创三甲医院重症医学科资料汇编
创三甲科室质量管理质控资料
项目三、质量与安全 数据监控
创三甲科室质量管理质控资料
医疗质量管理与控制指标
创三甲科室质量管理质控资料
手术科室 质量与安全指标
创三甲科室质量管理质控资料
创三甲科室质量管理质控资料
科室质量与安全指标 主要包括
1. 病历质量 2. 平均住院日，住院超过
30天管理 3. 诊断与治疗质量指标 4. 患者安全类指标
每月登记、统计 每季度分析
创三甲科室质量管理质控资料
A、十八种重点疾病及ICD10 编码 ：
1．急性心肌梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急 性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭 第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性 心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种 疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
创三甲 科室质量与安全管理
质量管理科
主要内容
科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控
1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
创三甲科室质量管理质控资料
创三甲科室质量管理质控资料
质量管理体系建设的要求
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医院质量管理体系
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项目一、科室质量与安全 管理小组
科室质量与安全管理小组相关条款
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科室质量与安全管理小组主要职责
第十五条 二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组，组长由科 室主要负责人担任。指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主 要职责是：
重症医学科病种数据
10 1000134026 失血性休克
11 1000136441 股骨转子间骨折
12 1000121312 多发性脑梗死
13 1000120503 急性心肌梗死
14 1000121195 蛛网膜下出血
15 1000123180 肺部感染
16 1000120574 冠状动脉粥样硬化性心脏病
17 1000121230 脑干的脑内出血
1
89 1000124217 嵌顿性股疝
1
90 1000121221 顶枕叶脑出血
1
91 1000134782 创伤性闭合性硬膜外血肿
1
92 1000121287 颈动脉狭窄脑梗死
1
93 1000121300 大脑动脉狭窄脑梗死
1
94 1000134806 开放性颅脑损伤中型
1
95 1000134821 创伤性脑出血
疾病ID
疾病名称
1 1000121250 脑内出血
2 1000121248 丘脑出血
3 1000121210 基底节出血
4 1000123133 急性呼吸衰竭
5 1000123135 呼吸衰竭
6 1000121309 大面积脑梗死
7 1000121306 脑梗死
8 1000118750 肺性脑病
9 1000123137 Ⅱ型呼吸衰竭
1
58 1000123028 肺脓肿伴有肺炎
1
59 1000Hale Waihona Puke 21199 脑动脉瘤破裂1
60 1000118128 癫痫大发作持续状态
1
61 1000120960 心脏停搏复苏成功
1
62 1000121218 枕叶出血
创三甲资料速记手册
妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 副主任协助主任负责相应的工作。
副主任医师岗位职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技 术培养与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢 救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会议。 3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作， 有计划地开展基本功训练。 4、担任教学和进修、学习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作。 6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技 术，提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操 作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
4、按时完成病历书写，并自觉接受上级医师的指导，积极落实பைடு நூலகம் 疗质量控制的整改意见，及时反馈。
5、承担科室分配的其他工作，不得推诿搪塞，接受定期的院科两 级的各项培训、考核、考试。
6、按青年医师“三基三严”培养要求及考核制度完成相应工作。 7、注意医德医风的自我教育，培养良好的医德。 8、努力提高自己的综合素质，培养良好的沟通、协调能力。
主治医师岗位职责
1、在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围 内的医疗、教学、科研、预防工作。根据科室工作需要安排带组工作。
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗 操作。
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重 要问题时，应及时处理。
车祸昏迷来首诊 护士小姐忙查对 分级护理要牢记 交班接班需认真 手术分级莫忘记 死人要当活人医
四、心肺复苏法
五、七步洗手法
一、掌心对掌心。 二、左右掌心在手指上交错洗。 三、掌心对掌心，手指交错洗。 四、旋转按摩双手指。 五、用掌旋转按摩双手拇指，交替洗。 六、手指对掌心，交替洗。 七、洗腕部上10公分。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
三级医院科室资料组卷目录
