血管迷走性晕厥的诊断和治疗

ＶＶＳ 的诊断 目前对于 ＶＶＳ 患儿的诊断主要依据
直立试验或直立倾斜试验。直立试验 操作简单，危险性较小，所以可以采 用它对 ＶＶＳ 患儿进行初步筛查，排除 需与 ＶＶＳ 进行重要鉴别诊断的体位性 心动过速综合征和直立性低血压。具 体方法是，让患儿平卧在倾斜床上几 分钟使其处于平静状态，并测量患儿 的基础心率、血压和常规心电图，将 倾斜床倾斜至 ９０°，使患儿处于直立 状态，以激发其晕厥或晕厥先兆症状 发作，站立 １０ 分钟后再次测量患儿的 心率、血压和常规心电图，试验过程 中要观察患儿的一系列变化。通过直 立试验可以排除体位性心动过速综合 征和直立性低血压。体位性心动过速 综合征是患儿在直立试验或直立倾斜 试验的 １０ 分钟内，心 率 增 加≥３０ 次 ／ｍｉｎ 或心率最大值≥１２０ 次 ／ｍｉｎ，同 时伴有直立后的头晕或眩晕、胸闷、 头痛、心悸、面色改变、视物模糊、 倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥 等症状 ［３］。直 立性 低 血 压的 诊 断 标准 是：①平卧时血压正常，无器质性心
药物治疗 ①α 受体激动剂治疗： 目 前 多 采 用 选 择 性 α１ 受 体 激 动 剂—— —米多君治疗。α 受体激动剂通 过增加外周阻力和降低静脉容量而起 作用。米多君对那些由于 α１ 受体受 损而导致外周血管的肾上腺素释放减 少的患儿非常有意义。我们通过将 ２６ 例 ＶＶＳ 患儿随机分为米多君治疗组和 常 规 治 疗 组 ， 治 疗 ２ 周 后 复 查 ＨＵＴ， 并进行长达至少 ６ 个月的随访，结果 发现米多君治疗组的 ＨＵＴ 转阴率明显 高于常规治疗组，且晕厥复发率明显 低于对照组，说明米多君对 ＶＶＳ 患儿 治 疗 有 效 ［５］。 ② β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 ： 现在多采用美托洛尔治疗。它是治疗 血管迷走性晕厥的最常用药物，主要 通过减少对心脏压力感受器的刺激和 阻滞血液循环中高水平的儿茶酚胺来 发挥作用。Ｏ’Ｍａｒｃａｉｇｈ 等对 ２７ 例原 因 不 明 晕 厥 患 儿 （７ ～１８ 岁 ）， 其 中 ＨＵＴ 阳性 １９ 例（７０％），ＢＨＵＴ ４ 例，异 丙 肾 上 腺 素 激 发 ＨＵＴ １５ 例 ， 经 口 服
１０ 中国社区医师 ２００８ 年第 ５ 期（座
布，可减少清晨起床后的头晕症状； 下部身体的锻炼，尤其是等容收缩训 练，可增加肌肉泵的作用及提高下肢 静脉的张力；交叉腿的动作及将下肢 抬高有助于将下肢的血液回流至中心 静脉，可缓解该病症状。②增加患儿 的盐及液体的摄入量：饮食中增加盐 的摄入和增加液体的摄入是治疗血管 迷走性晕厥的基础。因为增加盐类的 摄入能增加细胞外液量和血浆，从而 减少由于体位变化而引起的血流动力 学改变。Ｙｏｕｎｏｓｚａｉ 等对 ２８ 例 ＶＶＳ 患 儿应用口服液体疗法亦发现能明显减 少患儿发作次数或减轻患儿的症状。 因为盐的补充和增加液体的摄入既相 对安全又容易被患儿及其家长接受， 所以对于血管迷走性晕厥患儿作为最 初的治疗方法是非常值得推荐的。在 临床上我们常采用口服补液盐来增加 患儿的盐及液体的摄入量，常用剂量 和用法为：５００ ｍｌ／ｄ，ｑｄ。
