等级医院评审中的药事管理共38页
二级医院评审药事管理篇
二级医院评审药事管理篇为加强医院药事治理工作，充分发挥医院药事治理与药物治疗学委员会的作用，保证医院用药安全、有效、经济，提高临床合理用药水平，依据《中华人民共和国药品治理法》、《医疗机构药事治理规定》等有关规定，制定本制度。
一、组织机构医院药事治理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染治理和医疗行政治理等方面的专家组成。
设主任委员1名，由院长担任，副主任委员2名，由主管院长和药剂科主任担任，药剂科主任担任常务副主任委员，委员若干名，秘书1名，由药剂科主任担任。
药事治理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。
医务处指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务治理工作。
药剂科具体负责药事治理和药学专业技术服务工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织临床要是参与临床药物治疗。
医务处负责组织对衣物人员进行有关药事治理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训、医院药事治理规定的贯彻落实、药物使用的监督治理及干预。
二、职责（一）药事治理与药物治疗学委员会的职责1、贯彻执行医疗卫生及药事治理等有关法律、法规、规章。
审核制定本院药事治理和药学工作规章制度，并监督实施；2、制定本院药品处方集和差不多用药供应名目；3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情形，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；5、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业；6、监督、指定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化治理；7、提出与药事治理有关的奖惩事项的建议。
（二）各工作组职责2、抗菌药物治理工作组：贯彻执行药事治理和抗菌药物使用治理相关的法律、法规、规章。
制定本院抗菌药物治理制度，并监督实施：制订本院抗菌药物供应名目，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施：对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情形进行监测，定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施：对医务人员进行有关抗菌药物治理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。
医院药事管理ppt课件
医疗行政管理专家组成 日常工作：药剂科负责
——《医疗机构药事管理暂行规定》
2、职责
(一)认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》 等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制 度并监督实施；
(二)确定本机构用药目录和处方手册； (三)审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审
第十一章 医疗机构药事管理
【二级医院等级评审】住院患者自备药品管理制度-药事管理-药剂科
住院患者自备药品管理制度
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷，制定本制度。
1.住院患者自备药品指患者在本院住院治疗期间使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。
2.原则上住院患者不得使用自备药品，仅在患者病情必需，经科主任或科室副主任医师以上任职资格医师同意，方可遵照医嘱使用。
3.医师负责审查患者的自备药品，对符合规定的，需向患者或其家属讲明使用的自备药品可能出现的（主要的或严重的）药品不良反应和注意事项，明确医患双方的相关责任和义务。
4.若需由病房护士保管的“自备药”，需与病区协商，病房护士同意保管者需在相关责任书中备注说明。
5.药物配制和使用前，护士按常规要求进行查对及配伍禁忌核对等。
6.患者住院期间未经许可，禁止自我给药。
医护人员使用自备药品时应严密监测不良反应情况。
出现不良反应，应积极履行抢救义务，并按规定上报。
7.病区不得保管与使用标志不清晰的，过期的，变质的自备药品。
8.医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
9.住院患者自理药品的使用：
9.1住院患者自理药品指患者住院期间，由本院药学部配发的药
物，由患者自行保管。
9.2使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。
9.3患者住院期间未经许可，禁止自我给药。
【二级医院等级评审】手术室、病区麻醉药品、第一类精神药品管理制度-药事管理-药剂科
手术室、病区麻醉药品、第一类精神药品管理制度
一、严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》中的相关规定，建立手术室、病区麻醉药品、第一类精神药品（以
下简称麻、精一药品）使用管理制度。
二、各病区、手术室根据临床需要可以向药事科申请麻、精一
药品基数，申请内容应包括请领药品名称、规格和数量。
经科主任
签字同意，报药事科审批，由分管院长签字同意后，由药库发放药
品并留档备查。
申请减少或取消基数程序同上，并注明批号。
三、为住院患者开具麻、精一药品处方时，应当在病历和医嘱
中记录。
护理人员在执行医嘱时，应有执行记录，内容包括：日期、住院号、药品名称、规格、批号、用法用量、处方医师、医嘱执行人、复核人等。
四、病区麻、精一药品实行专项管理，内容包括：病区专册登记、专人管理、专用处方、专柜存放。
五、病区应建立麻、精一药品交接制度，药品使用应注意效期
管理，严格执行先进先出。
六、病区护士将麻、精一药品处方，空安瓿、空贴上交药房后，由药学人员核对处方信息、空安瓿数量无误后补充基数。
七、药事科每个月对各病区、手术室的麻、精一药品的使用情况进行检查。
检查内容包括麻、精一药品的基数、使用、病区登记等相关内容。
做好检查记录，并分析检查中存在的问题和隐患，并存档。
八、将检查结果及时与该病区科主任及护士长反映并提出整改意见。
【二级医院等级评审】药品报损、销毁制度-药事管理-药剂科
药品报损、销毁制度
1、凡破损、变色、发霉、虫蛀、过期失效等质量不合格药品，
一律按报废处理。
2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。
发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库
索补。
药库将残损包装集中后统一向供货商索补。
原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上
证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。
3、破损、霉变、过期失效药品，药库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原
因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报主
管院长审批。
4、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。
5、经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，由医院组
织统一销毁。
6、报废药品应严格管理，及时监督销毁。
防止流入社会，危害
人民群众健康。
7、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品
会计填写药品销毁单，科主任同意后上报医院相关部门及院长同意
后方可销毁。
8、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式等。
9、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁
登记本做记录并有两人签字。
10、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报市卫生局、市药监局，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。
《三级中医院评审标准(2017年版)》的解读(药事管理部分)
评分细则： 无退药相关规定，不得分； 退药无记录，扣0.5分。
4.1.6建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监 控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供 技术支持（1分）