《临床科室资料准备目录》科室综合卷（一）1.科室简介2.科主任及护士长简介3.科室组织机构图4.科室床位编制5.科室专业组设置图6.科室人员学历结构图7.科室职称结构图8.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、资格证编号、执业证编号、上岗证等）9.科室工作计划、总结（2009、2010、2011年），注：不能有“创收指标”的内容）10.科室3-5年业务发展规划11.科室三甲技术项目一览表（2009年、2010年、2011年）12.科室新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）13.科室科研、论文、著作一览表（2009年、2010年、2011年）14.科室设备清单（一览表）15.科务会记录本（传达各级会议精神、布置工作等）科室综合卷（二）1.医院的制度、常规、流程、职责、预案（由医院下发）2.科室的制度、常规、流程、职责、预案（科室制定）3.原始资料：医生执业资格、注册证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）科室综合卷（三）文件夹一：设备卷1.医院设备管理委员会文件2.科室设备管理人员名单3.科室设备台账4.科室制定万元以下所有设备的使用操作规程5.科室仪器使用记录本（每月汇总统计上交设备部）6.科室仪器维修记录本7.临床科室提供万元以上设备的使用操作规程（由设备部制作设备管理卡片和统一规范的操作规程卡片）文件夹二：绩效分配卷1.医院绩效分配方案（医院统一下发）2.科室绩效二次分配方案（经管小组人员名单、质量考核标准）3.科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配记录）1.医院医疗质量管理委员会文件（医疗、护理、院感、设备、病案、输血、药事、伦理、放射、生物安全、传染病管理）2.科室质量管理组织结构图3.科室质量管理小组成员名单及分工4.医院质量管理职责、制度5.医院质量管理标准6.科室相关医疗质量指标完成情况7.科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）8.科室质量管理奖惩记录9.医院质量查房反馈及整改记录10.医院质控简报11.科室质量管理小组运行记录本科室质量管理原始检查记录：1.病历质控记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷2.输血病历抽查记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷3.处方抽查记录（附科室自查记录及质控部处方点评反馈单）专卷4.围手术期管理记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷5.合理用药管理记录（医院抗菌药物管理规定、科室药品/医疗比例反馈单、科室合理使用抗菌药物检查、分析、整改）专卷6.科室单病种质控（质控标准及统计情况）专卷7.“四合理”原始检查记录（每月准备2—3份病历及收费清单备查，要求在合理收费、合理检查、合理用药、合理治疗方面无暇疵，病历记录与收费清单相符）8.科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）技术水平文件夹一：1、卫生部《医疗技术临床应用管理办法》2、医院新技术准入管理规定3、新技术、新项目准入批准文件（卫生部、四川省、本院）4、科室新技术准入、立项、论证、审批资料（包括医院伦理委员会审批资料）5、本科室被批准开展新技术运行资料（2009.2010.2011年）文件夹二：1.四川省三级甲等医院临床科室技术标准（按本专业准备）2.科室技术项目的达标情况一览表（基本完成——技术项目病例≤30例，未完成——技术项目病例≤5例，对照标准检查缺哪些技术项目？未完成的原因）3.按技术项目准备好相关病历资料（疾病名称、住院号）文件夹三：1.医院手术分级管理制度2.医院手术与技术操作分级管理规定3.医院手术分类目录4.科室医师手术与技术操作分级授权名单三基培训1.医院三基三严培训考核制度2.医院业务培训计划3.科室三基三严培训考核计划4.科室业务学习计划5.医院各种培训和讲座记录6.科室业务学习记录（每月至少一次）7.科室三基理论考试成绩登记8.科室历年（2009-2011年）三基三严考核情况（如有理论考试请附试卷）医疗安全管理卷1.医疗法律法规2.医院“十大安全目标”3.医疗安全管理警示制度4.医院不良事件报告制度5.紧急情况及重大医疗事件报告制度6.医院不良事件防范措施7.医院医疗安全管理规定8.重点部门安全生产管理规定（药剂、供应室、检验、放免、高压氧仓、病房、探视、陪护等）9.医院防范、处理医疗事故应急预案10.医院公共卫生事件应急处理预案11.医院安全教育培训记录（科室和个人记录）12.科室不良事件上报记录13.不良事件自查报告及整改记录14.科室医师值班排班记录15.科室护士排班表16.医用氧舱、放射物质、压力容器操作人员上岗证复印件，使用记录、安全检查记录和维护记录。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
精华资料三甲复审icu功课文件
精华资料三甲复审icu功课文件ICU 作业文件目录ICU科医疗质量管理与持续改进方案(草案)-------------------1ICU 管理和医疗工作制度-----------------------------------8一、病房管理制度-------------------------------------8二、探视制度---------------------------------------8三、 ICU病人入室指征-------------------------------------9四、 ICU病人离室标准及转出交接班流程----------------10五、抢救工作制度-----------------------------------11六、 ICU危重病人的抢救流程----------------------------12七、请示报告制度-----------------------------------13八、医疗工作程序------------------------------------14九、早会制度---------------------------------------17十、查房制度---------------------------------------18十一、 ICU查房规范---------------------------------19十二、 