呼吸衰竭诊断和鉴别诊断
呼吸衰竭
5．缺氧对肾脏的影响： 肾小球滤过率减低，可出现少尿或无尿， 6．缺氧对消化系统的影响： 消化道溃疡与出血 肝脏出现肝细胞水肿、变性甚至坏死。患者 出现谷丙转氨酶升高和黄疸。
（二）高碳酸血症对机体的影响
PaCO2升高对机体的危害程度的决定因素：
与PaCO2的绝对值相关 主要与PaCO2增高的速度相关
1．对中枢神经系统的影响： 二氧化碳潴留导致脑水肿，颅内酸中毒。 先兴奋，后抑制
2．对循环系统的影响： 血管阻力轻度下降、心率增快、心输出量增 加、血压轻微上升。 二氧化碳潴留对脑血管、冠状血管、四肢末 梢血管产生扩张作用，血流量增加；对肺、 肾、腹腔脏器血管产生收缩作用，血流量减 少。
呼吸衰竭
龙华医院急诊科 杨婕
一、呼吸衰竭(respiratory failure)的定义
一般是指各种原因引起的*肺通气(和) 或换气功能严重障碍，以致在静息状态 下亦不能维持足够的气体交换，导致缺 氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引 起一系列生理和代谢紊乱的临床综合症。
通常血气诊断：
海平面、静息状态及呼吸空气的情况下,动 脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg和(或)动脉血 二氧化碳分压(PaCO2)＞50mmHg
六、 临床表现及诊断
呼吸衰竭的临床表现包括：
原发病的症状
主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所 导致的呼吸困难
多脏器功能紊乱的临床症状
一、缺氧的症状：
1．呼吸困难：多数患者有明显的呼吸困难， 表现在呼吸频率、节律和幅度的改变。 2．紫绀：口唇、指（趾）端出现发绀。
3．神经精神症状：轻度缺氧可有头痛，注意力 涣散，智力或定向功能障碍；缺氧加重时， 可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。
呼吸衰竭的诊断和处理原则
呼吸控制中枢
延髓呼吸中枢调节呼吸频率和深度。化学感受器监测血液中的氧气和二氧化碳浓度，并向呼吸中枢发送信号。
呼吸衰竭的定义和分类
气体交换障碍
呼吸衰竭是指呼吸系统无法满足机体对氧气的需求或清除二氧化碳的需要。
肺功能不全
其主要特征是肺泡通气量不足，导致动脉血氧分压降低，动脉血二氧化碳分压升高。
血液循环障碍
呼吸衰竭的诊断和处理原则
呼吸衰竭是一种严重的医疗状况，需要及时诊断和治疗。
呼吸衰竭是指肺部无法有效地将氧气输送到血液中，或无法有效地从血液中排出二氧化碳。
by w k
呼吸生理学基础
肺泡气体交换
肺泡是气体交换的主要场所。氧气从肺泡进入血液，二氧化碳从血液进入肺泡。
呼吸肌
胸廓肌肉收缩，扩张胸腔，使肺脏扩张，吸入空气。放松胸廓肌肉，使肺脏回缩，呼出气体。
支持性治疗
营养支持
呼吸衰竭患者通常伴有营养不良，提供充足的营养可以改善患者的免疫功能，降低并发症发生率。
心理支持
呼吸衰竭患者往往会感到焦虑、恐惧，医护人员应给予患者积极的心理疏导，减轻患者的心理负担。
家庭支持
家属的支持对患者的康复至关重要，医护人员应积极与家属沟通，帮助患者建立积极的生活态度。
并发症的预防和处理
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2. 呼吸支持
当氧疗不能有效改善缺氧时，需要进行呼吸支持，包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气。
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3. 对症治疗
根据病因和病情，采取相应药物治疗，如利尿剂、止血剂、抗生素等。
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4. 支持性治疗
包括营养支持、心理支持、并发症的预防和处理等。
氧疗
目的
提高血氧饱和度，改善组织氧合，缓解缺氧症状。
方法
呼吸衰竭诊疗规范
医院呼吸衰竭诊疗规范令狐采学【病史收集】1. 病因包含任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。
2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时呈现神经精神症状；原病发的修改。
3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
