心科普肥厚型梗阻性心肌病治疗新希望——超声引导下经皮心肌间隔射频消融术
在心内三维超声指导下经皮心内膜室间隔射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病
关键词 肥厚型梗阻性心肌病；晕厥；导管射频消融术；心内超声导管
肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是一类因编码肌小节或肌原纤维的基因突变引发的以室间隔或心尖部心 肌非对称性肥厚为主要表现的常染色体显性遗传性疾病；其发病率约为 0.2%，实际发病率可能高于这个数 值；室间隔肥厚可伴或不伴二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）, 使左心室射血受阻，从而在左心室流出道 （主动脉瓣下 ）形成跨瓣压差，即左心室流出道压差（LVOTPG）。一般将静息或诱发时经超声多普勒测算的 LVOTPG ≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定义为梗阻 [1]。大约只有 20%~30% 的患者静息状态下 LVOTPG 升高达标，70% 的患者是在运动或药物诱发下才会出现 LVOTPG 升高 [2]，其中蹲起的诱发敏感性高于硝酸 酯类药物。 1 肥厚型梗阻性心肌病的非药物治疗方法及各自特点
1A
1B
1C
注：1A：心腔内超声导管显示的肥厚室间隔梗阻区（绿线描记处 ）；1B 和 1C：心腔内三维超声导管描记的左心室心腔（绿壳部分 ） 和梗阻区（褐色部分 ）以及消融导管标测的希氏束（黄色点 ）、左束支（蓝色点 ）、分支（白色点和浅蓝色点 ），消融点位于梗阻区下方（粉 色点 ），远离分支电位和希氏束
可见，目前的 PESA 术式是近几年才在国际上渐趋成熟的。自 2017 年起，贾玉和等选择不宜行 TASA 又不愿接受外科手术的部分患者开始进行探索。该团队在本期《中国循环杂志 》发表 12 例 HOCM 合并晕厥 患者行 PESA 的小样本研究结果 [15]，尽管他们仅报告了术后 3 个月的随访资料，但实际上最长随访时间已超 过 2 年，因此有必要对其结果进行分析和总结。
634
中国循环杂志 2020 年 7 月 第 35 卷 第 7 期（总第 265 期）Chinese Circulation Journal，July，2020，Vol. 35 No.7（Serial No.265）
肥厚性心肌病经皮腔内室间隔心肌消融术
临床表现与诊断
临床表现
HCM的症状多样，包括劳力性呼吸困难、乏力、晕厥、心绞痛等。部分患者 可无症状，在体检时发现。
诊断
HCM的诊断依赖于心脏超声心动图，可观察到心室壁肥厚、心室腔狭窄等特征 性改变。遗传学检测有助于确诊和家族筛查。
02
经皮腔内室间隔心肌消 融术介绍
技术原理与历史发展
技术原理
经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）是一种治疗肥厚性心肌 病的方法，通过导管技术将无水酒精注入到左、右冠状动脉间 隔支，选择性消融部分室间隔心肌，减少左心室流出道梗阻， 改善心功能。
并发症与风险
并发症
经皮腔内室间隔心肌消融术可能出现的 并发症包括血管并发症、心脏压塞、心 律失常等。其中，血管并发症主要包括 血管损伤和血栓形成，而心脏压塞和心 律失常可能与导管操作有关。
VS
风险
虽然经皮腔内室间隔心肌消融术治疗肥厚 性心肌病的效果显著，但仍存在一定的风 险。患者需要在医生的指导下权衡手术利 弊，充分了解手术风险和可能的并发症。
04
手术与其他治疗方式的 比较
药物治疗
药物治疗是肥厚性心肌病的基础治疗方式，主要用于控制症状、改善生活质量。常 见的药物包括β受体拮抗剂、钙通道拮抗剂等，用于降低心肌收缩力、改善心肌舒张 功能。
药物治疗虽然不能根治疾病，但可以有效缓解症状、改善预后，对于病情较轻的 患者效果较好。
外科手术治疗
外科手术治疗是肥厚性心肌病的传统治疗方式，包括室间隔 切除术、肥厚心肌切除术等。手术的目的是切除或减轻肥厚 心肌的重量，降低左室流出道梗阻，改善心脏舒张和收缩功 能。
非手术治疗方式具有微创、恢复快的优点，但适用范围相 对较窄，对于大多数肥厚性心肌病患者而言不是首选治疗 方式。
多普勒超声心动图评价肥厚性梗阻型心肌病经皮腔内室间隔消蚀术治疗
告如下 。 对象 与方 法
一
、
对象 ： ５例 Ｈ Ｍ 患 者， ４例 ， １例 。 ＯＣ 男 女
年龄 ２ ～５ （６±１ ） 病 程 ２ Ｏ年。 心 电 图和 ７ ６４ ０ 岁， ～１
ห้องสมุดไป่ตู้
Ｄ Ｅ检查均符合 Ｈ Ｃ 诊断 标准， 排除继发性 心 ＯＭ 并 肌病变 。按 Ｍａｏ 厚性 心 肌病 分 级 标 准 ， 中 Ⅱ ｒｎ肥 其
