压疮的分期与处理(工作指引)
压疮的分期及处理方法
压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。
正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。
分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。
此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。
2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。
通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。
疼痛和感染的风险增加。
3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。
可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。
4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。
可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。
二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。
此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。
2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。
首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。
此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。
3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。
首先要清创，去除坏死组织。
接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。
对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。
此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。
4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。
手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。
手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。
总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。
一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。
定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。
值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。
压疮的分期及预防措施
Ⅱ期压疮（Ⅱ期）压疮案例
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）：全层皮肤缺损，浅度溃疡期
可见皮下脂肪，有腐肉存在， 但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉， 真皮层创面有黄色渗出液，感染 后表面有脓液覆盖可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮 下组织，因此这些部位的III期 压疮较为表浅，而脂肪较多的部 位（臀部）III期压疮可能会非 常深，但无外露的骨头或肌腱。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
IV期压疮（IV期）：全层皮肤缺损，深度溃疡期
伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴 露。伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常常会有潜行或窦道， 可以直接看见或触及骨头或肌腱， 坏死组织发黑，脓性分泌物增多。 此期压疮很难治愈，痊愈后 该处仍是压疮高发部位，愈合后 的瘢痕组织抗张力强度只有正常 的40%。
Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例
不可分期：深度未知
皮肤全层缺失，但溃疡基 底部覆有腐痂和（或）痂皮。 腐痂或痂皮充分去除后方能 确定真正的深度和分期。 清创前通常渗液较少，甚 至干燥，痂下感染时可出现 溢脓、恶臭。
不可分期压疮案例
压疮的预防措施
1、对高危人群做好压疮评估，小于或等于18分 者，必须报告护士长，及时建立《压疮危险护理评 估表》，并采取预防压疮的措施。 2、要求护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤 检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。 3、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防 止环境因素导致的皮肤干燥。 4、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫 床、海绵垫，适当加以保护。
四、给予营养支持
蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全 层溃疡比例增大有着明显相关性。 提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正 氮平衡。 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。
压疮的分期及护理措施ppt免费下载
压疮的分期及护理措施一、压疮简介压疮，也称褥疮或床疮，是由于长时间的持续压力造成皮肤组织损伤而引起的一类疾病。
压疮是一个常见的医疗问题，特别是在长期卧床、坐位不动或行动不便的患者中。
下面将介绍压疮的分期及相关的护理措施。
二、压疮的分期根据压疮的严重程度，压疮被分为不同的分期。
目前，压疮的分期常采用NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）的分期系统，共分为4个分期：1. 压疮分期I期•特点：皮肤只有红色的非浅表破损，与周围皮肤对比时，颜色明显不同。
•随访护理措施：1.保持患者的皮肤清洁、干燥。
2.定时翻身，改变患者的体位，减轻长时间压迫。
3.选用合适的床垫或坐垫，减少摩擦和剪切力。
4.注意患者的饮食，补充充足的营养，增加抵抗力。
2. 压疮分期II期•特点：皮肤有浅表破溃或皮损，通常伴有糜烂、溃疡或水疱。
•随访护理措施：1.注意伤口的清洁，经常更换敷料。
2.避免用含酒精的清洁剂刺激伤口，使用温和的清洁剂进行清洁。
3.根据医嘱使用抗菌药物进行处理。
4.饮食要均衡，多摄入富含维生素C、蛋白质和锌的食物。
3. 压疮分期III期•特点：皮肤完全破溃，形成溃疡，可见到皮下组织甚至肌肉。
•随访护理措施：1.加强伤口的清洁，定时更换敷料，保持伤口周围的皮肤干燥。
2.食用富含蛋白质、维生素C和锌的食物，促进伤口愈合。
3.避免伤口受拉、压迫或剪切力。
4.根据医嘱进行局部药物治疗。
4. 压疮分期IV期•特点：皮肤损伤严重，已经波及到肌肉、骨骼，常伴有感染等并发症。
•随访护理措施：1.定期更换敷料，保持伤口的清洁。
2.注意观察伤口周围的肿胀、感染等情况，及时处理并报告医生。
3.饮食要营养均衡，增加免疫力，促进伤口愈合。
4.根据医嘱进行系统性抗菌治疗以防止感染。
三、压疮的预防措施压疮的预防是非常重要的，以下是一些预防压疮的措施：1.坚持定时翻身，改变患者的体位。
2.使用合适的床垫或坐垫，减轻长时间压迫。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
医院压疮分期及诊疗护理规范
