中国卒中吞咽障碍与营养管理手册(全文)

中国卒中吞咽障碍与营养管理手册（全文）卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。

卒中的发生给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。

吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。

尽管临床医师逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性，但是由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。

在这样的背景下，中国卒中学会组织相关资源，制订了该临床指导共识，以提高卒中后吞咽障碍的管理水平，从而为改善患者的预后贡献力量。

1、吞咽功能生理与病理生理1.1 吞咽活动的神经控制吞咽反射的神经控制通常包括3个部分：（1）传入神经：包括第Ⅴ、IX和X对颅神经的感觉传入纤维，提供吞咽的感觉传入。

（2）吞咽中枢：脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，位于双侧延髓背侧，能反射性地协调吞咽；大脑皮层，包括额叶皮质在内的更高级中枢启动和调节自主吞咽活动。

（3）传出神经：包括第Ⅴ、IX、X和XII对颅神经的运动传出纤维，支配吞咽肌群，进行吞咽活动。

1.2 吞咽生理吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，每天平均进行有效的吞咽600余次。

正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。

这一复杂动作的完成可以人为地按照吞咽的时期与解剖部位分为“感知阶段”、“口阶段”、“咽阶段”和“食管阶段”等数个阶段，实际上这些阶段是一个整体，在中枢神经系统的控制与调节下，吞咽器官的活动相互之间密切、精确配合，共同完成一个有效的吞咽。

1.2.1 口阶段口阶段分为口准备阶段和口自主阶段。

口准备阶段是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。

这个阶段主要是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。

口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。

1.2.2 咽阶段咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。

咽阶段的起始标志着吞咽反射的开始，并且“无折返”，也就是说，这是吞咽的非自主阶段，即一旦开始，必须完成，个体无法在吞咽过程中随时终止。

在这个阶段，食团“强行进入”咽，并向下传送，直到进入食管。

如果是液体食物，则咽阶段紧随口阶段，如果是固体食物，则食物可聚集在口咽部5－10s之后方进入咽阶段。

1.3 吞咽障碍的病理生理1.3.1 吞咽皮质损伤后的表现吞咽皮质异常通常导致吞咽启动不能，启动咽吞咽时的犹豫表现，电视透视检查发现皮质损伤引起的吞咽问题可以表现为吞咽反射启动的延迟。

1.3.2 皮质延髓束损伤后的表现有学者认为皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，即主动吞咽启动不能，尽管这时反射性吞咽尚存在。

另外皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位中枢对其的抑制作用，表现出低位中枢的去抑制作用，例如环咽肌出现高反应性，表现为环咽肌放松不能。

1.3.3 延髓吞咽中枢损伤后的表现如果双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反射消失，即不能完成吞咽动作。

由于每侧延髓吞咽中枢都可以控制或协调吞咽的咽阶段及食管阶段，所以如果切除动物一侧的吞咽中枢，则导致同侧的咽吞咽消失。

如果单侧延髓吞咽中枢损伤，应该仅损伤一侧的咽喉肌，从理论上讲导致吞咽障碍应该不是非常严重，但是急性单侧延髓中枢损伤，导致其与对侧的中枢联系中断时，作为一个整体的中枢模式发生器就丧失了功能，双侧咽肌瘫痪，咽阶段延长。

以后随着时间的推移，同侧未受损的中枢神经元与对侧的吞咽中枢开始逐渐发挥作用，使吞咽功能有所改善。

2、吞咽障碍的定义吞咽障碍指吞咽活动的异常，是将食物从口内转移至胃内过程的功能障碍。

在吞咽过程中，任何一个环节发生异常，均会造成吞咽障碍。

根据吞咽障碍发生的不同阶段，可分为：口准备阶段吞咽障碍、口自主阶段吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食道期吞咽障碍。

也可以进一步细化为某个器官的功能障碍，如口期的吞咽障碍可分为唇功能障碍、舌功能障碍、颊功能障碍等。

有些临床表现是某个吞咽器官功能异常的直接体现，例如流涎是唇无力的表现，有些临床表现则可能是多个器官功能异常共有的表现，例如咽部滞留则可能是咽缩肌无力、环咽肌打开不全、喉上提异常等原因所致。

