与肾病相关的免疫损害宿主肺炎
1例免疫抑制剂致肾功能不全患者继发卡氏肺孢子菌肺炎的药学监护
1例免疫抑制剂致肾功能不全患者继发卡氏肺孢子菌肺炎的药学监护作者：李思聪杨金亮王青青来源：《中国药房》2018年第21期摘要目的：探討临床药师对免疫抑制剂致肾功能不全患者继发卡氏肺孢子菌肺炎药学监护的体会。
方法：中国中医科学院广安门医院于2017年5月收治的1例主因双下肢浮肿伴发热咳嗽的患者，其收治前8年内大剂量使用了糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制药物，入院后确诊为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、Ⅲ型新月体性肾炎、膜性肾病，且卡氏肺孢子菌检测呈阳性。
临床药师从抗菌、抗卡氏肺孢子菌、降压、糖皮质激素使用等方面为其提供药学监护和用药教育。
结果：针对患者入院前用药情况和入院后医师开具的用药方案，临床药师建议停用抗感染药物注射用亚胺培南西司他丁钠和克林霉素磷酸酯片，更换为肾功能不全患者无须减量的莫西沙星、卡泊芬净等药物，加用福辛普利降压治疗，同时保护残存肾单位，对患者服用糖皮质激素进行用药教育，告知其潜在的不良反应及应对策略。
医师和患者均认可并采纳临床药师的意见，患者感染症状得到控制，血压降至正常范围，下肢水肿好转，肾功能逐渐恢复后出院。
结论：临床药师通过药学监护，可优化患者的用药方案，有助于提高疗效、改善预后，促进临床合理用药。
关键词免疫抑制剂；肾功能不全；卡氏肺孢子菌肺炎；药学监护中图分类号 R974；R453 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）21-2996-04DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.21.26ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the experience of clinical pharmacists in pharmaceutical care for immunosuppressive agent-induced renal insufficiency patients with secondary Pneumocystis carinii pneumonia. METHODS： A patient with edema of both lower limbs fever and cough was admitted to Guang’anmen Hospital of Chinese A cademy of TCM in May 2017. The patient was given large dose of glucocorticoids， cyclophosphamide， mycophenolate mofetil and other immunosuppressive agent during the past 8 years. After admission， the patient was diagnosed as anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis， type Ⅲ crescent glomerulonephritis，membranous nephropathy， and P. carinii gene test was positive. Clinical pharmacists provided pharmaceutical care and medication education from the aspects of antibacterial， anti-P. carinii，antihypertension， and glucocorticoid use. RESULTS：According to the patient’s medication befor admission and medication plan prescribed by the physician after admission， clinical pharmacists recommend replacing anti-infective drugs as Imipenem and cliastatin sodium for injeetion and clindamycin phosphate tablet with moxifloxacin and captopril which were not required to reduce dose in renal insufficiency patient， adding fosinopril to the treatment of hypertension， protecting theresidual nephron， providing medication education for the patient about the use of glucocorticoids，and informing the patient of potential adverse reactions and countermeasures. Doctors and patients agreed and accepted the opinions of clinical pharmacists； the patient was discharged from the hospital after the patient’s infection symptoms were controlled， blood pressure dropped to normal range， lower limb edema improved， and renal function gradually recovered. CONCLUSIONS：Through pharmaceutical care， clinical pharmacists can optimize the medication program of patients， help to improve the curative effect， improve the prognosis， and promote clinical rational drug use.KEYWORDS Immunosuppressive agent； Renal insufficiency； Pneumocystis carinii pneumonia； Pharmaceutical care卡氏肺孢子菌肺炎，是由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，为条件性感染疾病，常见于免疫抑制患者。