医院压疮分期及诊疗护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2、压疮的分期及护理第一期：淤血红润期。
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨质，易引起全身感染。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
压疮新分期及处理指引
2007NPUAP压疮新分期及其表现压疮的分期及各期护理一、什么是压疮?2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期●可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）●Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期●Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期●Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期●Ⅳ期（Stage Ⅳ）：深度溃疡期●不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮分期、处理方案及压力性损伤不同分期临床表现和处理方案
压疮分期、处理方案及压力性损伤不同分期临床表现和处理方案压疮分期及处理方案压力性损伤为由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，位于骨隆突处，与医疗器械或其他物体有关，皮肤可完整或表现为开放性溃疡，常伴有疼痛。
临床上对压力性损伤的治疗多采用联合清创措施，通过清除坏死组织，创面清洁处理以控制创面感染，同时为促进肉芽组织生长需要提供适宜的创面环境，提高创面愈合效率，同时也能够更好地控制创面感染。
压力性损伤不同分期临床表现及处理方案I 期压力性损伤特点：不变白的红斑。
临床表现：皮肤完整，局部区域有不变白的红斑，通常在骨隆突处；完整深色皮肤上的不可消褪性红斑。
处理方案：完全减压；选择大于病变面积 2-3 cm 的水胶体敷料保护，促进淤血吸收，软化硬结；视情况可使用泡沫敷料减压。
II 期压力性损伤特点：部分皮层缺失临床表现：表现为表浅的开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。
处理方案：完全减压；有水疱，直径小于 0.5 cm 者可不用处理，大于 0.5 cm 者剪开疱皮充分引流。
生理盐水清洁伤口；渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用硅胶/泡沫敷料覆盖。
III 期压力性损伤特点：全层皮肤缺失临床表现：全层组织缺损，可见皮下脂肪，但未见骨骼、肌腱或肌肉。
组织损伤的深度因解剖位置而异。
脂肪丰富的区域可发展成较深伤口。
处理方案：完全减压；生理盐水清洗伤口；外科清创，使用水凝胶敷料处理焦痂和渗液少的情况，使用硅胶/泡沫敷料管理渗液，有感染则使用银离子敷料。
深度大于2cm或有窦道、潜行的伤口使用填充敷料；IV 期压力性损伤特点：全层组织缺失临床表现：全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。
特点是可见腐肉和/或焦痂、翻卷经常出现、深度因解剖位置而异。
有潜在的骨髓炎风险。
处理方案：完全减压；生理盐水清洗伤口；外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料。
压疮的分期与处理工作指引表
原则：彻底清创，控制感染，促进愈合。焦痂： 水凝胶进行自溶性清创：如康乐保清创胶；伤口 有黄色腐肉、渗液多：高吸收敷料：如藻酸盐敷 料、渗液吸收帖；合并感染：银离子敷料或使用 含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后 应停止；菌培养及药敏试验；创面大且深的伤□：基底肉芽好，可外科植皮
第IV期
全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。临 床表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组 织，潜行深洞、瘦管、渗出液。
压疮的分期与处理工作指引表
分 期
临床表现
处理
第
I期
血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白 的红印。临床表现：皮肤完整但发红。
避免再受压，可以不用敷料；透明敷料或薄的亲 水性敷料；
第
Il
期
表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临 床表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑。
小水疱（直径V5mm）：消毒后粘贴透气性薄膜 敷料；大水疱（直径＞5mm）：注射器抽出液 体，粘贴透气性薄膜敷料：如：康乐保透明帖； 真皮层破损者：选择水胶体敷料（如康乐保溃疡 粉）或藻酸盐敷料；
最新版压疮新分期及处理指引
2 0 07NPUAP 压疮新分期2 00 7 NPUAP 美国国家压疮咨询委员会 压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压 力,或复合有剪切力或／和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2 007NPUAP 压疮新分期及其表现压疮处理指引压疮处理的原则:⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整临床表现⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色 ,或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。
⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位 。
⒋这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理， 病变可迅速发展， 致多层皮下组织暴露。
需要 谨慎处理！⒈在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑 。
⒉受损部位与周围相邻组织比较 ,有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉。
⒊表明处于 “危险状态” 。
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤 口床 (创面) ;也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
⒉无腐肉或瘀伤。
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 ；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同 ,深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失， 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头／肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失,但是溃疡底部有腐肉覆盖,或者伤口床有焦痂 附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部 ,才能准 确评估压疮的真正深度、确定分期。
压疮分期及处理
保证营养摄入
根据患者的营养状况和压疮的严重程度，制定合理的饮食计划， 保证其营养摄入的充足和均衡。
增加蛋白质摄入
适当增加蛋白质的摄入，以促进伤口愈合。同时，注意控制糖分的 摄入，避免血糖波动对伤口愈合的影响。
补充维生素和矿物质
保证摄入足够的维生素和矿物质，以提高身体的免疫力，促进伤口 愈合。
康复训练
03 压疮的处理
一般处理
定期翻身
每隔2小时为患者翻身一次，减 轻局部受压。
保持皮肤清洁干燥
及时清理汗液、尿液等，避免 潮湿刺激。
改善营养状况
提供高蛋白、高热量、高维生 素的饮食，增强身体抵抗力。
心理支持