血管疾病及自主神经系统疾病的证据； ②体位由平卧变成直立后 ３ 分钟内血 压下降，收缩压下降 ２０ ｍｍ Ｈｇ，或收缩 压下降至 ９０ ｍｍ Ｈｇ 以下，或舒张压下 降 １０ ｍｍ Ｈｇ。心率无明显变化。直立倾 斜试验（ＨＵＴ）是 ＶＶＳ 诊断中的重要客观 检查手段，它包括基础直立倾斜试验 （ＢＨＵＴ） 和 舌 下 含 化 硝 酸 甘 油 激 发 的 倾 斜试验（ＳＮＨＵＴ）。
ＶＶＳ 的治疗 目前对于 ＶＶＳ 患儿的治疗主要是
支持和对症治疗，主要包括对患儿进 行教育、非药物治疗以及药物治疗。 教育主要包括使患儿了解晕厥的诱发 因素，从而避免和预防晕厥的发生。
非药物治疗 主要包括以下两种 方法：①直立训练等物理疗法：进行 性延长直立或“倾斜训练”时间可减 少晕厥复发，反复晕厥患儿坚持长期 规律倾斜锻炼、站立训练等活动，可 降低血管顺应性和心肺感受器敏感性， 激活自主神经系统，减少站立位血液 在下肢蓄积，有助于预防或减少晕厥 反复发作。Ｇｉｒｏｌａｍｏ 等发现，对药物 治疗困难的难治性 ＶＶＳ 患儿每天进行 直立倾斜训练，即脚离墙壁 １５ ｃｍ，将 头靠在墙壁上站立，２ 次 ／ 日，每天进 行 ４０ 分钟以上的训练，１ 个月后随访， 参加直立倾斜训练的 ９５．８％的患儿转为 阴性，而通过随访平均 １８ 个月后，在 训练组均没有晕厥的复发。该研究证 实通过直立倾斜训练可有效地治疗一 些难治性的 ＶＶＳ。我们现在所采用的物 理疗法主要是让患儿的家长每天用毛 巾搓患儿的上肢和下肢的内侧，每天 至少 １ 次，每次至少 １５ 分钟，目的是 为了刺激神经，促进神经调节功能的 恢复。其他的物理疗法还包括在睡眠 时将枕头垫高可保持血液在下肢的分
美托 洛 尔 后 ＨＵＴ 的 血 流 动 力 学 （ 心 脏 抑制和血管抑制反应）均有显著改善。 我们通过将 １０８ 例晕厥患儿随机分为 治疗组（给予美托洛尔治疗）和对照组 （给予口服补液盐治疗），治疗 １ 周～ ３ 个月，连续观察至治疗后 ３～６ 个 月， 进行临床及 ＨＵＴ 检查，并观察患 儿治疗前 ３ 个月与给予治疗 ３～６ 个 月后的晕厥发作次数。结果显示，治 疗 组 的 ＨＵＴ 转阴 率 明 显 高 于 对 照 组 ， 治疗有效率明显高于对照组，说明 β 受体阻滞剂对不明原因晕厥患儿的治 疗有效。但 β 受体阻滞剂可出现乏 力、心动过缓等不良反应，罕有支气 管痉挛或房室传导阻滞，所以在治疗 过程中要注意不良反应的发生。③氟 氢泼尼松治疗：通过增加肾小管对钠 的重吸收而导致水的重吸收增加，从 而增加血容量，避免引起低血压；该 药还可增加 α 受体的敏感性，阻止 血管扩张。Ｓｃｏｔｔ 等研究了 ５８ 例晕厥 患儿，ＨＵＴ 均为阳性，随机分别给 予 阿 替 洛 尔 ［１ ～２ ｍｇ／ （ｋｇ·ｄ）， 最 大 量 ５０ ｍｇ／ｄ］和氟氢可的松（０．３ ｍｇ／ｄ，服 用 ７ 天 ， 改 为 ０．１ ｍｇ／ｄ， 可 增 大 到 ０．