不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗(医学综述)
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维颈部转移癌是指癌细胞从原发肿瘤转移到颈部淋巴结或其他组织器官，其中60%-80%的颈部转移癌来自于上颈部或头颈部的原发肿瘤，例如口腔、喉咙、喉咙头部、甲状腺、鼻窦、鼻咽、食管和肺等位置。
然而，对于一部分颈部转移癌病人，原发灶却难以明确，这为临床的诊疗带来了一定的挑战。
一、病理学检查颈部转移癌病人首先需要进行颈部淋巴结活检，确定是否存在淋巴结转移病灶。
如果确诊转移癌，石蜡切片、免疫组织化学和原位杂交等病理学检查方法能够进一步鉴定转移癌的类型、分级和特异性标志物，以了解该肿瘤来源和是否存在其他部位的原发灶。
二、图像学检查颈部转移癌病人应进行头颈部的全身性影像学检查，包括颈部彩色多普勒超声、颈部CT、胸部X线、胸部CT、骨扫描和经颅血管成像。
这些检查能够确定是否存在其他转移病灶，也能发现并排除原发肿瘤来源于肝、胃等其他部位的可能性。
三、全身评估颈部转移癌病人应接受一系列全身评估，包括甲状腺功能检查、全身电解质和功能性检查、免疫学和风湿学检查等，以排除恶性淋巴瘤和其他转移疾病的可能性。
还需要了解患者的年龄、身体状况和病史。
如存在烟酒过量等危险因素，应积极加强干预措施。
四、治疗策略对于颈部转移癌病人中原发灶不明者，治疗策略则需要根据患者的状态、转移病灶的位置和数量、患者的治疗意愿等因素进行综合考虑。
通常包括手术、放射治疗和化疗等综合治疗。
个体化治疗，根据患者情况进行最佳的治疗方案选择。
总之，颈部转移癌原发灶不明的病人需要进行病理学、影像学和全身评估等多方位的检查取证。
治疗方案需要个体化，结合多种治疗手段进行包括术后、放化疗等多方位的综合治疗，提高患者生活质量和疗效。
原发灶不明的颈部转移癌临床特征和手术疗效分析
中国眼耳鼻喉科杂志２０２０年５月第２０卷第３期·临床研究·原发灶不明的颈部转移癌临床特征和手术疗效分析△龚洪立 周梁 陶磊 张明 吴海涛 陈小玲 李筱明 李采（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 ２０００３１） 【摘要】 目的 分析原发灶不明的颈部转移癌（ＭＣＣＵＰ）的临床特征和手术治疗效果，探讨最佳治疗方案。
方法 回顾总结２００３年１０月～２０１８年１月在我院诊治的２７例ＭＣＣＵＰ患者的临床资料、手术方案、术后复发处理、原发灶的出现和处理、总生存率（ＯＳ）和区域控制率。
结果 本组研究包括男性２６例、女性１例，平均年龄为６３．４岁，平均随访时间为５０．５个月。
颈部肿块主要位于Ⅱ区和（或）Ⅲ区（７４．０％），主要病理类型为鳞状细胞癌（８８．９％），Ｎ分期主要为Ｎ２或Ｎ３期（８８．９％）。
主要以手术和手术＋术后辅助放射化疗治疗的综合治疗。
８例患者术后随访发现原发灶并及时治疗。
术后３年和５年ＯＳ分别为７４．２％和５８．７％。
Ｎ２ｂ～Ｎ３期的３年和５年ＯＳ分别为６８．４％和５０．３％。
结论 以手术为主的综合治疗和术后密切随访及时发现并处理原发灶对ＭＣＣＵＰ的治疗具有良好的临床效果。
【关键词】 肿瘤；原发不明；颈部淋巴结；颈清扫术；生存率Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｆｒｏｍｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ ＧＯＮＧＨｏｎｇｌｉ，ＺＨＯＵＬｉａｎｇ，ＴＡＯｌｅｉ，ＺＨＡＮＧＭｉｎｇ，ＷＵＨａｉｔａｏ，ＣＨＥＮＸｉａｏｌｉｎｇ，ＬＩＸｉａｏｍｉｎｇ，ＬＩＣａｉ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ＥｙｅＥａｒＮｏｓｅａｎｄＴｈｒｏａｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＯＵＬｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｌｅｎｔ＠１２６．