循环发作： ， ， 占25% —快速循环发作（RC）：自发或诱发 快速循环发作（ ）： ）：自发或诱发 快速循环发作
现有分类系统中BPD概念的局限性 现有分类系统中BPD概念的局限性 BPD
* ICD-10（1992）未正式使用 （ ）未正式使用BP-I、II型，也无 型定 、 型 也无II型定
义，无RC
* DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致 、HM及 （ ）将抗抑郁治疗所致M、 及
Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BP-I 均归为药物或治疗所致心境障碍，而非 均归为药物或治疗所致心境障碍 或II型 型
双相障碍流行病学
D-D ：BPD=10:1~4:1 ( Winokur 1996) =1:1 性别患病率： 性别患病率：男≈女 女 首发年龄高峰：15~19岁 首发年龄高峰： 岁 自杀企图 25~50%，自杀死亡 ，自杀死亡11~19% 共病： 患者合并酒或其他物质依赖， 共病：40%BPD患者合并酒或其他物质依赖，使心血管病患 患者合并酒或其他物质依赖 者率增加20% 者率增加 BP-II（抑郁发作重）是最多的表现型（Simpson 1998) （抑郁发作重）是最多的表现型（ 估计在诊断的DD中约有 实为BP-II (Akiskal 2002) 估计在诊断的 中约有50~70%实为 中约有 实为 (Akiskal 1996)
现有分类诊断系统落后于 临床研究实际
• 20世纪 年代 世纪60年代 等将MDD分为单相抑郁 世纪 年代Leonhard等将 等将 分为单相抑郁 ）、双相障碍 （UPD）、双相障碍（BPD） ）、双相障碍（ ） • 40年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中 年来两者发展很不平衡， 年来两者发展很不平衡 BPD远远落后于抑郁障碍（DD） 远远落后于抑郁障碍（ ） 远远落后于抑郁障碍 • 20世纪 年代以来，欧美少数 世纪70年代以来 欧美少数BPD研究先驱者的 世纪 年代以来， 研究先驱者的 临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中 • 陈旧的概念一直约束当今 陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究 的临床实践和研究
双相障碍发病的危险因素
社会心理因素：是发病、 社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素
人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD 人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患
季节因素：部分 发病有季节性， 季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月） 发病有季节Байду номын сангаас 初冬（ 月 出现抑郁发作，次年初夏（ 月 出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻躁 狂发作
使用BZDs（尤以阿普唑仑） （尤以阿普唑仑） 使用 酒精滥用
临床研究新进展
—扩展BPD的内含 扩展BPD的内含 扩展BPD
I.药物诱发情绪高涨应属于BPD I.药物诱发情绪高涨应属于BPD 药物诱发情绪高涨应属于
Akiskal(1978)发现诱发的 发现诱发的HM，其后有自发 发现诱发的 ，其后有自发HM， ， 应属于BP-II 应属于 Sultzer等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪 等 ）复习文献指出： 高涨均属BPD，患者常有 家族史 家族史HM的病期 高涨均属 ，患者常有BP家族史 的病期 标准可少于4天 标准可少于 天 Akiskal(1977)证实 证实HM病期可为 天 病期可为2天 证实 病期可为 Wick和Angst(1991)研究发现其众数范围为 天 和 研究发现其众数范围为1-3天 研究发现其众数范围为
II. 双相障碍病程的复杂性
—RC发生的易感因素 发生的易感因素
女性、 女性、绝经期 甲状腺功能低下（ 甲状腺功能低下（包括临床下 甲低） 甲低） 饮咖啡 DMI发作模式者 发作模式者 BP-II型者 型者 情感旺盛气质者 环性心境障碍者 使用兴奋剂 暴露于白光下 睡眠剥夺 服用抗抑郁剂
—RC发生的危险因素 发生的危险因素
双相障碍 临床现象学的复杂性
I. 临床发作形式的多样性
—躁狂发作、轻躁狂发作 躁狂发作、 躁狂发作 —抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作 抑郁发作、轻微（ 抑郁发作 ） —混合性发作 混合性发作 —环性心境障碍 环性心境障碍
II. 双相障碍病程的复杂性
自然病程
—躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3 躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3 躁狂或混合性发作约数周至 个月（轻躁狂可短至1~3 个月（轻躁狂可短至1~3天） —抑郁发作约3~13个月，平均9个月 抑郁发作约3 13个月，平均9 抑郁发作约 13个月 —不加医疗干预多数可自发缓解 不加医疗干预多数可自发缓解 —10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续 10%可转为慢性病程， 10%可转为慢性病程 两年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式 两年以上，期间可有与 或 并存的混合形式
• 具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者 易转为BPD（尤以药物诱发） 易转为 （尤以药物诱发） • 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的 具有情绪不稳、 抑郁是发展为BPD的指征（ Akiskal等， 的指征（ 抑郁是发展为 的指征 等 1995；NIMH） ； ）
* HM的病期标准定为4天以上，过严 的病期标准定为4 的病期标准定为 天以上， *不重视 家族史及人格气质在 不重视BP家族史及人格气质在 家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性 诊断中的重要性 * 混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱
混合性发作概念及诊断标准混乱
* ICD-10标准（1992）：存在于 标准（ 标准 ） 存在于BP-I或BP-II 或
ICD－10和CCMDICD－10和CCMD-3双相障碍分类
包括： 包括：单次及复发性躁狂发作 未分双相I、II型 在“其它双相情感障碍”中包括双相II型 其它双相情感障碍” 未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍
CCMDCCMD-3双相障碍分类
将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独 立亚型，不属于双相障碍。 立亚型，不属于双相障碍。 在双相障碍中列有快速循环发作。 在双相障碍中列有快速循环发作。
BPD） 双 相 障 碍（BPD）
——临床与研究现状 临床与研究现状
双相障碍（BPD） 双相障碍（BPD）的概念
临床表现为躁狂（或轻躁狂） 临床表现为躁狂（或轻躁狂）发作与 抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性 病程形式表现的一类心境障碍
双相障碍流行病学
终生患病率
— 国外资料
）；BP-I 1%，BP-I与BP-II 3% ＊ 1.3~2.6%（DSM-IV）； （ ）； ， 与 与环性心境障碍4% （Goodwin 1990） ＊ BP-I与II与环性心境障碍 与 与环性心境障碍 ） 5.5~7.8%（ ＊ 5.5~7.8%（Angst 1999) ＊ 5~7%（Akiskal 2002） （ ） — 国内资料 地区， ＊ 0.042%（国内 地区，1982） （国内12地区 ） ＊ 0.7~1.6%（台湾省，1982-1987） （台湾省， ） ＊ M 1.5%， FM 1.6%（香港特区，1993) ， （香港特区，
过去至少有一次M、 或混合性发作； 过去至少有一次 、HM或混合性发作；目前或为两相症状都突出， 或混合性发作 目前或为两相症状都突出， 或为D与 或 的快速转换（ ）；每次发作持续至少 或为 与M或HM的快速转换（每日或数小时间）；每次发作持续至少 的快速转换 每日或数小时间）； 两周
* DSM-IV标准（1994）：只存在于 标准（ ）：只存在于 标准 ）：只存在于BP-I中 中
MSs则为 则为58%，说明 转躁率很高。 则为 ，说明TCAs转躁率很高。 转躁率很高
— 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAs>SNRI、 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为： 、
NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮 丁胺苯丙酮(Bupropion) 丁胺苯丙酮
II. 双相障碍病程的复杂性
双相障碍发病的危险因素
遗传因素
—BP-I型者一级亲属中患 型者一级亲属中患BP-I为一般人群的 为一般人群的8~19倍 型者一级亲属中患 为一般人群的 倍 —约50%BP-I者的双亲中至少有一方患 M-D，且多为 约 者的双亲中至少有一方患 ，且多为D-D —如双亲一方患 如双亲一方患BP-I，其子女患 机率为25%，如双亲 如双亲一方患 ，其子女患M-D机率为 机率为 ， 均为BP-I，则子女患 机率高达50~75% 均为 ，则子女患M-D机率高达 机率高达 —双生子研究：单卵双生BP-I同患率 双生子研究：单卵双生 同患率33~90%，双卵双生 双生子研究 同患率 ， 为5~25% —索引病例后代患病率逐代减半 索引病例后代患病率逐代减半