免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
与肾病相关的免疫损害宿主肺炎
好发于用药后3个月 发热 最常见，是最主要早期表现，用激素者可不出现 起病缓急差异极大，可以比较隐匿，也可突发起病，呈暴发经过，很快发展至极期或呼吸衰竭，死亡率高 呼吸道症状少。咳嗽常见，干咳为主，在粒细胞减少者很少脓性痰。60%可有不同程度呼吸困难。G-杆菌肺炎很少寒战。胸痛亦不典型 体征：少，罗音<50%，但症状重，症状与体征分离
病原体检查
ICHP的检查
ICHP的检查
体液检查：血、骨髓、CSF、尿等涂片染色、培养和免疫学检查 痰液检查： 痰培养，包括结核、军团菌及真菌 直接免疫荧光：适于军团菌、卡氏肺孢子虫等 血清学：对分离困难病原体诊断有一定帮助，如军团菌、衣原体、支原体、巨细胞病毒 分子生物学：PCR抗酸杆菌，衣原体和支原体卡氏肺孢子虫、军团菌、巨细胞病毒检测仅需1-2d
2
1
5
X线与感染不同步
多为双侧（55%），感染不易局限，小片状浸润多见，实变少
粒细胞减少或缺乏者，炎症轻或仅肺不张
4
双肺间质改变易见（20%），病毒多见
3
45%单侧受累
X线：
ICHP的临床特点
几种ICHP特点——军团菌肺炎
G-杆菌 主要引起肺炎 但常伴肺外表现，乏力、肌痛、头痛，1-2天 后体温升高39-40 ℃ ，呈稽留热型，伴反复寒战 高危人群：老年人、慢性病、免疫低下 干咳或少痰，部分有胸痛、呼吸困难，重症出现呼吸、循环衰竭、肾衰 有湿罗音 X 线：斑片状影或肺段实变，偶有空洞和胸水 新大环内酯类和喹诺酮类疗效确切
碳青霉烯类 β内酰胺类与酶抑制剂联合制剂 新一代喹诺酮
01
结核菌：标准方案抗痨，注意肝肾毒性
02
真菌感染：氟康唑，伊曲康唑，卡泊芬净，两性霉素B等
《免疫抑制肺炎》PPT课件
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3
免疫受损宿主 immunocompromised host．ICH
• 肿瘤: 发病率升高与治疗进步 • 自身免疫性和其他免疫相关性疾病 • 器官移植突破和发展 • HIV／AIDS流行
—— 感染是影响ICH病程和预后的最重 要因素，肺是感染的主要靶器官。
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4
Definition of immunocompromise
• Hodgkin’s disease/splenectomy
– Streptococcus pneumoniae, H. influenzae,
• Treatment of graft versus host disease
– Fungal, mycobacterial and viral
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ICH肺炎特点
• 起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈 暴发性经过
• 发热常为首发症状,高热常见； • 咳嗽发生率不高，干咳为主
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ICH 肺炎特点
• 激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现 • 肺部体征不明显 • X线表现与感染发展不同步 • 病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反应
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不同类型ICH感染存在显著差异
• WBC<500／mm3: 绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷 白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。
• 屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆 菌和毗邻部位的定殖菌。
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Solid-organ transplantation
• Ventilator-associated pneumonia • Neutropenia • Opportunistic causes of pneumonia
患肾病综合症,务必防好肺部感染
专家谈病患肾病综合症，务必防好肺部感染●东南大学附属中大医院肾内科副主任医师、副教授汤日宁肾病综合征（NS ）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。
肾病综合征不仅要关注疾病本身的治疗，还要关注其并发症的防控。
肾病综合征可伴发许多并发症，常见的有感染、高凝状态及血栓栓塞等。
其中感染尤其肺部感染，是肾病综合征的常见并发症，也是肾病综合征病情迁延、复发和死亡的主要原因。
一是因为肾病综合征治疗上常规会使用激素及其他免疫抑制剂，会降低人体的免疫力；二是因为肾病综合征最根本的损害是肾小球滤过膜通透性增加，尿液在“漏”白蛋白的同时，也丢失了大量的免疫球蛋白，造成营养不良及人体免疫力下降；另外，重度水肿时，我们肉眼不仅可见双下肢皮肤水肿，内脏器官尤其胃肠壁也会水肿，导致胸腹水，腹胀、消化不良和食欲差，加上尿中蛋白大量流失，加重了营养不良。