有的表现是多个器官共同作用的结果，例如误吸，可能是喉、咽功能异常造成的。

（1）口阶段功能异常：表现口阶段的器官功能异常，例如唇、颊、舌、软腭等功能异常，可造成咀嚼障碍、食团形成异常、吞咽启动困难等。

口腔内任何部位的感觉减退或丧失都可能影响口腔对食物的控制，不能将食物放置在适当的位置进行处理。

（2）咽阶段功能异常：表现咽阶段的器官功能异常，例如咽肌功能异常（如咽缩肌功能异常和咽提肌功能异常等）和喉功能异常（如喉结构上提异常、喉内肌功能异常、会厌返折不全、声带闭合异常等），引起误吸、咽部滞留和声音嘶哑。

（3）食管上括约肌功能异常：食管上括约肌功能异常也是吞咽障碍的一个重要原因。

临床上卒中患者最常见的环咽肌功能异常包括顺应性降低造成的打开不能或不全，喉上提无力导致环咽肌打开不能或不全。

3、卒中后吞咽障碍的流行病学特征相关研究数据显示，50％－67％的卒中患者有吞咽障碍，40％的患者发生误吸性肺炎。

误吸性肺炎的30d死亡率为21％－30％。

吞咽障碍是卒中后肺炎的主要危险因素，吞咽障碍患者误吸发生率超过40％。

卒中后吞咽障碍和误吸可引起多种并发症，包括肺炎、营养障碍、脱水、体重减轻及生活质量的下降等。

临床上，卒中后吞咽障碍的转归呈现巨大的异质性，多数患者可以在短时期内恢复，但也有些患者长期遗留吞咽障碍。

4、卒中后吞咽障碍的常见临床表现将卒中后吞咽障碍常见的临床症状和体征按照发生时期分为：（1）口期吞咽障碍的表现：分次吞咽，仰头吞咽，流涎，进食时食物从口角漏出，口腔控制食物、液体和唾液的能力降低。

（2）咽期吞咽障碍的表现：饮水呛咳、进食呛咳、吞咽后喘息或憋喘、吞咽后的清嗓动作、唾液在口咽部聚集、低头吞咽、无效吞咽、重复吞咽、发声困难、自主咳嗽异常、咽下困难、吞咽后声音改变等。

（3）口期及咽期障碍均可出现的表现：进餐时间延长、一口量减小、吞咽延迟、构音障碍、吞咽启动不能等。

（4）其他表现：卒中后出现发热、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰较前增多；反复发生肺炎；不明原因的体重减轻、皮肤损害或褥疮、意识模糊等；营养不良、脱水。

5、卒中后吞咽障碍的常见并发症5.1 误吸和肺炎误吸是吞咽障碍最常见且最需要处理的并发症。

食物或水、口腔内分泌物等误吸入气管、肺部，可以引起窒息、肺炎等病理生理过程。

卒中吞咽障碍引发的误吸和肺炎在合并喂养依赖、龋齿、管饲、吸烟等因素时更易发生。

5.2 营养障碍和脱水因进食困难、进食量减少等原因，机体所需的能量、液体、营养元素等得不到满足，出现消瘦、体重下降、水电解质紊乱等，婴儿可引起发育停滞，甚至因营养不良导致死亡。

脱水可导致患者意识障碍程度加深、发热、电解质紊乱等。

5.3 心理与社会交往障碍因为不能经口进食及需要管饲等原因，患者不能参与正常社交活动，容易产生抑郁、社交隔离等心理障碍。

对于儿童可以出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍。

6、卒中后吞咽障碍的临床管理吞咽障碍的管理是多学科共同参与的临床管理过程，其中核心包括筛查、评价和治疗3个部分。

国际上多个指南指出：卒中患者吞咽管理应该遵循这3个步骤。

首先，通过筛查初步确定能经口进食的患者（通过筛查），以及存在或可能存在吞咽障碍的患者（未通过筛查）。

然后，对于没有通过筛查的患者将由专业人员进一步进行吞咽功能的评估（包括临床床旁评估和仪器评估），以明确有无吞咽障碍及其程度、类型，了解吞咽障碍的病理生理基础，制订治疗计划和策略。