【体格检查】1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。
2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
【实验室检查】1. 血、小便、年夜便惯例，电解质、肝肾功能、血气阐发。
2. 器械检查:胸部X线正、侧位片，需要时断层、CT、心电图、超声波。
【诊断和鉴别诊断】根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表示,结合有关体征、血气阐发即可确诊。
1. 患有损害呼吸功能的疾病。
2. 呼吸困难。
可呈现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;颔首或提肩呼吸。
3. 口唇、指甲呈现紫绀,贫血者可不明显或不呈现。
4. 精神神经症状。
急性严重缺氧可立即呈现精神紊乱、狂躁、昏迷、抽搐等,•慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。
二氧化碳潴留在抑制之前呈现失眠、焦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重呈现“肺性脑病”,表示为神志淡薄、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。
严重者可呈现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,产生右心衰竭,呈现颈静脉充盈,肝、脾肿年夜及下肢浮肿等。
二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可呈现眼结合膜充血、搏动性头痛等。
6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。
7. 血气阐发:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
【治疗原则】1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。
（1）疏通气道：1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口流露咽部迅速取出或掏作声门前痰或异物。
2）急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。
3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。
急性呼吸衰竭的鉴别诊断
急性呼吸衰竭的鉴别诊断急性呼吸衰竭是指在短时间内由于各种原因导致呼吸功能急剧恶化，造成氧供应不足，二氧化碳潴留等情况。
对于急性呼吸衰竭患者，及时明确病因、做出正确的鉴别诊断是非常重要的。
下面将从不同的病因进行分析，探讨急性呼吸衰竭的鉴别诊断。
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）是引起急性呼吸衰竭的常见病因之一。
患者可能在原有基础上因感染、过度活动等原因导致呼吸衰竭急性加重。
临床上可表现为进行性呼吸困难、呼吸频数增加、氧饱和度下降等。
2. 肺部感染肺部感染如肺炎、肺炎支原体感染等也是急性呼吸衰竭的常见病因之一。
患者可能出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，并且呼吸困难逐渐加重。
在鉴别诊断时，需要通过痰培养、影像学检查等方法来确诊。
3. 肺栓塞肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，常见于深静脉血栓形成后脱落到肺部引起阻塞。
患者可能表现为呼吸急促、胸痛、咳血等症状。
对于嫌疑肺栓塞的患者，需要进行多种检查如肺通气/灌注扫描等来确诊。
4. 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭常见于心力衰竭等心血管疾病。
患者可能表现为进行性加重的呼吸困难、胸部水肿等症状。
在鉴别诊断中，需要做心脏彩超、心电图等检查来排除心源性呼吸衰竭。
5. 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭常见于脑血管意外、颅脑损伤等病因。
患者可能出现昏迷、无力、呼吸节律异常等症状。