因此，肾病综合征患者很容易出现感染，感染又会增加肾病综合征的治疗难度。
即使患者肾病综合征完全缓解，感染也可以导致肾病综合征的复发。
故临床上多建议肾病综合征患者住院积极治疗，有条件的可先行肾脏活检穿刺术，明确病理类型，以便于精准的指导临床用药。
肺部感染是肾病综合征病情迁延、复发和死亡的主要原因。
一旦发生肺部感染，糖皮质激素和免疫抑制剂便不能按常规使用，耽误治疗，且并发严重感染导致的急性呼吸衰竭抢救困难，治疗费用超高、死亡率也极高。
总之，发生肺部感染并发症会比肾病综合征本身更可怕。
发生的肺部感染主要为革兰氏阴性杆菌，其中多为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌。
但真菌感染更值得注意，目前白色念珠菌已成为医院感染的重要病原菌。
此外，卡氏肺囊虫等条件致病菌感染也不容忽视。
临床研究发现：住院时间越长，患者发生医院感染的危险性越大；血清清蛋白降低与感染密切相关。
血清IgG ＜5.0克/升者发生感染明显增多；应用糖皮质激素及免疫抑制剂剂量过大，疗程过长，感染明显增多。
呼吸内科高级职称辅导：第三章--免疫宿主受损(ICH)的肺部感染
第三章免疫宿主受损(ICH)得肺部感染一、ICH肺部感染病原体类型细胞免疫受损得肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损得以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷:⑴粒细胞减少:化疗或移植易减少,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌与巨细胞病毒。
⑵功能异常:高IgE综合征时趋化障碍主要病原体就是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺(低于500/mm3)并发VAP时G(铜绿假单胞菌)就是最常见得病原体。
2、细胞免疫缺陷:如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌;⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等;⑶病毒如主要就是疱疹病毒包括巨细胞病毒;⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷:补体缺乏如免疫球蛋白缺乏,对荚膜抵抗力下降,缺乏调理,IgM形成减少,易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜得完整性受损:寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染得诊断:1、免疫机制受损得认定继发性免疫损害多有明确基础疾病与(或)免疫抑制药物治疗史,不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损,发病晚,至青年期才出现症状,但反复发作就是其特点。
凡中青年患者得"奇特"感染可能HIV感染与AIDS,都应检测HIV。
2、临床表现⑴I CH肺炎总体特点:①起病大多隐匿,但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳,胸痛不常见。
④病变大多为双侧性,实变征象少见%。
肺不张可以就是感染得一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢,肺孢子菌数量多,复发率高。
⑥真菌性感染得炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH得肺部浸润、发热鉴别诊断得最主要线索:病灶出现与病情进展迅速程度;胸部X线征象(ICH首选检查方法,但CT则更为准确)。
免疫抑制宿主肺炎的病原学构成特点
㊃论著㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2014.16.006作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所(徐婷现在首都医科大学附属北京世纪坛医院)免疫抑制宿主肺炎的病原学构成特点徐婷 童朝晖ʌ摘要ɔ 目的 研究免疫抑制宿主肺炎的病原学构成特点㊂方法 回顾性研究北京朝阳医院2002年1月至2008年12月免疫抑制宿主肺炎患者的住院病历㊂根据基础疾病分为移植后组㊁血液肿瘤和实体肿瘤组以及风湿免疫病组,分别描述其一般临床资料和病原学特征㊂结果 本研究收录免疫抑制肺炎患者共计221例,其中男性123例(55.66%),平均年龄(52.22ʃ15.96)岁,住院天数(中位数)26.5d ,病死率为25.34%㊂其中已知病原体的感染102例(46.15%),依次为:细菌性肺炎29例(13.12%),细菌+真菌的混合感染26例(11.76%),肺孢子菌肺炎21例(9.50%),真菌性肺炎19例(8.60%)㊂结论 本研究中免疫抑制宿主肺炎患者已知病原体的感染中,以细菌+真菌的混合感染和细菌性肺炎最多,真菌性肺炎和P C P 也较常见㊂ʌ关键词ɔ 免疫抑制宿主;肺炎;病原学E t i o l o g y o f p n e u m o n i ai n i m m u n o c o m pr o m i s e d h o s t X u T i n g ,T o n g Z h a o h u i .B e i j i n g C h a o y a n g H o s p i t a l ,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ,B e i j i n g I n s t i t u t e o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e s ,B e i j i n g 100020,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T os t u d y t h ee t i o l o g y of p n e u m o n i a i n i mm u n o c o m p r o m i