给予患者心理安慰和支持，减 轻焦虑和抑郁情绪。
药物治疗
外用药物
涂抹消炎药、生肌膏等，促进创面愈 合。
心理护理
01
02
03
减轻焦虑和恐惧
通过与患者沟通，了解其 心理状况，给予安慰和支 持，减轻患者的焦虑和恐 惧感。
提高治疗信心
向患者和家属介绍压疮的 治疗方法和效果，增强其 对治疗的信心，提高治疗 的依从性。
促进积极配合
鼓励患者和家属积极参与 压疮的护理和治疗，提高 其自我护理意识和能力。
饮食护理
压疮可分为四期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期 、Ⅲ期和Ⅳ期。
压疮的成因
压力因素
长期卧床、坐轮椅等情 况下，身体局部受到持 续的压力作用，导致血
液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋 白血症等身体虚弱状态，
容易发生压疮。
皮肤抵抗力
皮肤干燥、弹性差、易 破损，容易发生压疮。
其他因素
年龄、药物影响、吸烟 等也与压疮的发生有关。
使用适当的床垫和坐垫
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压疮的分期与处理工作指引
压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。
因此要积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口的分类、测量、评估与记录
伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。
伤口的分类：
伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。
红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。
黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。
黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。
常用于压力性溃疡伤口。
也用于其他原因引起的伤口分类。
第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。
第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。
伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！
伤口的测量：
伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。
测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。
伤口的大小用长*宽*深表示，通常用cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。
不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。
伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。
伤口的二维测量：
1、线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴
的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。
2、伤口的描摸：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可
算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。
3、伤口的拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。
不足的
是伤口的深度不能显示，不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、像机的价钱等影响。
伤口的三维测量：
1、线条测量：长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。
2、伤口塑摸：用牙科印摸的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。
实际上日常工
作中很少用到。
3、注水：通过注入生理盐水测量伤口体积。
实际上日常工作中也很少用到。
受
体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体潴留。
伤口的类型：
按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口和慢性伤口。
急性伤口是突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上完整性，如：手术切口、皮肤擦伤、供皮区等。
慢性伤口：长期存在或反复复发的伤口，如：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其他能愈合创面。
伤口的位置
伤口的位置与身体解剖位置相联系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手、脚伤口的包扎要考虑到手脚的功能等。
伤口的渗液
伤口渗液的颜色和性质：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色或黄褐色粘稠或稀薄的混浊液体。
伤口渗液量随愈合阶段变化：少量：小于或等于5ml/24h；中量：5-10ml/24h；大量：大于或等于10ml/24h。
衡量敷料的干、湿作记录。
伤口的气味
伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指征或被粪液等污染。
揭开一些密封性敷料时也会闻到异味。
伤口的外观
一般表现有：表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染。
表皮增生：伤口愈合的末段，新上皮覆盖伤口的表面，常在伤口的边沿爬向伤口的中央，有时在伤口内，为红色或粉红色的表皮。
伤口肉芽过长：肉芽过长。
肉芽高出皮肤水平，影响上皮的爬行。
描述伤口外观的颜色：用4分之几或8分之几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之，如某一伤口有50%的黄色腐肉、50%的红色组织；或某一黄红伤口有75%的黄色腐肉、25%的红色组织。
瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。
窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。
潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状孔穴称潜行。
伤口边缘及周围皮肤：观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况；观察伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性，注意有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。
感染伤口：
受细菌感染化脓的伤口，局部症状常有红、肿、热、痛，肉芽灰暗、易破碎流血，渗液增多，气味恶臭，周围皮肤可有湿疹表现。
全身可以有发热，体温超过38度。
实验室检查白细胞数可以超过105个/ml。
老年人免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者，这些人群常不能显示正常的炎症反应，更要注意伤口有无脓液，注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染。
如果伤口肉芽组织易破碎、流血，伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭，短期渗液增加，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。
疼痛
慢性伤口有一定程度的疼痛，伤口变得疼痛可能是感染的一个症状，但应排除创伤、异物、血管问题的原因。