脑梗死单病种控制表
单病种评价表——急性脑梗死
急性脑梗死填表说明
（本表仅供抽查之用）
1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院60分钟内、入院24小时内，（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU）、入住48小时内、住院期间，出院日。
2
间点检查。
3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。
若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。
如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则应在框内“□”空白表示即可。
4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是√”。
举例：对于“项目10：戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。
因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。
5、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。
6、在“1.2神经功能缺损评估”NIHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时段填入具体“数值”。
在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”接受检查时间为准。
7、评价用的病例ICD-10 编码脑梗死ICD 10 I63。
急性脑梗死（住院）质量管理监控抽查用简表
住院号：急诊时间：外院转入□
有伴随疾病：
并发症：
治愈□、好转□、无变化□、死亡□
签名：
日期：。
9个单病种质量控制指标和表单
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
(2020年整理)9个单病种质量控制指标和表单.doc
一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。
ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。
除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。
单病种质控指标
连云港市第一人民医院单病种质量控制指标一、急性心肌梗死（ICD-10Ｉ21．0-I2１.３，I２1．４,Ｉ21．9)（一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
(二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)。
1. 到院3０分钟内实施溶栓治疗;2. 到院9０分钟内实施PＣＩ治疗；3. 需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时，须转院。
（四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者)。
（五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(AＣEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物,有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACＥI/ARB、他汀类药物，有明确适应证,无禁忌证。
（七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭(ICD-１0 I50）（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
（三）到达医院后即刻使用ACEI或AＲB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者)。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者）。
（六)有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或AＲＢ、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACＥI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。
（九)为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎(ＩCD-１0 J13－J１5,J1８)（一)符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二)氧合评估。
(三)病原学诊断。
1. 在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养；２.住院２4小时以内，采集血、痰培养。
脑梗塞恢复期单病种
脑梗塞恢复期康复住院费用（12000元）脑梗死恢复期康复临床路径（2016年版）一、脑梗死恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10： 163.900）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：(1)意识障碍(2)运动功能障碍(3)感觉功能障碍(4)言语功能障碍(5)吞咽功能障碍(6)认知功能障碍(7)精神、情感、心理障碍(8)膀胱及直肠功能障碍(9)日常生活功能障碍(10)脑神经麻痹2.影像学检查：CT、MRl发现的相应脑病病变(三)康复评定根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)1.一般情况。
包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况, 注意评定患者的意识状态。
了解患者总体治疗情况。
2.康复专科评定。
分别于入院后1〜3天进行初期康复评定，入院后10~14天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：(1)意识障碍的评定(2)运动功能的评定(3)感觉功能的评定(4)言语功能的评定(5)吞咽功能的评定(6)认知功能的评定(7)精神、情感、心理状态的评定(8)膀胱及直肠功能的评定(9)日常生活活动能力的评定(四)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)1.临床常规治疗。
2.康复治疗。
(1)体位摆放与处理(2)意识障碍处理(3)运动治疗(4)作业治疗(5)物理因子治疗(6)认知功能训练(7)言语治疗(8)吞咽治疗(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练(10)心理行为治疗(11)中医治疗(12)痉挛处理3.常见并发症的处理(1)感染的治疗(2)深静脉血栓的治疗(3)压疮的治疗(4)异位骨化的治疗(5)其他：如骨质疏松、关节挛缩等。
单病种质量指标表格精编版
入院6小时内接受抗菌药物治疗
入院4小时内接受抗菌药物治疗
初始治疗后评价无效，重复病原学检查
抗菌药物（输注或注射）平均使用天数
住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导
接受健康教育的患者
接受戒烟的建议与教育例数
平均住院日
平均住院费用
患者满意度
内江市东兴区人民医院
单病种质量指标
（四）脑梗死（ICD-10I63）。
质量控制指标
例数
该病总例数
比率
到院后接诊流程
患者在到院15min内获得神内或具有卒中相关技能医生服务
神经功能缺损NIHSS评估
45min内完善相关辅助检查
神经影像（头颅CT）诊断信息
实验室诊断信息
心电图诊断信息
到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用（发病4.5小时/6小时内患者）
住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育
平均住院日
平均住院费用
患者满意度
平均住院日
平均住院费用
患者满意度
内江市东兴区人民医院
单病种质量指标
（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
质量控制指标
例数
该病总例数
比率
到达医院后实施左室心功能评价
到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs
住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育
平均住院日
平均住院费用
患者满意度
内江市东兴区人民医院
单病种质量控制表单（完整版）
单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
单病种质量控制表单(完整版)
4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否
4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择
A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg
C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
H近期（< 3周）外科大手术。
I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
4.4.3 住院后未使用 A是 B否
4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择
A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等
4.5 他汀类药物
4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否
6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否