s e dh o s t (I C H ).M e t h o d s T h ed a t ao f p a t i e n t s w i t h p n e u m o n i ai nI C H f r o m J a n n u r y 2002t o D e c e m b e r2008w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .P a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t ot h r e e g r o u p sb a s e do nt h eu n d e r l i n g d i s e a s e s :p o s t -t r a n s p l a n t a t i o n g r o u p ,h e m a t o l o g i c m a l i g n a n c i e sa n d s o l i dt u m o r g r o u p ,a n d r h e u m a t o l o gi c a ld i s e a s e g r o u p .T h ec l i n i c a ld a t aa n de t i o l o g y w e r ea n a l y z e d .R e s u l t s 221I C H p a t i e n t s [123m a l e (55.66%),(52.22ʃ15.96)y e a r so l d ]w e r ei n c l u d e d .H o s p i t a ls t a y s w e r e26.5d a y s (m e d i a n ).T h e h o s pi t a l m o r t a l i t y o f t h eI C H p n e u m o n i aw a s25.34%.E t i o l o g i cd i a g n o s i sw a sa c h i e v e di n46.15%(102/221)p a t i e n t s .C o n c l u s i o n s I nt h i ss t u d y ,t h e m o s tf r e q u e n te t i o l o g i e s w e r e m i x e de t i o l o g y (b ac t e r i aa nd f u n g i ),b a c te r i a l p n e u m o n i a ,p n e u m o c y s t i s p n e u m o n i a ,f u n ga l p n e u m o n i a .ʌK e y wo r d s ɔ I mm u n o c o m p r o m i s e dh o s t ;P n e u m o n i a ;E t i o l o g y 免疫抑制宿主(i mm u n o c o m pr o m i s e d h o s t ,I C H )肺炎的发病率高,病死率高[1],严重损害了患者的生存质量,甚至缩短了患者的生存期㊂对于实体器官移植,有文献报道,欧洲20年44286例肝移植调查结果显示因感染导致的病死率达到15%,超过了因排斥反应导致的病死率(10%),其中因细菌感染导致的病死率达到7%[2]㊂而在造血干细胞移植受者中,肺炎是主要的死亡原因,其病死率在50%左右,而巨细胞病毒是主要病原体[3]㊂对血液肿瘤和实体肿瘤化疗患者的研究表明化疗后医院肺炎的发病率(11.16%)明显高于其他疾病或其他因素继发肺炎的发病率(1.76%~3.40%),病死率较高㊂化疗后医院获得性肺炎早期选择敏感的抗菌药物,是直接影响疾病预后㊁降低病死率的关键[4-5]㊂长期使用糖皮质激素会造成患者免疫功能下降,易发生感染或感染易反复发生不易控制,尤其以真菌感染为主㊂相关文献报道,肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位(60%),占院内获得性肺炎的10%~15%[6]㊂由于此类患者常隐匿起病,临床症状㊁实验室及影像学检查不典型,一旦发生肺炎则感染程度严重,病情发展变化迅速,其病原学特点是医师和患者共同关注的问题,目前国内的相关资料不够完备㊂本文通过分析I C H 肺炎的病原学构成特点,为早期确定病因㊁早期进行有效治疗提供可靠依据㊂1 对象与方法1.1 研究对象 选取北京朝阳医院2002年1月至2008年12月住院的I C H 肺炎患者为研究对象㊂㊃8121㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2014,V o l .34,N o .16I C H 入选标准:I C H 这一医学名词仅是根据临床特征对免疫低下人群进行了经验性分类,因此在本文中并未给出I C H 的具体诊断标准,而是参照国外相关研究对I C H 患者进行了经验性界定㊂包括:①器官移植后患者;②血液肿瘤和实体肿瘤患者;③长期应用免疫抑制剂及糖皮质激素的风湿免疫病患者㊂肺炎及病原学诊断标准详见参考文献[7-9]㊂符合I C H 入选标准,同时符合肺炎诊断标准的患者为入选病例㊂排除标准:新生儿㊁婴幼儿㊁妊娠期或哺乳期妇女㊁艾滋病患者及非免疫抑制宿主的成人肺炎未在本资料统计中㊂表1 不同基础疾病的免疫抑制宿主肺炎患者的一般临床资料项目移植后组(n =61)血液肿瘤和实体肿瘤组(n =114)风湿免疫病组(n =46)统计值P 值年龄(岁,x -ʃs)52.22ʃ15.9656.25ʃ15.3855.80ʃ15.21F =17.821<0.01男性[例(%)]36(59.02)73(64.04)14(30.43)χ2=15.38<0.01住院天数(d)a 462225F =34.363<0.01机械通气[例(%)]19(31.15)16(14.04)9(19.57)χ2=7.30<0.05入住I C U [例(%)]27(44.26)20(17.54)10(21.74)χ2=15.32<0.05死亡[例(%)]13(21.31)35(30.70)8(17.39)χ2=3.29>0.05注:a 住院天数以中位数表示1.2 临床资料的收集和整理 