动 脉 第一间 隔支 ， 室 间隔 发生 的缺 血 、 死 ， 肌 使 坏 心
作 者 单位 ： ２０ ９ 棘 州 市 第 四＾ 民 医院 ２１０
结构 和心腔 几何形 态发 生预 期重构 ， 间隔变 薄 、 室 延
维普资讯
曲美他 嗪对 稳 定 性 劳力 型 心绞痛 缺 血 阈值 的影 响
结
一
果
、
Ｐ ＭＡ 前后左 室结 构变 化 ＴＳ
ＨＯ Ｍ 患 者 Ｐ ＭＡ 后， Ｃ ＴＳ 肥厚 的 室 间隔 囡供 应 血 流的冠 状 动 脉 闭 塞 ， 肌 发 生 缺 血 、 死 ， Ｄ 心 坏 在 Ｅ 表现为 肥厚 的室 间隔较 术 前 明显变 薄 、 延伸 、 向外 膨 展， 心肌 回声 减弱 ， 室 流 出道 及 Ｌ Ｄ 左 Ｖ１ ｄ增 大， 室 左 流 出道 梗 阻减 轻（ １。 表 ）
羊镇 宇 朱 剑秋 王 强
嗌美 他 嗪 （ ＴＭＺ 能提 高 心 绞 痛 患 者 的运 动 耐 ） 量， 减少 心 肌缺血 ， 外 已有较 多报道 。本研 究 旨在 国
油 用量均 明显 下 降， 差异 有 显著 意义 （ Ｐ＜０ ０ ） 且 ．５ ；
左 室流 出道 内径 （ Ｖ ｓ 、 缩期 左 室 流 出道 最 大 Ｌ ＯＴ ） 收
肥厚心肌病消融的方法
肥厚心肌病消融的方法全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：一、消融技术概述消融技术是一种通过高温或低温来破坏组织细胞的方法，常用于治疗心律失常、心脏节律紊乱等心脏疾病。
对于肥厚心肌病患者，消融技术可以通过破坏心肌肥厚部位，减轻心脏负担，改善心脏功能。
消融技术主要包括射频消融、冷冻消融、激光消融等方法。
二、射频消融射频消融是一种利用高频电流加热组织细胞，导致组织坏死的消融技术。
在肥厚心肌病治疗中，射频消融可以通过导管穿刺进入心脏内部，定位到肥厚部位，释放高频电流烧灼肥厚心肌组织，达到减轻心脏负担、改善心脏功能的目的。
射频消融操作相对简单、安全性高，是一种常用的消融方法。
三、冷冻消融四、激光消融五、消融术后护理消融术后患者需要进行严密的术后护理，包括监测心率、血压、心电图等生理指标，避免感染、血栓形成等并发症。
患者应遵医嘱服用药物，注意休息，避免剧烈运动，保持心情愉快，注意饮食卫生，定期复查心脏功能及心肌肥厚情况。
六、总结肥厚心肌病消融是一种安全有效的治疗方法，可以显著改善肥厚心肌患者的心脏功能。
射频消融、冷冻消融、激光消融等不同消融方法各有优缺点，应根据患者具体情况选择合适的治疗方案。
消融术后患者需进行严密的术后护理，注意避免并发症的发生，促进心脏功能的恢复。
希望通过本文的介绍，能够更加全面了解肥厚心肌病消融的方法及其注意事项，为患者的康复提供帮助。
【2000字】第二篇示例：肥厚心肌病是一种心脏肌肉过度增厚、肥厚的疾病，会导致心脏功能受损，严重影响患者的生活质量。
消融术是一种治疗肥厚心肌病的有效方法之一，可以通过直接作用于异常增厚的心肌组织，使其减少厚度，改善心脏功能。
本文将重点介绍肥厚心肌病消融的方法及其效果。
一、肥厚心肌病消融的适应症1. 明确病变部位的患者：适用于有局部增厚的患者，可以准确定位治疗。
2. 伴有心律失常的患者：消融术可以改善心肌结构，减少心律失常的发生。
3. 心功能明显下降的患者：消融术可以减轻心脏负担，提高心脏功能。
梗阻性肥厚型心肌病经皮室间隔心肌消融术——适应证
2
临床症状（１）
患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、 劳力性气短、晕厥等进行性加重
充分药物治疗效果不佳 不能耐受药物副作用
满足标准
2个条件满足任何一个
3
临床症状（２）
外科室间隔心肌切除失败 经皮室间隔心肌消融术后复发 满足标准
2个条件满足任何一个
冠状动脉造影（１）
间隔支动脉适于行经皮室间隔心肌消融术
9
关于补充
另外，根据 年ACCF/AHA肥厚型心肌病指 南，作以下4个方面的补充说明
10
补充（1）
如患者无或仅有轻微临床症状，即使左心 室流出道压力差高亦不应行经皮室间隔心 肌消融术。
11
补充（2）
对于年龄＜21岁的患者，能够施行外科手术 则不行经皮室间隔心肌消融术。
12
补充（3）
对于室间隔厚度＞30mm的肥厚型心肌病患 者，经皮室间隔心肌消融术效果不肯定， 建议行外科手术
13
补充（4）
经皮室间隔心肌消融术后右束支传导阻滞 发生率高，若患者术前已经存在完全性左 束支传导阻滞，多数会面临三度房室传导 阻滞并发症，需安装永久起搏器，所以进 行经皮室间隔心肌消融术需慎重。
说明（1）
掌握好经皮室间隔心肌消融术的适应证是规范开 展该项手术的关键，根据 年中华医学会心血管病 分会室间隔心肌消融术治疗专家组共识，经皮室 间隔心肌消融术的适应证修订分为：