鉴别诊断中需注意脑部CT、腰穿等检查。
综上所述，急性呼吸衰竭的鉴别诊断需要综合考虑患者的临床表现、病史、实验室检查以及影像学检查等多方面因素。
及时明确病因有助于选择更合适的治疗方案，降低患者的发病率和死亡率。
呼 吸 衰 竭
分 类
二、按动脉血气分类 1.Ⅰ型呼吸衰竭 缺氧性呼吸衰竭，见于 换气功能障碍，血气特点是PaO2＜ 60mmHg，PaCO2降低或正常。 2.Ⅱ型呼吸衰竭 高碳酸性呼吸衰竭，系 肺泡通气不足所致，血气特点是PaO2＜ 60mmHg，PaCO2>50mmHg
第一节
慢性呼吸衰竭
第二节
急性呼吸衰竭
第三节
治 疗
氧疗的方法：
1.常用双腔鼻导管吸氧。 2.面罩 优点是吸氧浓度较稳定，对鼻黏膜刺 激小；缺点是影响咳嗽和进食。 吸入FiO2 = 21+4×吸入氧流量(L/分) Ⅱ型呼衰吸氧浓度应＜ ３５ ﹪ Ⅰ型呼衰吸氧浓度应＞ ３５ ﹪
治 疗
三、增加通气量、减少CO2潴留 增加通气量、减少CO
呼吸兴奋剂的使用：尼可刹米，作用:增加通 气、提高PaO2、促进CO2排出（CO2不高时不 PaO CO CO 用）有苏醒作用、增强咳嗽反射、促进排痰， 因价低，有一定疗效，故较常用。
呼 吸 衰 竭
Respiratory Failure
呼吸：摄取、利用O 排出CO 呼吸：摄取、利用O2 、排出CO2 完整的呼吸过程包括内呼吸和外呼吸。 完整的呼吸过程包括内呼吸和外呼吸。 内呼吸
外呼吸： 外呼吸：
肺泡与 血液之 间的气 体交换 过程。 过程。
内呼吸： 内呼吸：
是指血液与 组织细胞之 间的气体交 换过程。 换过程。 （细胞用氧 过程） 过程）
临床表现
四、循环系统表现
CO 2潴留→体表静脉充盈，皮肤充血、温暖多 汗、血压↑、脉洪大、HR加快；因脑血管扩张可 引起血管搏动性头痛
五、消化和泌尿系统表现
严重者可出现： １.肝功能损害，转氨酶↑ ２.血尿素氮↑、尿中出现蛋白、红细胞和管型。 ３.胃肠道黏膜充血、水肿、糜烂、渗血或应激 性溃疡→消化道出血
呼吸衰竭的诊断标准是
呼吸衰竭的诊断标准是
呼吸衰竭的诊断标准。
呼吸衰竭是指由于各种原因导致呼吸功能障碍，导致氧合和二
氧化碳排出功能障碍，最终导致全身组织缺氧和二氧化碳潴留的一
种严重疾病。
呼吸衰竭的诊断需要根据一系列的临床表现和实验室
检查结果来进行判断，下面将详细介绍呼吸衰竭的诊断标准。
首先，临床上呼吸衰竭的诊断需要根据患者的临床表现来进行
判断。
一般来说，呼吸衰竭的患者会出现呼吸困难、呼吸频率增快、呼吸肌肉参与呼吸的表现、全身缺氧的症状等。
此外，还需要结合
患者的病史、病情发展过程等因素来进行综合分析。
其次，实验室检查在呼吸衰竭的诊断中也起着至关重要的作用。
血气分析是诊断呼吸衰竭的重要手段之一，通过血气分析可以了解
患者的氧合情况和二氧化碳排出情况，从而判断是否存在呼吸衰竭。
此外，还可以进行肺功能检查、X光胸片、CT检查等辅助检查来帮
助诊断。
另外，临床上还可以通过评估呼吸衰竭的严重程度来进行诊断。
根据患者的临床表现和实验室检查结果，可以将呼吸衰竭分为轻、中、重度呼吸衰竭，从而指导后续的治疗方案。
最后，诊断呼吸衰竭还需要排除其他可能引起类似症状的疾病，如心源性呼吸困难、神经肌肉疾病等。
通过详细的病史询问、体格
检查和相关的实验室检查，可以帮助排除其他疾病，从而确立呼吸
衰竭的诊断。
总之，诊断呼吸衰竭需要综合运用临床表现、实验室检查、疾
病严重程度评估和排除其他疾病等手段，从而做出准确的诊断。
希
望本文可以帮助医务人员更好地了解呼吸衰竭的诊断标准，为患者
的及时治疗提供参考。
慢性呼吸衰竭的鉴别诊断
慢性呼吸衰竭的鑒別診斷慢性呼吸衰竭是指由于多种潜在因素导致的呼吸系统功能减退和氧合不良，严重影响患者的生活质量和预后。
在临床实践中，及时准确地进行鉴别诊断对于指导治疗和改善预后至关重要。
本文将介绍慢性呼吸衰竭的常见鉴别诊断方法及相关疾病的临床表现、检查和治疗方法。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是慢性呼吸衰竭最常见的原因之一。
患者常常有长期吸烟史，临床表现为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
诊断时需要通过肺功能检查（如肺功能测试、气体交换功能检查）来确定患者的肺功能状态。
治疗方面，COPD的治疗主要包括吸烟戒断、药物治疗（如支气管扩张剂、类固醇等）、氧疗和康复训练等方法。
支气管哮喘支气管哮喘也是慢性呼吸衰竭的常见原因之一。
支气管哮喘患者常常有过敏史，临床表现为阵发性呼吸困难、喘鸣音、胸闷等症状。