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｆｒｏｍｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ（ＭＣＣＵＰ）ｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｉｔｈｅｒｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｏｒａｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｎｄａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｄａｔａｏｆａｔｏｔａｌｏｆ２７ＭＣＣＵＰｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＯｃｔｏｂｅｒ，２００３ｔｏＪａｎｕａｒｙ，２０１８ｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｒｅｌａｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｐｒｉｍａｒｙｓｉｔｅｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄｄｕｒｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗ ｕｐｐｅｒｉｏｄ．Ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ（ＯＳ）ｒａｔｅａｎｄｒｅｇｉｏｎａｌｃｏｎｔｒｏｌ（ＲＣ）ｒａｔｅｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ ｓｉｘｍａｌｅｓａｎｄｏｎｅｆｅｍａｌｅｗｅｒｅｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ，ａｎｄｔｈｅｍｅａｎａｇｅｗａｓ６３．４ｙｅａｒｓｏｌｄ．Ｔｈｅｍｅａｎｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗａｓ５０．５ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅｍａｊｏｒｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｗｉｔｈａｍｅｔａｓｔａｓｉｓｔｏｌｅｖｅｌⅡａｎｄ／ｏｒⅢ（７４．０％）．Ｔｈｅｍａｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｔｙｐｅｗａｓｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ（８８．９％），ａｎｄｔｈｅｍａｉｎｓｔａｇｅｓｏｆｒｅｇｉｏｎａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ（Ｎ）ｗｅｒｅＮ２ａｎｄＮ３（８８．９％）．Ｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｓｉｔｅｓｗｅｒｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｃａｒｅｆｕｌｌｙｉｎｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ ｕｐｐｅｒｉｏｄ．Ｔｈｅ３ ｙｅａｒｓＯＳｏｆＭＵＣＣＰｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓ７４．２％，ａｎｄ５ ｙｅａｒｓＯＳｗａｓ５８．７％．ＲｅｇａｒｄｉｎｇａｄｖａｎｃｅＮｓｔａｇｅｐａｔｉｅｎｔｓ（ｆｒｏｍＮ２ｂｔｏＮ３），ｔｈｅ３ ａｎｄ５ ｙｅａｒｓＯＳｗｅｒｅ６８．４％ａｎｄ５０．３％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｗｉｔｈｒｅｇｕｌａｒｆｏｌｌｏｗ ｕｐｓｃｈｅｄｕｌｅｓｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｐｒｉｍａｒｙｓｉｔｅａｎｄｒｅｇｉｏｎａｌｒｅｌａｐｓｅａｎｄｗｉｔｈｉｍｍｅｄｉａｔｅｓａｌｖａｇｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＭＣＣＵＰｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｉｔｈｅｒｓｕｒｇｅｒｙｏｒｓｕｒｇｅｒｙｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｍａｙｈａｖｅｇｏｏｄｓｕｒｖｉｖａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｔｕｍｏｒ；Ｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ；Ｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅ；Ｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ△基金项目：上海市申康医院发展中心临床科技创新项目（ＳＨＤＣ１２０１５１１４）；上海市２０１６年度“科技创新行动计划”医学领域项目（１６４１１９５０１０１）；上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助项目（沪卫计人事［２０１９］７２号）通信作者：周梁（Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｌｅｎｔ＠１２６．ｃｏｍ）ＤＯＩ：１０．１４１６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ２４２０．２０２０．０３．０２３ 原发灶不明的颈部转移癌（ｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｆｒｏｍｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ，ＭＣＣＵＰ）是指颈部淋巴结出现转移性癌而不能通过有效的检查手段确诊原发病灶的恶性肿瘤［１］，占头颈部肿瘤的１％～４％，最常见的病理类型是鳞状细胞癌，占７５％～９０％，其次为未分化癌和腺癌［２］。
原发灶不明癌的诊断
些特征并不非常敏感和特异，分析时候应结合
其他发现。相应的病理线索见下 o 印戒细胞癌：胃肠道、乳腺、卵巢 o 乳头样结构：甲状腺、卵巢、间皮瘤 o 非腺样细胞巢：类癌、黑色素瘤、神经节旁
瘤
Initial Light Microscopic Diagnosis
腺癌（高中分化） adenocarcinoma
分化不良的原发灶不明癌
EPIDEMIOLOGY
占UPC 30%。分化不良癌占20%，
分化不良腺癌10%
仅靠光镜不能区分敏感与不敏感肿瘤 IP、EM、GA有助于评价分化不良癌
EPIDEMIOLOGY
这些肿瘤虽然与分化较好腺癌在组织学上有类似 地方，但的确存在实质性差异：
同高分化腺癌相比中位年龄较轻 侵犯部位常见于淋巴结、腹膜、纵隔、腹膜后， 而非内脏器官和骨 症状进展迅速 对化疗非常敏感，对以铂类为基础的化疗可以 完全缓解
乏力等
包含的疾病种类繁多。
EPIDEMIOLOGY
临床较常见பைடு நூலகம்
占癌症诊断的5%
关注不够，研究滞后
对治疗和预后过分悲观，研究设计困难
目前，多种高度可治肿瘤已能识别， 非特异性方案有效率已大有提高
CLINICAL FEATURE AND GENERAL CONSIDERATION
最常见的转移位置为肺、肝脏、骨骼系统。
目前最常用的肿瘤分类辅助手段 适于多种标本 可原位标记多种细胞成分或蛋白产物 如：酶、中间丝或其他细胞正常成分、激素、
癌胚抗原，
以及其他肿瘤标志。
独立不能作出诊断，必须结合光镜
IMMUNOPEROXIDASE STAINING
工作要点
原发灶不明的颈部淋巴结转移鳞癌的诊断及治疗
物品规 ，共６ １ 个 品种 ，各 类药物 比例见表２ 。
由表２ 可见，我院药物遴选优先选取基本药物 、医保药物及 口服药
国医院用药评 价与分析， ２ ０ １ ２ ， １ ２ （ １ ） ： １ ０ — １ ３ ． ［ ７ 】 王丽英 ． 抗 菌药物 应用分析 ｆ Ｊ ］ ． 中国当代医药， ２ ０ １ ０ ， １ ７ （ １ ８ ） ： １ ３ ９ — １ ４ １ ．
４ ２ ・论
为 ，见表 １ 。
著 ・
Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． ５
表２ 我 院使 用 的抗 茵药物 基本 情况
表１ 我 院特殊 使 用级抗 茵药物 分类及 代 表药物
分类 头孢菌 素类 氨基糖 苷类 代表药物 头孢吡肟、头孢 匹罗、部分 三代头孢 加酶抑制剂 小诺米星、奈替 米星
莫西沙星 苯酰 甲硝唑 万 占霉素 、替考拉宁
备有伏立 康唑 、哌拉 西林钠 他唑 巴坦 、美罗培南等 １ ３ 个特殊使 用类抗 菌药物 ，以满足用药 ，既安全有效 ，又降低 患者 经济负担的要求 ｌ 。
２小 结 综上 所述 ，我院 围绕卫 生部 下 发的抗 菌 药物 临床合 理 应用 的通 知 ，积极探索相 应的举措 ，确 实为患者着 想 ，努力降低 费用 ，以实 现 合 理、有效、经济地应用抗菌药物 。 参考 文献