临床症状 有创左心室流出道压力阶差 超声心动图 冠状动脉造影 等４个方面，下面分别加以介绍
1
说明（2）
经皮室间隔心肌消融术适应证的满足是指 上述4个方面同时满足
对于室间隔厚度＞30mm的肥厚型心肌病患者，经皮室间隔心肌消融术效果不肯定，建议行外科手术
心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病
心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病陶海龙; 龙德勇; 赵江涛; 朱揆; 陈英伟; 陈晓杰; 董建增【期刊名称】《《郑州大学学报（医学版）》》【年(卷),期】2019(054)006【总页数】4页(P899-902)【关键词】心腔内超声; 三维标测; 射频消融; 肥厚型梗阻性心肌病【作者】陶海龙; 龙德勇; 赵江涛; 朱揆; 陈英伟; 陈晓杰; 董建增【作者单位】郑州大学第一附属医院心内科郑州450052; 首都医科大学北京安贞医院心内科北京100029【正文语种】中文【中图分类】R541肥厚型梗阻性心肌病的临床症状与左室流出道压差有密切关系，传统药物治疗常不能有效降低左室流出道压差。
临床上常用的缓解流出道压差的方法有室间隔心肌切除术和乙醇室间隔化学消融术。
室间隔心肌切除术创伤较大，技术操作要求较高；而乙醇室间隔化学消融术治疗效果依赖于间隔支的解剖走形以及与肥厚间隔心肌的对应关系，而且围术期房室传导阻滞及心肌梗死的发生率高，远期再次梗阻、压差升高现象不容忽视[1-2]。
近年国外报道[3-6]可采用射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病。
我们采用心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病20例，疗效显著，报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料回顾性分析2018年5月至2019年1月郑州大学第一附属医院完成的心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗的肥厚型梗阻性心肌病患者20例的资料。
患者术前均行经胸心脏超声检查，测量室间隔厚度、收缩期二尖瓣瓣叶前向运动(systolic anterior motion，SAM)现象、左室流出道压差。
入选标准: 经胸心脏超声诊断为肥厚型心肌病伴有流出道梗阻(SAM阳性)，静息状态下左室流出道压差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；经充分药物治疗症状改善不明显或不能耐受不良反应，有严重临床症状，尤其伴有黑矒、晕厥者。
超声心动图监测肥厚梗阻型心肌病经皮冠脉化学消融治疗术的临床意义
He Yale Chen Jiyan Lin Shuguang
（Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510100）
【Abstract】 Objective To report the role of echocardiography in monitoring and assessment of results of the Percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) which is a new therapeutic method for hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM). Methods PTSMA was performed in a 66 year old man with HOCM who was symptomatic despite adequate drug therapy. Echocardiographic evaluation was performed prior to, during and 4 hours, 1 and 20 days after the procedure. Results Left heart catheterization showed a 60 mmHg pressure gradient (ΔP) across the left ventricular outflow tract (LVOT), first septal branches of the coronary artery were completely blocked by injection of absolute alcohol, the ΔP decreased to 25 mmHg. Doppler