诊断时需通过呼气峰流速、支气管扩张试验等检查来明确诊断。
治疗方面，支气管哮喘的治疗包括避免致敏因素、药物治疗（如吸入型β2受体激动剂、类固醇等）、教育患者正确使用吸入器等措施。
肺部感染肺部感染如肺炎、支气管炎等也可能导致慢性呼吸衰竭。
患者常常有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
诊断时需通过肺部X线、支气管镜检查等检查来明确诊断。
治疗方面，针对不同病原体选用适当的抗生素治疗，支持疗法如氧疗、吸痰等也是治疗的重要部分。
肺栓塞肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，也可能导致慢性呼吸衰竭。
患者常常有突发性呼吸困难、胸痛、咯血等症状。
诊断时需通过CT肺动脉造影等检查明确诊断。
治疗方面，肺栓塞的治疗包括抗凝治疗、溶栓治疗、支持治疗等方法。
结语慢性呼吸衰竭的鉴别诊断需要全面综合临床表现、影像学检查、肺功能检查等多方面信息。
对于不同原因导致的呼吸衰竭，治疗方法也有所不同，需有针对性地进行治疗。
及时正确地进行鉴别诊断对于提高患者的生活质量和预后至关重要。
老年人呼吸衰竭如何鉴别诊断？
老年人呼吸衰竭如何鉴别诊断？
1、病人极度呼吸困难，端坐呼吸。
缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。
叩诊呈高度鼓音。
听诊呼吸音消失。
胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。
2、哮喘持续性状态：患者不能平卧，心情焦躁，烦躁不安，大
汗淋漓，讲话不连贯，呼吸>30次/min，胸廓饱满，运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩，三凹征)，心率>120次/min，常出现奇脉(>25mmHg)，PaO2<60mmhgpaco2="">45mmHg，血pH下降，X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈
肺性P波。
3、急性肺水肿：病人常感到胸闷，恐惧，咳嗽，有呼吸困难。
体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。
X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。
4、肺栓塞：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。
5、急性呼吸窘迫综合征：患者可无呼吸系统症状。
随后呼吸频
率加快，气促逐渐加重，肺部体征无异常发现，或可听到吸气时细小湿啰音。
X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊，提示血管周围液体聚集。
动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。
随着病情进展，
患者呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费力、发绀，常伴有烦躁、焦虑不安，两肺广泛间质浸润，可伴奇静脉扩张，胸膜反应或有少量积液。
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呼吸衰竭诊断和鉴别诊断
慢性呼吸衰竭失代偿期，根据患者呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史，有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现，结合有关体征，诊断并不困难。
动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值。
一、动脉血氧分压（PaO2）
指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力。
健康人PaO2随年龄的增长逐渐降低，并受体位等生理影响。
根据氧分压与血氧饱和度的关系，氧合血红蛋白离解曲线呈S形态，当PaO2>8kPa（60mmHg）以上，曲线处平坦段，血氧饱和度在90％以上，PaO2改变5.3kPa（40mmHg），而血氧饱和度变化很少，说明氧分压远较氧饱和度敏感；但当PaO2<8kPa以下，曲线处陡直段，氧分压稍有下降，血氧饱和度急剧下降，故PaO2小于8kPa（60mmHg）作为呼衰的诊断指标。