回顾性研究北京朝阳医院2002年1月至2008年12月I C H 肺炎患者的住院病历㊂根据基础疾病分为移植后组㊁血液肿瘤和实体肿瘤组㊁风湿免疫病组,分别描述其一般临床资料和病原学特征㊂1.3 统计学方法 应用回顾性队列研究方法㊂数据用S P S S14.0进行统计分析,P <0.05为差异有统计学意义,P <0.01为差异有显著统计学意义㊂正态分布的计量资料以x -ʃs 表示,不符合正态分布的计量资料以中位数表示㊂计量资料多个样本均数用单因素方差分析㊂计数资料总体率与构成比之间的差异用χ2检验㊂2 结果2.1 一般临床资料 I C H 肺炎患者共计221例,平均年龄(52.22ʃ15.96)岁,男性123例,女性98例,住院天数(中位数)26.5d ,机械通气44例(19.91%),入住I C U 57例(25.79%),病死率为25.34%㊂见表1㊂2.2 I C H 肺炎的病原学特点 I C H 肺炎患者中已知病原体的感染102例(46.15%),依次为:细菌性肺炎29例(13.12%),细菌+真菌的混合感染26例(11.76%),肺孢子菌肺炎(p n e u m o c ys t i s pn e u m o n i a ,P C P )21例(9.50%),真菌性肺炎19例(8.60%),病毒性肺炎/非典型病原体肺炎7例(3.17%),见图1㊂图1 免疫抑制宿主肺炎的病原学分布移植后患者中常见病原体依次为:P C P12例(19.67%),细菌+真菌的混合感染10例(16.39%),细菌性肺炎8例(13.11%),真菌性肺炎6例(9.84%),病毒性肺炎和非典型病原体肺炎5例(8.20%)㊂血液肿瘤和实体肿瘤患者中常见病原体依次为:细菌性肺炎18例(15.79%),细菌+真菌的混合感染15例(13.16%),真菌性肺炎10例(8.77%),P C P2例(1.75%),病毒性肺炎和非典型病原体肺炎1例(0.88%)㊂风湿免疫病患者中常见病原体依次为:P C P7例(15.22%),细菌性肺炎3例(6.52%),真菌性肺炎3例(6.52%),细菌+真菌的混合感染1例(2.17%),病毒性肺炎和非典型病原体肺炎1例(2.17%)㊂见图2㊂注:a 三组间肺孢子菌肺炎的构成比有差异有显著统计学意义(P <0.01);b 三组间未知病原体感染的构成比差异有显著统计学意义(P <0.01)图2 不同基础疾病的免疫抑制宿主肺炎的病原学分布3 讨论随着医疗水平的提高,I C H 数量明显增加,一㊃9121㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2014,V o l .34,N o .16些I C H肺炎的发病率随之不断增加,并成为最主要的致死原因㊂目前认为I C H肺炎在各个年龄均可发病,本研究显示不同基础疾病的I C H肺炎的年龄分布略有不同,血液肿瘤和实体肿瘤患者年龄较大[(56.25ʃ15.38)岁],移植后患者年龄较小[(52.22ʃ15.96)岁];I C H肺炎的性别分布随基础疾病不同有所差异,风湿免疫病患者女性多见,移植后患者㊁血液肿瘤和实体肿瘤患者男性多见㊂移植后患者的住院天数较其他两组更长,这可能与手术有关㊂本研究显示I C H肺炎患者中入住I C U57例,其中移植后患者27例(47.37%),风湿免疫病患者10例(17.54%),血液肿瘤和实体肿瘤患者20例(35.09%)㊂全部患者中机械通气44例,其中移植后患者19例(43.18%),风湿免疫病患者9例(20.45%),血液肿瘤和实体肿瘤患者16例(36.36%)㊂I C H肺炎各组患者中机械通气患者和入住I C U患者的构成比略有差别,与文献报道相符[10]㊂分析原因,一方面可能由于I C U病房的人员配置和硬件设施的优势,赢得了医师和患者的信任;另一方面,对于I C H肺炎患者这一特殊人群,一旦患者出现严重肺部感染㊁大手术术后恢复或需要机械通气的情况,如果其经济情况允许,大多数医师会更加倾向于建议患者入住I C U病房,以提高治愈率㊂有资料显示,在I C H肺部并发症中肺部感染约占3/4,而病死率可达39%[1,11]㊂本研究显示I C H 肺炎病死率为25.34%,各不同基础疾病I C H患者的病死率差别不大,分别为血液肿瘤和实体肿瘤患者30.7%,移植后患者21.31%,风湿免疫病患者17.39%,与文献报道相符[5-6,12-14]㊂故对于I C H肺炎患者,不论其基础疾病为何种疾病都应同等重视㊂基于I C H肺炎病原学的研究结果,对于I C H 肺炎患者,经验性地给予针对细菌㊁真菌和P C P的联合抗感染治疗能更有效地达到治疗目的㊂有文献报道器官移植后患者社区获得性肺炎常见致病菌主要为流感嗜血杆菌㊁肺炎链球菌㊁军团菌[11,15]㊂在有支气管扩张的患者常可出现铜绿假单胞菌㊂医院获得性肺炎常见致病菌主要为革兰阴性杆菌㊁金黄色葡萄球菌,有时可见军团菌,耐甲氧西林葡萄球菌性肺炎的发病率也呈上升趋势㊂近年来器官移植后患者真菌感染所占的比例较前有所上升㊂R añó等的研究报道,真菌感染的比例达到了17%[11],其中以侵袭性曲霉菌㊁念珠菌感染发病率最高㊂肺曲霉菌病多出现于移植后3个月以内,是器官移植患者中最常见的肺部真菌感染,在肝脏㊁心㊁肺的移植患者中,侵袭性肺曲霉菌病的发病率为5%[16-17]㊂移植后糖皮质激素的大量应用致中性粒细胞及巨噬细胞功能低下是引起曲霉菌感染的主要原因[7]㊂肺念珠菌病通常发生在术后2个月以内,免疫抑制导致细胞免疫功能低下是造成念珠菌机会致病的主要原因㊂肺孢子菌是一种机会致病病原体,若不进行预防性用药,发病率在肝移植患者中为11%,肾移植患者4%,肺移植33%,并与抗排异治疗的药物剂量有关,有巨细胞病毒感染的患者发生P C P的几率明显增高㊂该病最易出现在移植术后2~6个月,是器官移植中最常见的病毒病原体,在肾移植㊁肝移植㊁造血干细胞移植的患者中,其感染率分别为8%㊁29%和30%,常发生在器官移植术后的第2~12周[3,12,18-19]㊂本研究的结果与此相似:在器官移植后患者中,细菌性肺炎较常见(13.11%),真菌性肺炎特别是细菌+真菌的混合感染(16.39%)更为常见,病毒性肺炎(8.20%)和P C P (19.67%)也不少见㊂有研究报道肿瘤患者肺炎发病率为29%,常见病原体为葡萄球菌㊁肺炎克雷伯菌㊁大肠埃希菌㊁链球菌及肠球菌[4-5,13]㊂化疗后医院获得性肺炎最重要的致病因素是细菌,在医院获得性肺炎的病原菌中以革兰阴性菌为主[14,20-21]㊂排在前几位的病原菌分别为革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌㊁肺炎克雷伯杆菌㊁大肠埃希菌,革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌以及真菌中的白色假丝酵母菌,均为条件致病菌,病毒性肺炎也有报道[4]㊂本研究显示,血液肿瘤和实体肿瘤患者中细菌性肺炎最常见,真菌性肺炎次之, P C P㊁病毒性肺炎和非典型病原体肺炎较少见㊂根据A l-R a y e s等调查发现可以看出系统性红斑狼疮患者肺炎占22.6%[22],分离的病原体中细菌为主(78.6%),其次是病毒(28.2%)㊁真菌(28.2%)㊂Z a m p i e r i等调查发现多发性肌炎和皮肌炎中合并肺炎34例(28.1%)[23],在非机会性感染中由葡萄球菌和厌氧菌引起的吸入性肺炎多见(20%),在机会性感染中主要病原体为真菌㊁细菌和病毒,真菌中肺孢子菌和念珠菌占50%㊂本研究显示,风湿免疫病患者中P C P最常见(15.22%),细菌性肺炎和真菌性肺炎次之㊂P C P在风湿免疫病患者肺炎中的地位不容小视㊂综上所述,3组患者肺炎的病原学特征有所不同:移植术后患者以细菌+真菌的混合感染最为常见,建议治疗上选用广谱抗生素联合抗真菌药物治疗;血液肿瘤和实体肿瘤患者中细菌性肺炎最常见,建议治疗上选用广谱抗生素治疗;风湿免疫病患者则应关注P C P,治疗上建议除了使用抗生素以外还㊃0221㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期I n t JR e s p i r,A u g u s t2014,V o l.34,N o.16可以加用口服磺胺药物预防㊂参考文献[1] R añóA,A g u s tíC,B e n i t oN,e t a l.P r o g n o s t i c f a c t o r so f n o n-H I V i mm u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s w i t h p u l m o n a r yi n f i l t r a t e s[J].C h e s t,2002,122:253-261.[2] A d a m R,M c M a s t e rP,OᶄG r a d y J G,e ta l.E v o l u t i o no f l i v e rt r a n s p l a n t a t i o ni n E u r o p e:r e p o r t o ft h e E u r o p e a n L i v e rT r a n s p l a n tR e g i s t r y[J].L i v e rT r a n s p l,2003,9:1231-1243.[3] P u i g N,D eL aR u b i aJ,J a r q u e I,e t a l.C h a r a c t e r i s t i c so f a n dr i s kf a c t o r sf o r p n e u m o n i ai n p a t i e n t s w i t h h e m a t o l o g i c a lm a l i g n a n c i e sd e v e l o p i n g f e v e ra f t e 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版中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
（2014年版）中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组一、前言肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。
正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。
2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。
因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。
二、证据来源本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。
三、成人肾病综合征相关诊断要点(一）诊断标准1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d)2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)3.水肿4.高脂血症前两项是诊断肾病综合征的必备条件。
临床上只要满足该两项必备条件，肾病综合征的诊断即可成立。
【呼吸内科二】免疫缺陷者肺炎
第二十六章免疫缺陷者肺炎一、免疫缺陷者肺炎简介防御功能受损病人的潜在病原体可能很多,但是根据宿主免疫缺陷的性质，X线改变和临床症状的类型，往往能判断出最可能的病原体,根据病人免疫缺陷的类型，应指出，呼吸道症状和胸部X线检查异常可能由感染以外的各种原因所致,如肺出血，肺水肿，放射性损伤,细胞毒性药物造成的肺损害以及肿瘤浸润。
二、免疫缺陷者肺炎是由什么原因引起的？免疫缺陷可能是先天性的，也可以是后天获得性的。
出生时就存在的免疫疾病通常是遗传性的。
免疫缺陷者肺炎是由于患者自身免疫系统缺陷而引起的肺炎，其发病往往与病原体感染有关。
防御功能受损病人的潜在病原体可能很多。
但是根据宿主免疫缺陷的性质，X线改变和临床症状的类型，往往能判断出最可能的病原体。
三、免疫缺陷者肺炎有哪些症状？疾病的进展速度有助于了解发病的原因。
出现急性症状的病人，其可能的诊断是细菌性感染，出血，肺水肿，白细胞凝集素反应或肺栓塞。
症状呈亚急性或慢性者，则提示真菌或分枝杆菌性感染，机会性病毒感染，卡氏肺孢子虫性肺炎，肿瘤，细胞毒性药物反应或放射损伤的可能性较大。
胸部X线检查异常的类型也有助于判断。
