上腹下神经丛解剖与临床

⑸CT引导下经腰5 骶1 椎间盘单侧穿刺法体位：
患者俯卧CT床上，螺旋CT 对下腹部进行扫 描,确认腹主动脉分叉为两髂总动脉的位置， 然后在L4-5间隙水平，中线旁开5～7cm处做 皮肤标记，消毒并局麻后，在CT引导下用22G 10-15cm穿刺针（BD公司）向尾侧倾斜30°, 向正中倾斜45°，沿L5-S1椎间盘纤维环边缘 进针，抵达L5-S1交界处前方(即骶骨隆突)， 感阻力消失时，注入造影剂欧奈派克5ml， 确认针尖的位置准确无误，回吸无血及脑脊
上腹下神经丛阻滞的解剖学基础
支配盆腔的盆神经丛由以下三种神经构成：
⑴交感神经系的骶前神经（上腹下神经）：
由L脉 分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行， 稍偏正中线的左方，接受来自直肠上 动脉的细支，随之分为左右下腹神经， 在髂内动脉内侧下行，入盆神经丛的 后上角；
⑵CT 引导下前入法(单侧穿刺) ：
患者仰卧位,行下腹部CT 扫描，于动脉 分叉下方、左髂总动脉前方定位，向前作 垂线划出皮肤标记，穿刺针自此处垂直穿 刺至动脉分叉下，回吸后注药同前。此操 作类似于髂丛阻滞前入法。因无骨质障碍， 穿刺针无需成角，易于到达理想位置。此 径路减少了刺入腹主动脉、髂动静脉、腰 神经的危险,穿刺过程可能累及膀胱或直肠。
上腹下神经丛的解剖：
上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前 上部，腹主动脉末端及两髂总动脉之间；
呈扁平带状； 是腹主动脉丛向下的延续部分，从两侧接受腰
神经节发出的第3～4内脏神经，在肠系膜下神 经节换元，再向下延入直肠两侧的神经丛，随 髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下 腹下丛。
后入法：
⑴X 线指示下第4～5 腰椎间隙穿刺法 (双侧穿刺)：
患者俯卧位，以第4～5 腰椎间隙、 正中旁开5～7cm 为双侧穿刺点，7 厘 米长22G穿刺针,向尾侧倾斜30°，向正 中倾斜45°进针，针尖触及第5 腰椎前 侧面后调整方向，进针1cm，跨过椎体 后有阻力消失感时，表明针尖已在腹膜 后间隙。每侧注入0. 5 %布比卡因6ml (用于诊断) ，或10 %石炭酸6～8ml (用于治疗) 。
液，再注入1％利多卡因8～10ml，观察疼痛 缓解情况及有无其它异常反应，半小时后注
上腹下神经丛解剖与临床应用
浙江省中西医结合医院疼痛科 中华疼痛学会第五临床中心 郑汉光
上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞， 它从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神 经丛破坏术。早在1986年，Lee等人较早报 道采用骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛， 并且已被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综 合症治疗多年，但由于开腹手术的难度和 创伤限制了它的使用。 1990年Placarte等 人采用上腹下神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼 痛及癌性疼痛。
⑶X线共轴成像下的后入法：
患者俯卧于X 线台上，X 线共轴成像以前后位(AP) 和侧 位观察腰椎情况。X 线探头在矢状水平向头侧倾斜20 度、 冠状水平向外侧倾斜15 度，视窗局限于第5 腰椎左下方、 侧方及骶骨翼，针尖靶点位于第5 腰椎下缘的左前方。 因X 线光束与进针方向相同,穿刺点与针尖要达到的靶点 重合,故在图象上仅显示为一点,以不透X 线的物质作标 记,此技术也叫做“孔道成像”。使用25G穿刺针以1 %利 多卡因局麻,7 厘米长22G 穿刺针以直针或弯针(顶端1cm 弯曲呈15 度角) 进针。当针尖接近第5 腰椎时,侧位成 像引导针尖到达确切位置。回吸无血,注入 Hypaque 60 （泛影钠） 和 0.5 %布比卡因混合物(1:1) 20ml 。
上腹下神经丛的解剖：
发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀 胱丛、直肠丛及髂丛。
盆神经的副交感神经纤维也经下腹下丛 加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降 结肠血管及其分支分布。也可单独形成 腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左 侧、降结肠以及乙状结肠。
盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下 丛和交感干分别进入T10～L1 (主要是 T11～12交感神经) 和S2～4 (副交感神 经) 传到中枢,产生痛体验和痛反应。
⑵X 线引导下经腰5 骶1 椎间盘 （单侧穿刺法）：
患者俯卧位,X 线下找到第5 腰椎后 侧下缘及骶岬上缘,两者连线向后延长即 为穿刺径路。沿径路在腰背部皮肤上找 出正中旁开5～6cm 的穿刺点,充分局麻 后以12cm 长的22G穿刺针穿刺。刺入椎 间盘后缓慢进针,有阻力消失感时表明针 尖已穿过椎间盘位于第一骶椎前方,注入 2 %利多卡因或无水酒精10ml 。
⑵交感神经系的骶内脏神经：
从骶骨部交感干及神经节发出的细 支。一般起自第四骶神经节或直接与 发自S4的盆内脏神经合流后而入盆神 经丛的后下角。因骶交感神经干位于 骶前孔的内侧，故骶内脏神经起始部 更位于盆内脏神经的内侧；
⑶盆内脏神经：
阴部神经丛的脏侧支，由S2-4 发出，在盆隔膜上前行而入盆神 经丛的下后角。
⑷CT 引导下后入法( 单侧穿刺) :
患者俯卧位,CT 对下腹部扫描,确认动 脉分叉及下腔动脉位置后,在第4 腰椎正 中旁开5～7cm 处以15cm 长20G穿刺针,与 中线成角45°,沿扫描架角度进针,使针尖 到达第5 腰椎前侧面。因有髂骨翼的阻挡 穿刺针常需向尾侧倾斜,以保证针尖位于 髂总动静脉前方。CT 证实穿刺针到位后, 回吸无血及脑脊液,注入0.25 %布比卡因 混合液6～8ml 。
上腹下丛和主动脉丛构成交感神经进入 盆腔的主要通道。
阻滞上腹下神经丛可阻断这一通路，达 到部分止痛目的。
上腹下神经丛阻滞方法:
前入法：
⑴X 线引导下前入法：
患者仰卧位，下腹部消毒，X 线下确 认第5 腰椎位置后，于脐下2～3cm 作 标记，使用25G、1. 25 厘米长穿刺针, 以0. 5 %利多卡因局麻，X 线引导下以 22G、10厘米长穿刺针垂直穿刺，直至 第5 腰椎下2/3 区域。回吸无血，注入 0.25 %布比卡因20 ～30ml 。