二、动脉血氧饱和度（SaO2）
是单位血红蛋白的含氧百分数，正常值为97％。
当PaO2低于8kPa（60mmHg），血红蛋白氧解离曲线处于陡直段时，血氧饱和度才反映出缺氧状态，故在重症呼衰抢救时，用脉搏血氧饱和度测定仪来帮助评价缺O2程度，调整吸O2浓度使患者SaO2达90％以上，以减少创伤性抽动脉血作血气分析，这对合理氧疗和考核疗效起积极作用。
三、动脉血氧含量（CaO2）
是100ml血液的含氧毫升数。
其中包括血红蛋白结合氧和血浆中物理溶解氧的总和。
CaO2＝1.34×SaO2×Hb＋0.003×PaO2.健康者CaO2参照值为20ml%.混合静脉血血氧饱和度（SVO2）为75％，其含氧量CVO2为15ml%，则每100ml动脉血经组织后约有5ml氧供组织利用。
血红蛋白减少，SaO2低于正常，血氧含量仍可正常范围。
四、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）
指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。
正常PaCO2为4.6kPa－6kPa（35-45mmHg），大於6kPa为通气不足，小於4.6kPa可能为通气过度。
急性通气不足，PaCO2>6.6kPa（50mmHg）时，按Henderson-Hassellbalch公式计算，pH已低于7.20，会影响循环和细胞代谢。
慢性呼衰由於机体代偿机制，PaCO2>6.65kPa（50mmHg）作为呼衰诊断指标。
五、pH值
为血液中氢离子浓度的负对数值。
正常范围为7.35-7.45，平均7.40.低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒，但不能说明是何种性质的酸碱中毒。
临床症状与pH的偏移有密切相关。
六、碱过剩（BE）
在38℃，CO2分压5.32kPa（40mmHg），血氧饱和度量100％条件下，将血液滴定至pH7.4所需的酸碱量。
它是人体代谢性酸碱失衡的定量指标，加酸量为BE正值，系代谢性碱中毒；加碱量EB为负值，系代谢性酸中毒。
正常范围在0±2.3mmol/L.在纠正代谢性酸碱失衡时，它可作为估计用抗酸或抗碱药物剂量的参考。
七、缓冲碱（BB）
系血液中各种缓冲碱的总含量，其中包括重碳酸盐、磷酸盐、血浆蛋白盐、血红蛋白盐等。
它反映人体对抗酸碱干扰的缓冲能力，及机体对酸碱失衡代偿的具体情况。
正常值为45mmol/L.
八、实际重碳酸盐（AB）
AB是在实际二氧化碳分压及血氧饱和度下人体血浆中所含的碳酸氢根的含量。
正常值为22-27mmol/L，平均值为24mmol/L.HCO3－含量与PaCO2有关，随着PCO2增高，血浆HCO3－含量亦增加。
另一方面HCO3－血浆缓冲碱之一，当体内固定酸过多时，可通过HCO3－缓冲而
pH保持稳定，而HCO3－含量则减少。
所以AB受呼吸和代谢双重影响。
九、标准碳酸氢盐（SB）
系指隔绝空气的全血标本，在38℃，PaCO2为5.3kPa，血红蛋白100％氧合的条件下，所测的血浆中碳酸氢根（HCO3－）含量，正常值为22－27mmol/L，平均24mmol/L.SB不受呼吸因素的影响，其数值的增减反映体内HCO3－储备量的多少，因而说明代谢因素的趋向和程度。
代谢性酸中毒时SB下降；代谢性碱中毒时SB升高。
AB＞SB时，表示有CO2潴留。
十、二氧化碳结合力（CO2CP）
正常值为22-29mmol/L，反映体内的主要碱储备。
代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时，CO2CP 降低；代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒时，则CO2CP升高。
但呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒时，CO2CP不一定升高，因呼吸性酸中毒，肾以NH4＋或H＋形式排出H＋，回吸收HCO3－进行代偿，碱储备增加，故CO2CP的增高在一定程度上反映呼吸性酸中毒的严重程度，但不能及时反映血液中CO2的急剧变化，还受到代谢性碱或酸中毒的影响，故CO2CP有其片面性，必须结合临床和电解质作全面考虑。
以上这些指标中以PaO2、PaCO2和pH最为重要，反映呼衰时缺O2、CO2潴留，以有酸碱失衡的情况，如加上BE就能反映机体代偿情况，有无合并代谢性酸或碱中毒，以及电解质紊乱。