X线显示局限化的病变伴有实变，一般表明感染涉及细菌，分枝杆菌，真菌或诺卡菌属。
间质性病变多半代表病毒感染，肺孢子虫性肺炎，药物或放射损伤或肺水肿。
弥漫性小结节状病灶提示分枝杆菌，诺卡菌属，真菌或肿瘤。
空洞性病变提示分枝杆菌，诺卡菌属，真菌或细菌。
由于病原体繁多，故需强调病因诊断，大多数传染病有特异疗法，治疗不当会有较高的病死率。
诊断方法因临床表现及所能采取的手段而异。
首先要作痰染色和培养，其结果往往对诊断无决定意义。
在免疫缺陷病人，由于有治疗不当的危险，需采取有创性手段(如支气管镜检,经胸壁肺穿刺或开放式肺活检)以利明确诊断。
通过支气管镜检(经支气管活检)或开放性手术获取组织，用于组织学检查或培养。
虽然采取后一种办法一般需全身麻醉且在术后要留置胸导管，但可以在直视下在病变部位采取足够的标本。
00免疫相关性肺炎诊治要点
00免疫相关性肺炎诊治要点肺炎是一种可以由多种病原体引起的呼吸道感染疾病，其中就包括了免疫相关性肺炎。
免疫相关性肺炎是一种免疫系统异常患者容易患上的肺炎，这些患者的机体免疫功能低下，导致易受感染。
为了更好地诊治免疫相关性肺炎，以下是一些重要的要点。
首先，准确诊断免疫相关性肺炎是至关重要的。
在免疫相关性肺炎患者中，临床症状可能比一般的肺炎患者更加不典型。
因此，医生需要更加仔细地观察患者的症状，并进行一系列必要的检查，以便准确诊断。
其次，早期干预对于免疫相关性肺炎的治疗非常重要。
一旦确诊为免疫相关性肺炎，医生应该尽早采取行动，及时给予患者免疫增强治疗，以增强患者的免疫能力。
这包括给予免疫球蛋白、抗生素和其他适当的药物。
此外，合理用药也是免疫相关性肺炎治疗的关键。
针对免疫相关性肺炎的病因，医生应该根据病情给予合适的药物治疗，如抗生素、抗真菌药物等。
同时，医生还需要密切观察药物的副作用，并及时调整用药方案，以确保患者的治疗效果。
除了药物治疗，免疫相关性肺炎患者还应该接受积极的支持性治疗。
这包括提供充足的营养支持，保持良好的水电解质平衡以及提供适度的休息。
此外，帮助患者改善生活方式，加强体育锻炼，增强机体免疫力也是非常重要的。
最后，免疫相关性肺炎的预后往往受到患者自身免疫力的影响。
因此，除了药物治疗外，鼓励患者积极进行康复训练也是非常必要的。
这样可以帮助患者恢复机体功能，提高免疫力，减少复发的风险。
综上所述，免疫相关性肺炎的诊治要点包括准确诊断、早期干预、合理用药、积极支持性治疗和康复训练。
通过遵循这些要点，医生可以更好地诊治免疫相关性肺炎患者，提高其治疗效果，降低患者病情复杂度和并发症的发生率，从而最大程度保护患者的健康。
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内容提要
概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学
ICHP的临床特点
ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略
ICHP的检查
病原体检查
病因诊断是正确治疗的基础 多数需多次检查方能得出可靠结果 部分严重病例或在痰、咽拭子、血等培养没有 阳性结果时，争取行纤支镜检查，镜下取支气 管分泌物进行培养并行活组织检查
ICHP的经验性治疗
临床上一般采用一边诊断，一边治疗原则，检查同时，根据 临床情况开始经验性治疗 根据获得依据更改治疗方案 确实无法找到病原体的病例，尽可能覆盖可能病原体，可以 提高治愈率 对可疑或重症患者即使病原学检查阴性，也应早期联合使用 抗细菌、病毒、真菌药物
ICHP的经验性治疗
免疫损害宿主
免疫损害宿主（ICH）的分类
按基础状态可分为 基础疾病：各种免疫缺陷症，AIDS 等 损伤免疫功能疾病：如肿瘤等 医源性免疫防御机制损害：如糖皮质激素、 免疫抑制剂、各种治疗射线、手术、器官移
植等
为什么受伤的总是我——肺
对外开放
肺炎是影响器官移植和ICH长期疗效的主要因素之一 肾病治疗中的重症肺炎近年来也明显增多 因抵抗力大幅下降，感染难控制，易直接威胁生命 如何作出正确的病原学诊断和治疗已经成为肾科医 生最具挑战性的问题之一
ICHP病原学
ICH 社区获得性肺炎 常见病原体：
细菌及不典型病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、 结核、军团菌、奴卡菌、支原体、衣原体 真菌：曲菌、卡氏肺孢子虫、新隐球菌、组织胞浆菌 病毒：巨细胞病毒、带状疱疹、单纯疱疹、流感
寄生虫：少见，弓形体、粪类园线虫
ICH 院内获得性肺炎 常见病原体： 细菌：绿脓杆菌、金葡菌、奴卡菌、军团菌、结核 真菌：曲菌、卡氏肺孢子虫。念珠菌很少引起肺炎，除非败 血症播散到肺
内容提要
概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学
ICHP的临床特点
ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略
ICHP病原学
：奴卡菌、分支杆菌、军团菌、巨 细胞病毒、单疱病毒、隐球菌、卡氏肺孢子虫等
低Ig症和脾切除者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 粒细胞功能缺陷：G-杆菌 皮质激素或细胞毒药物长期应用者：多种病原体 均可感染
左上肺曲菌球
几种ICHP特点—卡氏肺孢子虫肺炎
危险因素：CD4+细胞过低
进展速度快，显著发热、多汗、干咳、气急、疲劳、体 重减轻，个别胸骨后疼痛
呼吸过速，低氧血症明显，但啰音少 93％血清LDH升高，LDH>450IU/L强烈提示卡氏肺孢子虫 肺炎
LDH正常则要考虑其他诊断
LDH和评估预后正相关
ICHP的临床特点
好发于用药后3个月 发热 最常见，是最主要早期表现，用激素者可不出现
起病缓急差异极大，可以比较隐匿，也可突发起病，呈暴
发经过，很快发展至极期或呼吸衰竭，死亡率高 呼吸道症状少。咳嗽常见，干咳为主，在粒细胞减少者很 少脓性痰。60%可有不同程度呼吸困难。G-杆菌肺炎很少 寒战。胸痛亦不典型
内容提要
概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学
ICHP的临床特点
ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略