ICU交接班制度-------------------------------20十三、护理交班制度-------------------------------21十四、核对制度-----------------------------------23十五、病人外出检查制度---------------------------24十六、入院(转入)及出院(转出)制度-------------24十七、 ICU会诊制度-------------------------------25十八、值班工作制度-------------------------------27十九、 ICU病例讨论制度--------------------------------------------28二十、单病种检查、诊断、治疗程序--------------------29二十一、药品管理制度-------------------------------35二十二、仪器设备管理制度------------------------------36二十三、 ICU特殊感染患者隔离制度----------------------37二十四、 ICU消毒隔离措施------------------------------38二十五、 ICU洗手制度----------------------------------40二十六、病房医疗文件管理制度--------------------------40二十七、物品器材管理制度------------------------------40二十八、护理差错事故报告制度--------------------------41二十九、压疮进行评估，评估报告制度--------------------42ICU医疗安全制度------------------------------------41一、护理安全制度-----------------------------------43二、 ICU 病房防止医疗事故重点措施----------------------43三、 ICU护理人员紧急替代制度---------------------------44四、 ICU护理差错、事故防范措施-----------------------------------44五、静脉插管意外拔除应急程序--------------------------45六、患者突然发生病情变化的应急预案及程序--------------46七、气管切开患者套管脱出的应急预案及程序--------------46八、加强医疗科有创操作管理制度------------------------47九、 ICU的用电安全------------------------------------47十、 ICU停电应急程序----------------------------------48十一、火灾的应急预案及程序-------------------------48十二、净化空调系统操作注意事项---------------------49十三、医疗纠纷或事故处理程序-----------------------49ICU培训教育制度------------------------------------49一、 ICU医师应掌握的知识和技能-----------------------49二、 ICU医师三基训练内容与考核-----------------------50三、 CPR培训计划-------------------------------------52四、 ICU新入科护士培训制度----------------------------53五、 ICU实习护生的管理制度-------------------------53六、 ICU实习护生培训计划------------------------------54ICU科医疗质量管理与持续改进方案(草案)一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
三甲科室部分支撑材料-科教科
十、医疗服务管理
9.医院信息与图书管理
1、科室可以通过内网进行“24小时医学频道”的学习
2、科室可以通过图书馆进行中、英文医学信息查询，并有各专业工具书参考。
3、科研立项提供查新服务
要求人人皆知
十一、科研教学继续教育
1.本科室人员专科继续教育计划
1、本科室人员3年专科继续教育计划（包括业务学习、培训、进修、在职上学）
8、学科负责人的介绍（每年1个）
9、3年每年度汇报总结的ppt
10、科室设有重点学科档案管理员
11、三年内承担的继续医学教育项目材料齐全（8大项）
12、开展的新技术计划及档案材料
以上材料均须有电子版
八 医疗服务管理
9.医院信息与图书管理
1、科室可以通过内网进行“24小时医学频道”的学习
2、科室可以通过图书馆进行中、英文医学信息查询，并有各专业工具书参考。
5、现在轮转的培训手册
6、住院医师书写的大病历（份数按住院医师规范化培训登记手册要求）
潍人医科教字【2011】3号
4.科室各类科研项目、科研成果资料
1、科室科研管理规定、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
2、科研立项、鉴定、获奖登记表（电子版、纸质版）
3、科研记录本（每半年一个阶段）（医院下发）
4.25.2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
4.25.2.2
有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理 。
【C】
1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。
2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。
三甲评审科室资料
三甲医院复常科室资料盒内容1、〈〈行政管理》1-1、〈〈科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、〈〈医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、〈〈制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1- 4、〈〈文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1- 5、〈〈会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1- 6、〈〈交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1- 7、〈〈医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、〈〈医疗质量与安全管理》2- 1 > «质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、〈〈医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、〈〈临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2- 4. «单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2- 5、〈〈临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2- 6、〈〈危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2- 7、〈〈非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、〈〈缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、〈〈住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、〈〈医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、〈〈统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、〈〈患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内白查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、〈〈质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、〈〈科教管理》3- 1 > «在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3- 2、〈〈临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3- 3、〈〈住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3- 4、〈〈科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、〈〈临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、〈〈风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者,共13种:(1) 低收入阶层的患者(2) 孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(3) 在与医务人员接触中已有不满情绪者(4) 预计手术等治疗效果不佳者(5) 本人对治疗期望值过高者(6) 对交代病情重表示难以理解者(7) 有发生征兆或已发生院内感染者(8) 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9) 有医疗纠纷倾向的患者(10) 高风险手术患者(11) 需要使用贵重白费药品或材料者(12) 由于交通事故有可能推诿责任者(13) 特殊身份的患者7) 持续改进、分析材料6、〈〈应急管理》1) 目录2) 卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3) 科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4) 科室管理机构5) 演练记录6) 科室的持续改进记录7、〈〈设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
最新创三甲资料盒(新)资料
河源市人民医院“三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）㈠临床科室㈠临床科室-护理单元1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录新增加：2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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创三甲医院重症医学科重要资料汇编科室：重症医学科时间：2012年9月重症医学科组织架构图重症医学科质量与安全管理小组及分工重症医学科科研管理小组一、工作职责：1.制定本学科建设发展规划，讨论决策本科科研工作重大事宜。
2.管理本科日常科研事务：包括组织科研项目申报、评审和实施，组织和开展学术交流，定期举办科研工作会议等。
3.统筹科研工作的开展：科研实验室的规划和建设，组建合适的科研团队，开展科研工作。
二、具体职责：1.在组长领导下,负责本科室的科研项目管理和科研成果管理及转化工作。
具体负责年度科技发展计划以及科技成果管理工作计划的编制、上报和组织实施。
2.负责科学研究项目申报工作。
负责科研申报项目的遴选、专家评议以及本院学术委员会审查的具体组织、申报项目材料整理上报。
3.负责对外工作联系、科研材料申报、科研工作室规划与建设。
4.负责科研立项课题的过程管理。
具体负责立项课题的实施情况检查和督促，督促项目的开题、中期检查和结题管理。
5.负责科技成果鉴定及奖励的申报组织工作。
具体负责成果鉴定及奖励申报项目的材料审查、申报材料整理上报等。
6.负责本科科研成果的推广宣传、科技成果展览、成果转化以及技术转让等工作的组织实施。
7.负责项目管理和成果管理的档案资料收集、整理和归档工作。
负责科技保密的具体组织实施工作。
8.负责项目和成果的统计工作。
负责立项课题、科技成果、学术著作、学术论文、专利发明等登记审核工作。
9.负责组织和开展各级别学术交流工作。
具体负责学术会议信息的收集、组织人员参加学术会议和会后资料的整理和会议总结。
10.负责聘请本学科国内外学者到我院作学术报告。
具体为报告申请、学者接待和学术报告会场的安排。
11.负责组织本学科科研工作会议。
具体为每个月组织一次科研工作会议，会议内容为本学科科研相关工作。
以及科研相关的紧急会议。
12.完成院里交办的其他工作。
三、分工组长：全面负责本科科研工作。
秘书：主要负责各类科研通知、科研文件精神、科研会议的上传下达。
做好科研材料及成果的收集、初步汇总、归档整理工作。
学术报告申请、专家接待和学术报告会场的安排等事宜。
秘书：主要负责组织本学科科研会议，做好会议记录。
组织各级各类项目申报，并组织内部的学术讨论和交流。