echocardiographic measured the ΔP=67.2 mmHg preablation, and decreased significantly as soon as the first septal branch was blocked and then doppler monitored showing the ΔP increased beat by beat. So the proximal segment of this branch was blocked too; ΔP decreased to 34.6 mmHg which last at least 4 hours, 1 days after the ΔP increased to 75 mmHg because hyperdynamic systolic motion of the whole left ventricula walls excepted basical and middle segments of the interventricular septum; ΔP decreased to 23.4 mmHg 20 days after it. The patient felt very well. Conclusion In the patient with HOCM, PTSMA effec-tually reduced LVOT pressre gradient and septum thickness, each of them may change dynamics. Echocardiography is a useful method to assess these changes and is very important for deciding the treatment.
1例经皮心肌内室间隔射频消融治疗肥厚性梗阻型心肌病术中护理配合
1例经皮心肌内室间隔射频消融治疗肥厚性梗阻型心肌病术中护理配合发布时间：2023-01-06T05:07:56.121Z 来源：《护理前沿》2022年29期作者：罗兆娟蒋丽娟[导读] 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM)是一种常染色体显性遗传异质性疾病【1】。
罗兆娟蒋丽娟甘肃省人民医院介入手术室甘肃兰州730030肥厚型梗阻性心肌病（HOCM)是一种常染色体显性遗传异质性疾病【1】。
发病率约为0.12%—0.2%，其中散发病例约占总病例数的45%。
肥厚性心肌病是国内甚至全球危害较大的心脏病之一，非对称性肥厚性心肌病占70%，基底部肥厚性心肌病占15%—20%，中心性肥厚型心肌病占8%—10%，心尖部肥厚性心肌病占2%，年死亡率3—5%。
临床症状有劳累后气急、晕厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭窄相类似。
约10%的病例因阵发性或持续性心房颤动引起心悸或体循环栓塞。
我院2021年7月21日，一例肥厚性梗阻型心肌病患者到我科行Liwen术式射频消融术，经过心内科、介入手术室、超声科、ICU、及麻醉科整个团队的精心治疗及护理，患者康复出院。
现将术中护理体会报告如下：[Abstract] The nursing and surgical coordination of intraventricular interval radiofrequency ablation of hypertrophic obstructive cardiomyopathy was summarized.Nursing contents include: psychological care before surgery; fully prepare required items and rescue drugs; equipment is in good standby; prevent complications, actively treatment; and pay attention to postoperative health education.The patient was carefully treated and nursed, and was cured and discharged from hospital 10 days after surgery.[Keywords] radiofrequency ablation of percutaneous intraventricular interval; health education; psychological care; complications1临床资料患者，女，59岁，于入院前1周主诉无明显诱因出现胸闷、气短，伴有心前区针刺样疼痛，向后背放射，伴乏力、心悸、大汗淋漓。