医 药科学 ， ２ ０ １ ２ ， １ （ １ ） ： １ ０ ２ — １ ０ ３ ．
［ ６ ］ 林 嘉民 ， 黄 南舂 ． 某 院临床 路径前 后外科 抗 菌药 物应 用分析 ［ Ｊ 】 ． 中
原发灶不明的颈部转移癌病人的护理难点及对策
原发灶不明的颈部转移癌病人的护理难点及对策概述原发灶不明的颈部转移癌（unknown primary cervical metastatic carcinoma,UPCMC）约占头颈部恶性肿瘤的2%～5%,指经至少2周以上的仔细检查仍不能发现原发病灶的颈部淋巴结癌。
2006年吴毅等提出经临床仔细检查直到治疗开始前仍未发现原发灶的颈部转移癌，可以诊断为原发灶不明的转移癌，其发病率较低。
国外资料报道在3%～6%,国内报道颈部转移癌原发灶不明者占1.85%～40.00%。
因其发病率较低，早期原发灶较微小、位置隐蔽、生长缓慢，所以早期发现较为困难。
颈部转移癌（上、中颈区）的病理类型较为多样，以鳞状细胞癌最为多见，其次为未分化癌，腺癌最少。
根据转移灶的病理类型可大致判断出转移灶的来源部位，如病理组织有甲状腺腺泡细胞特征的可为甲状腺乳头状癌，低分化鳞状细胞癌及非角化癌来自鼻咽癌的可能性较大。
随着影像学检查的进步，PET-CT逐步成为发现恶性肿瘤原发灶的重要方法。
护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1 病人心理状态的护理评估及干预解析：转移癌意味着肿瘤已经扩散，再加上原发灶又不清楚，以及对治疗前途的担忧，会引起病人的恐惧、抑郁及绝望等悲观情绪，从而使其对进一步的检查和治疗持怀疑态度。
对策：1.护士及时介入，进行具有针对性的心理护理，以减轻病人的恐惧心理，如告知病人原发灶不明，说明原发灶小或病情发展缓慢，减轻其心理压力。
2.介绍颈部转移癌的预后与是否正规治疗密切相关，经正规治疗其5年和10年生存率可分别达到79.1%和67.4%,从而减轻病人的忧虑，使其积极配合治疗。
二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，47岁，因“右颈部转移癌”住院，在全麻下行“右侧颈部包块切除+活检术"。
术后第1天，颈部伤口敷料无渗血渗液，颈部血浆引流管固定通畅，引流出少量血性液。
难点2 负压引流的单向封闭无菌管理与引流物的观察解析：颈部包块切除术后留置一次性负压引流管，需保障负压引流有效、通畅。
原发灶不明的颈部转移癌的诊治体会
原发灶不明的颈部转移癌的诊治体会作者：宁然来源：《健康周刊》2018年第10期【摘要】目的：探讨原发灶不明的颈部转移癌的诊断，原因及治疗。
方法：回顾性分析我院 2014年 6月～ 2017年 6月收治的因颈部肿块病理确诊患者的临床资料。
结果：本组患者多采用化疗 +放疗的治疗方式，经随访后 1年生存率为 61%。
结论：对颈部原发灶不明的颈部转移癌应积极寻找原发灶，在寻找原发灶的同时不能耽误治疗，治疗上应根据患者个体情况进行综合考虑，并定期复查。
【关键词】颈部转移癌;治疗;存活率原发灶不明的颈部转移癌占全部头颈部癌的 3%～ 5%。
原发灶不明的颈部转移癌的定义是：①病理学证实为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）;②无恶性肿瘤病史或不明性质肿物手术史;③临床及实验室检查无法查明原发灶;④治疗过程中无颈部以外转移灶。
现为进一步总结经验，本文回顾性分析我院 2014年 6月～ 2017年 6月收治的因颈部肿块病理确诊患者的诊治经过，以期对临床工作有所帮助。
1资料与方法1.1一般资料选择 2014年 6月～ 2017年 6月安徽医科大学附属巢湖医院收治的 12例原发灶不明的颈部转移癌患者，其中男性 9例，女性 3例，年龄 25～ 77岁，平均 54.7岁。
发病到就诊时间 3 d～ 16月，平均 5.4个月。
受累部位左侧颈部 7例，右侧颈部 5例，頸部前正中 2例。
其中上颈部 3例，下颈部 8例，锁骨上 1例。
组织学分类为鳞状细胞癌 10例，转移性未分化癌 1例，乳头状腺癌 1例。
1.2诊断 12例患者入院前均行颈部淋巴结活检证实为颈部转移癌，入院后根据患者病史，受累部位，病理结果分析行相关部位检查，例如：血常规，血生化，大小便常规，彩超，鼻咽镜，头颈部磁共振，胸腹部 CT等，完善相关检查后均未找到原发灶，诊断原发灶不明颈部转移癌明确。