负责各种科研成果的统计汇总和整理工作。
负责对上级医院专家的聘任事项、工作联系。
科研工作室规划与建设。
成员：配合科研小组，积极完成科研小组分配的工作。
重症医学科质量文化理念服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心。
服务理念：生命相托，永不言弃。
服务准则：诚信为本，有诺必践，恪尽职守，率先垂范。
质量文化理念：及时、有效、安全。
重症医学科质量目标修重症医学科相关法律法规目录1.中华人民共和国执业医师法（1998．6．26）2.中华人民共和国药品管理法（2001．2．28）3.中华人民共和国传染病防治法4.《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)(1994[1].9.1施行)5.女职工劳动保护规定（1988．7．21）6.护士管理办法（1993．3．26）7.医师资格考试暂行办法（1999．7．16）8.医师执业注册暂行办法（1999．7．16）9.医疗事故技术鉴定暂行办法（2002．7．31）10.医疗事故分级标准（试行）（2002．7．31）11.医疗事故处理条例12.医疗机构药事管理规定(全文)13.医疗用毒性药品管理办法（1988．12．27）14.山东省药品使用质量管理规范15.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定16.麻醉药品管理办法（1987．11．28）17.精神药品管理办法（1988．12．27）18.药品不良反应报告和监测管理办法（2004．3．4）19.血液制品管理条例（1996．12．30）20.医疗机构临床用血管理办法（试行）21.处方管理办法22.医院处方点评管理规范(试行)23.突发公共卫生事件应急条例24.医院感染管理办法25.传染性非典型肺炎防治管理办法（2003．5．12）26.突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003．11．7）27.艾滋病防治条例28.国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)29.消毒管理办法（2002．3．28）30.医疗废物管理条例31.医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003．10．15）32.医疗废物管理行政处罚办法（2004．5．2）33.大型医用设备配置与使用管理办法（2004．12．31）34.病历书写基本规范(2010版)35.医疗机构病历管理规定36.重症医学科建设与管理指南(试行)37.继续医学教育规定（试行）38.无烟医疗卫生机构标准(试行)39.医师外出会诊管理暂行规定重症医学科必备制度目录1.危急值报告制度2.危重病管理制度3.危重病人抢救制度4.急危重患者抢救报告制度5.危重患者管理制度6.病人的初始评估制度7.诊疗管理规定8.病历书写制度9.会诊制度10.医师值班制度11.医嘱制度12.知情同意书制度13.手术后交接制度14.收治范围15.转入制度16.转出制度17.检查和治疗转运制度18.非医疗技术服务制度19.仪器设备管理制度20.抢救物品管理制度21.告知制度22.医院感染管理制度23.探视和病情咨询制度24.分级查房制度（无）25.多学科联合查房制度（无）26.医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度（无）27.一次性无菌医疗用品购进使用管理制度临床“危急值”报告制度“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
一、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
二、“危急值”项目科室包括检验科、特检科、影像科、心电综合检查科。
具体“危急值”报告范围见附件。
三、“危急值”报告程序和登记制度（一）门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。
医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。
必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。
2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。
3、主管医生或值班医生接报告后，15分钟内立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
四、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。
各临床科室、医技科室分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
五、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。
医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
六、“危急值”报告项目及报告范围。
医技科室危急值报告范围(一)检验科(二)、功能科1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞（８）心室率小于45次／分的心动过缓（９）大于２秒的心室停搏(三)CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期2、硬膜下／外血肿急性期3、脑疝4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）6、肺栓塞7、急性主动脉夹层8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血11、眼眶内异物（四）放射科1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。
（五）超声科１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快（六）病理科1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。
临床科室危急值报告处理流程危急值登记本危急值登记本主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
危重患者抢救制度一、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工。