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心科普肥厚型梗阻性心肌病治疗新希望——超声引导下经皮心
肌间隔射频消融术
01
肥厚型梗阻性心肌病有哪些危害？
肥厚型心肌病是以心室肌肉肥厚、心腔缩小进而导致心室血流充盈受阻、舒张期顺应性下降为主要特征的心肌病。
肥厚的心肌以室间隔部位更为明显，室间隔的增厚使得心脏射血的出口变窄，导致心排血量减少。
而在心肌收缩力的增强的情况下会使原本已经很厚的心肌变得更厚，并且因为高流速血流对侧向压力小而是二尖瓣向室间隔方向移动，致使左心室出口更加狭窄甚至被堵上，机体血供更加的少。
患者可以出现呼吸困难，频繁胸痛，心悸，乏力、头晕甚至晕厥等症状，还有可能导致心力衰竭、中风、诱发恶性心律失常、感染性心内膜炎、甚至引发猝死等风险。
02
肥厚型梗阻性心肌病如何治疗？
由于本病是由心脏结构改变引起的疾病，故药物只能在一定程度上减轻症状及预防心律失常发生，并不能解决根本问题。
β受体阻滞剂使心肌收缩减弱，减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心搏出量。
钙拮抗剂既有负性肌力作用以
减弱心肌收缩，又改善心肌顺应性而有利于舒张功能。
β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用可以减少副作用而提高疗效。
抗心律失常药用于控制快速室性心律失常与心房颤动。
应当格外注意的是，凡增强心肌收缩力的药物如洋地黄类、β受体兴奋药如异丙肾上腺素等，以及减轻心脏负荷的药物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重，尽量不用。
手术的方法可以消减肥厚的室间隔、解除左心室流出道的梗阻是治疗肥厚型梗阻性心肌病的更有效的方法。
03
手术原理和方法是什么？
外科室间隔切除术可以切除室间隔肥厚的心肌，可以解除左心室流出道的梗阻，曾被认为是非药物方法治疗肥厚型梗阻性心肌病的“金标准”。
但外科手术需要全面下开胸进行，手术创伤大、风险较高，某些高龄患者或者身体一般情况较差的患者无法耐受手术。
无水酒精消融术是通过微创介入的方法将无水酒精注入供应室间隔的间隔支血管，使肥厚的心肌脱水、萎缩、坏死，从而使肥厚处心肌变薄，减轻梗阻。
但某些患者间隔支动脉存在一定的解剖变异，并不与肥厚的部位相匹配，故该类患者酒精消融效果有限。
而且无水酒精可能向间隔支动脉以为的血管渗漏，造成广泛的心肌坏死，后果严重。
双腔起搏器植入为二线治疗手段，其利用右心室心尖部起搏，使得室间隔的收缩运动晚一步，从而使左心室流出道的梗阻相对减轻。
然而，这种方法并没有真正意义上解决心肌肥厚的问题，故其并不是主流的治疗方法，目前尚有争议。
超声引导下经皮心肌间隔射频消融术是一种新型的治疗肥厚型梗阻性心肌病的治疗手段，它是一种安全有效的微创治疗方法。
04
超声引导下经皮心肌间隔射频消融术
其通过心腔内超声确定肥厚部位，通过射频能量所产生的热能使肥厚的心肌产生凝固、坏死、萎缩，从而达到使室间隔变薄，解除梗阻的目的。
该治疗方法具有以下几点优势：
1.通过心腔内超声的标测，能精准定位找到梗阻部位；
2.结合电生理标测传导束的位置，可以避开心脏传导束，减少传导阻滞等并发症的发生；
3.另外通过术中实时监测心腔和动脉内压力，能实时跟踪手术进度，以便根据术中情况及时调整消融策略。
因此，这种方法具有创伤小、并发症少、恢复快，精准微创等特点。
已有研究结果显示，该方法可以持续改善患者运动能力，持续降低左心室流出道压差，持续改善心功能。
未来室间隔射频消融术将成为治疗肥厚型梗阻性心肌病的重要手段。
完
杨兵教授
教授、主任医师、博士生导师，同济大学附属东方医院心脏内科常务副主任和心律失常诊疗中心主任，中华医学会心电生理和起搏分会全国委员、创新工作委员会主任委员、左心耳封堵委员会副主任委员、无创心电学组委员、室性心律失常工作委员会委员兼秘书和心房颤动工作委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员兼副理事长、2018年度国之名医·青年新锐。
杨兵教授专注于心律失常介入诊疗，擅长于快速性心律失常的导
管消融治疗、缓慢型心律失常的起搏治疗、心力衰竭的再同步化治疗、恶性室性心律失常的ICD治疗和左心耳封堵术预防卒中等，技术推广至全国30多个省市，并在国内率先开展难治性室速的双极消融、化学消融等复杂技术。
专注于遗传性心律失常的基础研究，国家自然科学基金项目结题2项，获得省部级课题和奖励多项，发表SCI论文数十余篇，授权实用新型专利多项。
专家门诊：周二上午（南院）。