1.3方法颈清扫术后单纯放疗者 1例，放疗剂量 72.35 GY;因合并肺转移行单纯化疗者 1例，方案为吉西他滨 +顺铂化疗;化疗 +放疗者 6例，化疗主要选择紫杉醇 +顺铂，放疗为 X线，6 MV，剂量均为 50 GY以上。
原发灶不明转移癌
原发灶不明转移癌目录V.1.2009一、疑为转移癌的初始评估二、原发灶不明转移癌的检查和治疗1.转移病灶为腺癌或来源不明的类癌2.转移病灶为鳞癌3.转移病灶为神经内分泌肿瘤三、随访四、参考化疗方案一、疑为转移性癌的初始评估（一）初始检查：1、全面体检，包括乳腺、泌尿生殖系统、骨盆和直肠的检查。
同时注意以往的组织活检史和恶性肿瘤史、有无病灶切除史、自发退行性病变及现有的影像学研究。
2、血常规3、电解质4、肝功能5、肌酐6、血钙7、尿常规8、胸部X片9、隐血试验10、症状相关的内镜检查11、PET/CT扫描（二）进一步检查：组织活检病理学检查细针和/或针吸组织活检；最易检查的病灶；就标本的获取及免疫组化染色咨询病理学专家。
（三）病理学诊断：1、上皮性癌，无组织特异性：见下述原发灶不明癌的检查和治疗。
2、淋巴系统肿瘤或其他血液系统恶性肿瘤：根据NCCN相关指南治疗。
3、甲状腺癌：根据NCCN甲状腺癌指南治疗。
4、黑色素瘤：根据NCCN黑色素瘤指南治疗。
5、肉瘤：根据NCCN肉瘤指南治疗。
6、生殖细胞肿瘤：根据NCCN生殖细胞肿瘤指南治疗。
7、非恶性肿瘤：进一步检查或随防。
二、原发灶不明转移癌的检查和治疗（一）转移病灶为腺癌或来源不明的类癌1、进一步检查：（1）颈部淋巴结转移，根据NCCN头颈部原发灶不明肿瘤指南进一步检查。
（2）锁骨上淋巴结转移―①颈、胸、腹、盆腔CT检查。
②根据症状行相关内镜检查。
③如果是女性：乳腺X片检查，如果为阴性而病理学考虑乳腺癌，则行乳腺MRI或超声检查。
注意ER/PR、HER-2免疫组化检查。
④如果是男性：大于40岁，PSA检查。
（3）腋窝淋巴结转移―①胸、腹部CT检查。
②如果是女性：乳腺X线检查，如果为阴性而病理检查考虑乳腺癌，则行乳腺MRI或超声检查。
注意ER/PR、HER-2免疫组化检查。
③如果是男性：大于40岁，PSA检查。
（4）纵隔转移―①胸、腹、盆腔CT。
②B-HCG、AFP。
原发灶不明的颈部转移癌11472 共34页
采用双颈对穿放疗（面积较大）—颈部再转移 者少
治疗总结
放疗缺点：
对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差 肿瘤较大或已固定时，局部控制率小 放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症
治疗总结
手术的优点：
对中小病变（直径<6cm）、未固定、位于中下颈 者根治机会较大
淋巴干
二、淋巴系统概述
淋巴干：共9条，
左右颈干、左右 锁骨下干、左右 支气管纵隔干、 左右腰干和1条 肠干
二、淋巴系统概述
淋巴导管： 全身淋巴汇成二条
淋巴导管
胸导管 右淋巴导管
二、淋巴系统概述
胸导管：长约30-40cm
起始部为乳糜池 主动脉裂孔
左静脉角
收集左半头颈部、左上肢、 左半胸部、腹部、盆部和双 下肢等处的淋巴
原发灶不明的颈部转移癌
刘玉忠
一、诊断定义及标准
1、以往无恶性肿瘤发生及治疗史 2、经病理证实为颈部转移癌 3、在治疗前、中、后尚未发现原发肿瘤病
灶
二、淋巴系统概述
1、全身淋巴系统复习 淋巴系统：淋巴管道、
淋巴器官和淋巴组织
二、淋巴系统概述
淋巴管道：
毛细淋巴管 淋巴管
淋巴导管
但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了 淋巴结→下一站（有时近处淋巴结镜下已有转 移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）
六、原发灶不明的颈转移癌临床概况
1、颈转移癌
男〉女 = 2.2：1 好发于30-50岁（1979年40-59岁占72%）
本病发生率占头颈部转移癌的2-10%
129例锁骨上区以外颈转移癌其原发灶分布
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【论文关键词】颈部转移癌不明原发灶诊断治疗【论文摘要】虽然理论上所有的颈部转移癌都有原发灶的存在，但临床上井非所有的颈部转移癌都可以找到原发灶，原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量。
近年来，随着诊断仪器的开发、诊断技术的提高和诊断方法的改进，越来越多的不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervical metastatic carcinoma, UPCMC)被检测出原发灶。