最后，对吞咽障碍进行治疗，促进吞咽功能恢复，减少并发症，改善卒中结局。

6.1 多学科管理团队建设吞咽障碍的管理团队应包括：语言治疗师或专业人员、临床医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、放射科医师、营养师、社会工作者、心理治疗师、口腔科医师、家属或照护者、厨师等。

语言治疗师或专业人员为核心成员。

（1）语言治疗师：负责患者吞咽功能的临床床旁评估；在团队其他成员的帮助下制订吞咽障碍管理的计划；完成放射学和纤维光学内镜的吞咽评估并对结果进行分析和解释。

（2）临床医师：负责患者所存在疾病的诊断及所需治疗，包括药物治疗等。

（3）护士：执行和护理由语言治疗师及多学科团队做出的吞咽计划；监测并记录肺部的情况并每日监测体温；记录每日患者进食的量。

（4）作业治疗师：评估手到口的模式，评估是否需要辅助器具来提高患者自己进食的能力；制订计划来促进患者的坐位平衡和耐受能力，保证患者能坐在椅子上足够时间完成进餐。

（5）物理治疗师：促进患者保持进食及吞咽时需要的最佳姿势和体位；评估患者是否需要特制的椅子和垫子，以保证患者能更好地维持进食和吞咽时需要的姿势。

（6）放射科医师：操作电视透视吞咽功能评估；与语言治疗师一起对电视透视检查结果进行解释；根据检查结果同语言治疗师一起为医师提出治疗建议。

（7）营养师：保证患者的食物能达到语言治疗师所制订的食物和液体的黏度，保证充分的营养及水分的摄入；与语言治疗师保持密切联系，对患者的饮食做必要的调整，无论是内容上还是食物的形态上。

（8）社会工作者：作为患者与多学科团队之间的联络者，并与患者的家庭保持联系；同患者及家庭成员商议，促进为患者做出的方便患者行动的家居设计方面的改造。

（9）心理治疗师：负责患者心理评价，心理支持与康复。

对于严重焦虑抑郁的患者，防范自杀自伤风险。

（10）口腔科医师：检查患者口腔情况，适当补充义齿等治疗，尽量保证患者的咀嚼功能。

（11）家属或照护者：了解患者吞咽障碍的主要表现，能根据语言治疗师的要求进行喂食、吞咽提醒和帮助。

（12）厨师：应该了解患者的有关情况，接受培训并能够做出合适黏度的食物，包含营养师建议的各种营养成分。

6.2 吞咽障碍的筛查吞咽障碍的筛查是一种通过辨认口咽吞咽障碍的临床体征，发现存在吞咽障碍风险患者的简单评估手段。

目的是确定患者的吞咽功能是否存异常，如果认为患者可能存在吞咽障碍，则需要一个详细的全面评估。

医护人员接受关于筛查工具的培训后可完成筛查。

筛查方法应该是非侵入性的，简单可行，适用于临床环境且应该进行过信度和效度的验证。

6.2.1 筛查目的吞咽障碍的临床筛查是一项通过或失败的方法，旨在发现那些可能存在吞咽障碍的患者，并请专业人员进行全面吞咽评估或请其他专业人员进行相应的医疗服务。

6.2.2 筛查时间目前国际上尚未对吞咽障碍临床筛查的时间做出明确规定。

通常认为吞咽筛查需要在患者进食第一口水和食物前进行（入院24h内）。

对于那些当日不能进行筛查评估的患者，应该每日进行筛查，以便在能够接受临床评估的时候尽早请专业人员进行全面临床床旁评估，避免拖延评估的时间。