２ ｍｇ／ｄ）， 其 中 给 予 氟 氢 可 的 松 的 ４８ 例患儿（占 ８３％）均被治愈或改善了 症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治 疗反应无明显差异。激素类药的不良 反应主要有高血压、电解质紊乱、外 周水肿等。但按常规的治疗剂量，氟 氢泼尼松的糖皮质激素的不良反应不 严重。④卡托普利治疗：通过抑制血 管紧张素的产生，减少对血管紧张素 Ⅱ受体的刺激，抑制儿茶酚胺的分 泌，从而打断了迷走神经过度反应的 基础，发挥其治疗作用。国内曾氏将 ３４ 例 ＨＵＴ 重复性良好的阳性 ＶＶＳ 患儿 分别口服安慰剂（安慰剂组）及卡托普 利 （ 卡 托 普 利 组 ）， １ 周 后 复 查 ＨＵＴ， 并利用荧光法测量 ＨＵＴ 检查前后血中 儿 茶 酚 胺 （ＣＡ） 的 浓 度 ， 结 果 显 示 安 慰 剂 组 １７ 例 ＶＶＳ 患 儿 ， 仅 ６ 例 ＨＵＴ 检
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ＢＨＵＴ 试验前 ３ 天停用一切影响 植物神经功能的药物，试验前 １２ 小时 禁食，试验时要求安静、光线黯淡、 温度适宜。应用美国 Ｄａｓｈ２０００ 多导生 理监护仪持续监测心电图、血压的变 化，并定时记录（每次 ２ 分钟），出现 症状时连续记录。患儿仰卧 １０ 分钟， 记录基础动脉血压、心率及心电图， 然后站立 １０ 分钟重新记录血压、心率 及心电图，以除外直立性低血压等疾 病。然后再站立于倾斜床上，倾斜 ６０°，直至出现阳性反应或完成 ４５ 分 钟的全过程。
查转阴，卡托普利组 １７ 例均转阴。安 慰剂组随访 １６±１０ 个月，１１ 例中有 ８ 例晕厥复发，而卡托普利组随访 １９± ３ 个月无 １ 例复发。ＣＡ 测定发现晕厥 发 作 前血 浆 ＣＡ 浓 度 异 常 增 高 ， 安 慰 剂对血浆 ＣＡ 浓度无影响，卡托普利则 可有效地抑制 ＣＡ 的分泌，最终得出结 论，卡托普利可能是防治小儿晕厥发 作的一类有效药物，在其防治机制中 抑 制 ＣＡ 的分 泌 ， 可 能 占 有 不 可 忽 视 的地位。
专题讲座
ＣＨＩＮＥＳＥ ＣＯＭＭＵＮＩＴＹ ＤＯＣＴＯＲＳ
血管迷走性晕厥的诊断和治疗
杜军保 １０００３４ 北京大学第一医院儿科
在 儿 童 不 明 原 因 晕 厥 （ＵＰＳ） 中 约 ８０％ 系 血 管 迷 走 性 晕 厥 （ＶＶＳ） ［１］。 ２００６ 年我们课题组对此病的诊断提出了具 有 卫 生 经 济 学 效 益 的 临 床 诊 断 方 案 ［２］， 以及基于血流动力学类型的个体化治 疗方案。
次 ／ｍｉｎ；＞８ 岁心率＜６０ 次 ／ｍｉｎ；窦 性停搏代之交界性逸搏心率；一过性 Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达 ３ 秒 的 心 脏 停 搏 ［４］。 其 中 血 压 明 显 下 降 、 心率不下降的称为血管抑制型，以心 率骤降为主、收缩压无下降的称为心 脏抑制型，心率与血压均有明显下降 的称为混合型。