评价方法： 实地考查。
评分细则： 无监控系统不得分； 未联网运行扣0.5分； 不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案， 药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。（2分）
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时 采购相关制度与程序，不得分； 未按照目录进行采购，每种扣0.5分。
评价方法： 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用
病历5份。
评分细则： 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分； Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份 病历扣0.2分； 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 和接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率每低于5个百分点，扣0.5分； 抗菌药物使用强度每超过5个点，每张扣0.5分。
4.3 物资保障
要建立健全应急物资 监测网络、预警体系 和应急物资生产、储 备、调拨及紧急配送 体系，完善应急工作 程序，确保应急所需 物资和生活用品的及 时供应，并加强对物 资储备的监督管理， 及时予以补充和更新。
5.1 预案演练
各地区、各部门要结 合实际，有计划、有 重点地组织有关部门 对相关预案进行演练
掌握医院等级评审标准，按照各项评审 标准来管理规范科室，将科室各项工作做到 制度化、规范化、合理化、常态化，是我们 科的工作目标。
医院等级评审中药事管理基本要求ppt课件
上海交通大学附属第一人民医院
药品库存和制剂配制管理
药库布局合理：污染；温湿度；照明亮度；归类管理 精、麻、毒、放药品管理：实行三级、五专管理 药品效期管理 药品信息管理系统的建立 医院自制制剂管理 PIVAS管理
6
上海交通大学附属第一人民医院
处方管理和用药安全
处方相关管理制度的制定 正确处方 医师、药师签名留样备案 药师处方审核 药物咨询 处方点评及干预：门急诊普通处方；抗菌药物处方；住院医嘱；
医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理、高效、低耗的原 则，做好药学服务，以达到安全、有效、经济、方便地使用药品。
11
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理模式
卫生厅局/食品药品监督管理局
医院协会
各级医疗卫生机构
药学会
医务科
药事管理委员会
监督作用
临床科室 医生
药剂科/药学部
协
临床药师
助
药物管理与临床合理使用
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上海交通大学附属第一人民医院
思路及策略
建立科室药事管理制度
人员职责规定 药房职责的规定（门急诊、住院、中药、PIVAS、外宾、制剂、药库
、临床药学） 药品分类管理制度（中药、精麻毒放、抗菌药物、输液、辅助用药
管理）
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上海交通大学附属第一人民医院
精麻毒放药品管理
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理
基本药物目录和处方集的制定 药品采购：渠道正规、大于95以上需网上采购；相应审批程序；
实行“一品两规” 制定相应药品质量管理制度：退药；效期管理；疑问药品召回 建立药品质量监控系统：药品入库验收；药品质量问题报告途径 中药饮片管理：符合相应规范要求
三级综合医院评审标准(药事管理)XXXX
评审标准与要点
评定标准与方法
MQI.
医院贮存药品的场所、设施与设备符合有关 。
【到达“C〞级】
1.药品贮存全然设施与设备符合 ；依据药物性质和贮存量配制有湿、温度的操纵系统，有冷躲、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合 ，运行正常。
对全院的急救等备用药品进行有效治理，确保质量与平安，并可随时获得。
【到达“C〞级】
1.存放于急诊科、病房〔区〕急救室〔车〕、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品有治理和使用制度。
2.急救药品有专人负责治理，并在药品使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
有药品召回治理制度
【到达“C〞级】
1.医院制定有药品召回治理制度和处置程序。
医院药事治理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关 、 、及规章制度的要求；建立完善医院药事治理组织。
【解读】重点是评估医院遵循药政 情况、医院药事治理水平、药事治理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质
评审标准与要点
评定标准与方法
MQI.
医院落实相关药事 、 和相关技术标准的具体措施。
9对病房〔区〕不需要使用的药品定期办理退药，按照有关 对退药进行有效治理，确保质量并有记录。
【到达“B/A〞ห้องสมุดไป่ตู้】
除符合“C〞要求外，还应
调剂室〔不含中药饮片调剂〕面积符合标准和有关 ：
1.门诊调剂室面积：1501-2500人次/日，面积200-280m2:每增加1000人次/日，面积递增60m2:门诊量>4500人次/日，每增加1000人次/，面积递增40m2：另设生活区12-30m2。
级综合医院药事管理评审标准ppt课件
例如
系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？
(我是医生)
系统 追踪 个案
• 选择在医院运行中高风险的流程与功 能项目 • 围绕一个共同的标准，对所涉及的标 准条款与数据进行追踪检查与评价
追踪
2019/3/5 6 ) (我是医生
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
(我是医生)
例如
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 质量 质量 4.20 医院感染管理与持续改进 临床 医院 4.16 临床检验管理与持续改进 临床 抗菌 急危 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则 4.20 医院感染管理 指标 管理 检验 感染 诊疗 临床检验项目满足临床需要，并能提供 药物 重症 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 4.16.1.1 24 小时急诊检验服务，实施“危急 》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊 值报告”制度 规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 染管理工作。 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 断。 1 1 1 1 1 1 1 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染 度评分”。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 4.16.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有具体预防控制措施并实施。 2 务中。 • 四、重症医学（ ICU ）质量监测指标 2 2 2 2 2 2 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 3 4.16.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 3 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 • 五、合理用药监测指标 3 3 3 3 3 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 。 4.16.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 管理 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 4 4 4 4 4 4 • 六、医院感染控制质量监测指标 4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.20.5.2 有多部门共同��
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。