ICHP临床特点的认识和警惕性有待提高
免疫反应机制可以显著改变肺炎的临床和X线特征
而激素或免疫抑剂可明显干扰或掩盖临床表现
ICHP常有与众不同的临床特征
4. 病灶中等速度进展，发热，结节或球形浸润，伴或不伴空 洞，提示真菌性肺炎。结核，军团菌也可。行CT，支气管 镜或细针活检
ICHP诊断的一般原则
5. 灶性浸润，抗生素无效，须考虑机会菌或肿瘤，支气管镜 ，活检
6. 24小时内的急性病变过程，可能是细菌性肺炎、肺部梗塞 、水肿或出血
7. 持续数天或数周的亚急性或慢性过程的可能病因是卡氏肺 包子虫、病毒，分支杆菌或真菌感染 任何病原菌均可产生同样影像学特征，同一病原菌可产生不 同特征
几种ICHP特点——军团菌肺炎
G-杆菌 主要引起肺炎 但常伴肺外表现，乏力、肌痛、头痛，1-2天 后体温升 高39-40 ℃ ，呈稽留热型，伴反复寒战 高危人群：老年人、慢性病、免疫低下 干咳或少痰，部分有胸痛、呼吸困难，重症出现呼吸、 循环衰竭、肾衰 有湿罗音 X 线：斑片状影或肺段实变，偶有空洞和胸水
几种ICHP特点—卡氏肺孢子虫肺炎
X线 6％-23％正常 双侧弥漫性间质浸润，沿肺门两旁分布为主，呈毛玻璃 样（早期特征性），呈斑片状或地图状分布 治疗：效果快（3-5d），复发少
复方新诺明：推荐为首选方案，14d
其他：氨苯砜、三甲曲沙、羟乙基璜酸戊烷脒 辅助治疗：激素可减少低氧血症和呼吸衰竭发生率
ICHP的检查
体液检查：血、骨髓、CSF、尿等涂片染色、培养和免 疫学检查 痰液检查： 痰培养，包括结核、军团菌及真菌 直接免疫荧光：适于军团菌、卡氏肺孢子虫等
血清学：对分离困难病原体诊断有一定帮助， 如军团菌、衣原体、支原体、巨细胞病毒 分子生物学：PCR抗酸杆菌，衣原体和支原体卡氏肺
或以上药物与氨基糖甙类联合
ICHP的治疗
病原学治疗
结核菌：标准方案抗痨，注意肝肾毒性 真菌感染：氟康唑，伊曲康唑，卡泊芬净，两性霉素B等 卡氏肺孢子虫：复方新诺明 病毒(主要为CMV)：更昔洛韦，耐药用膦甲酸钠 弓形体：乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 支原体：大环内酯类 衣原体：大环内酯类或四环素类
几种ICHP特点 —肺曲霉菌病
常见的真菌性肺炎 急性侵袭性肺曲霉菌 真菌感染高危人群 发热、咳嗽、胸痛，咯血常见，严重者呼衰 CT肺部阴影边缘有晕影（血管栓塞坏死）有重要诊断意义 治疗可选用伊曲康唑、两性霉素B 或卡泊芬净
曲霉菌球 主要症状咯血 影像学圆形致密影边缘有透光晕 或半月形透光带 咯血反复且量多应予手术切除
孢子虫、军团菌、巨细胞病毒检测仅需1-2d
ICHP的检查
影像学 表现不特异，体征少，故强调影像学，尤其CT 对发热但胸片正常，临床高度怀疑肺感染，须CT 肺受累面积广、进展快者，早期可为间质性改变，高分辨 CT有更大价值
有创检查
纤支镜检查 经皮肺穿 周边＞1cm结节或空洞。确诊率达60-80%
与肾病有关的 免疫损害宿主肺炎 ——我们新的挑战
如果你有本事，你
就去创新 如果你没本事，那
么，你就模仿
如果还是不行，那 就照死里模仿
就这么简单 ;-）
内容提要
概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学
ICHP的临床特点
ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略
ICHP诊断一般原则
通过评价免疫状态，肺内阴影和肺并发症起病速度及进展分以 下几种情况 1. 阴影缓慢进展，无或低热，双肺弥漫渗出，多为非感染性( 肺水肿等)
2. 病情快速进展，发热，肺部弥漫渗出，常提示机会菌感染 。无肺外症状，PCP，新出现肺外表现，CMV、隐球菌或结 核 3. 单灶或多灶实变，发热，进展快速，可伴ARDS或脓毒血症 ，考虑细菌性肺炎，血培养和支气管镜
前面的话
一个 肾病的病人其实很难死亡
如果不幸驾鹤西去，往往缘于感染
如果感染，往往在肺 遗憾的很，这种重症肺炎在我们的不懈努力下不是越 来越少，而是越来越多了，这与其说是病人的悲哀， 倒不如说是我们的
作为人们的健康卫士，在这场战斗中我们至少没胜， 或者我们想说胜，但病人不愿意
我们要尽可能挽救病人，而不是死后虔诚地表示同情
开胸肺活检：阳性率60-90%。国外认为对发展速度极快、 不宜逐项检查者，可作为首选
预测ICHP病死率的三个独立因素：
①疾病的严重程度增加 ②需要机械通气 ③延迟诊断超过5 d以上
内容提要
概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学
ICHP的临床特点
ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略
药物选择尚难定论的问题： 1. 是单药还是联合治疗? 2. 联合用药如何选择? β内酰胺类联合氨基糖甙类还是双β内酰胺类?
是否需要联合红霉素和SMZCo?
要不要常规联合针对G+菌尤其是金葡菌的万古霉素? 3. 氟喹诺酮类药物的地位如何? 4. 碳青霉烯类是否作第一线选择?
国外在粒细胞减少或缺乏者的研究表明：
这就是为什么我今天要回报此题的原因
概述
免疫损害宿主（Immunocompromised host， ICH）：由于各种先天性或获得性免疫系统 异常，机体比较容易受到各种致命性感染的 一类病人
肺是ICH最易侵犯的脏器之一，发病率和死 亡率较高，据报道ICH肺炎（ICHP）死亡率 约为30-50％ 早期诊断，恰当治疗，是挽救生命的关键 而ICHP的表现和影像学复杂，缺乏特征性
耐药率高，应根据治疗反应和药敏调整，疗程2-3 周
几种ICHP特点 —巨细胞病毒性肺炎
多数为间质性肺炎
临床表现差异大。多急性起病
发热、干咳，偶有痰血。常有呼吸困难，呼吸衰竭
X线：双侧弥漫性线状或网状阴影或多发结节，随 发展呈小片浸润乃至大片密影犹如“白肺”
阿昔洛韦、和更昔洛韦、丙氧鸟苷
细菌主要为革兰阴性菌和条件致病菌。绿脓杆 菌常见 双重细菌感染和混合感染病例较多，治疗在以 抗菌为主的同时应兼顾抗病毒与真菌治疗 血气分析和影像学检查有助于发现肺部异常
ICHP的临床特点
X线：
X线与感染不同步
多为双侧（55%），感染不易局限，小片状浸润多见， 实变少 45%单侧受累 双肺间质改变易见（20%），病毒多见 粒细胞减少或缺乏者，炎症轻或仅肺不张