对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、病理类型、N分期及患者的身体状况等多种因素决定，应选择综合治疗。
本文重点对UPCMC的定义、传统和新近发展的诊断和治疗方法进行综述。
大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶，但是大约2%-9%的患者经过仔细全面的检查后仍然无法发现原发灶[1]，此类患者找寻原发灶的过程是费时、费力的，但中位生存期却大约只有8个月[2]。
对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
1.定义转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:1.机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退,2.原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现,3.原发灶位置隐匿,暂时不易被发现,4.原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制,5.原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除；6.转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌[3]。
2.传统的诊断方法对UPCMC的传统检查应强调下列几点:①某些特殊类型转移癌的病理形态学特征和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源，如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征或TG阳性的转移腺癌可以诊断肿瘤来源于甲状腺，降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;AFP阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏，CEA阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿瘤来源的可能[4];②颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能，特别是鼻咽癌高发地区患者。
超过90％原发于头颈部的鳞状细胞癌转移到咽后淋巴环[5]；③根据转移癌的部位进一步缩小检查范围：颈深上淋巴结及中颈淋巴结转移，主要考虑来自头颈部；而下颈淋巴结受累时，原发灶往往位于锁骨以下[6]。
朱德茂等[7]认为应根据病理检查及免疫组化结果,再针对性行临床检查并进行综合分析。
周艳明[8]等分析106例病例后认为颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位存在一定规律，可用于指导原发灶的排查和治疗。
3 .UPCMC诊断的新观点新方法在探究原发灶的过程中病理学的检测起着关键的定性及导航作用，分子生物学的技术、肿瘤标记物的检测、PDF-PET等的灵活选用使UPCMP的检出率大为提高[9]。
3. 1随机活检和扁桃体切除活检在内镜检查过程中，所有可疑部位均应行活检。
对粘膜没有明显异常的病例也应对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝进行盲检，即所谓的随机活检，有此学者还主张在随机活检阴性而又不能排除扁桃体病变时应行同侧扁桃体切除活检查。
[!--empirenews.page--] 3. 2氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET) FDG被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像。
由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性。
[1][2][3]下一页18F-FDG PET在多种肿瘤分期方面临床价值肯定[10]。
Wartski等[11]对38例通过常规内窥镜及影像学检查未发现原发灶的患者进行PET-CT检查，其中有26例(68％)患者发现原发灶，而后通过广视野内窥镜及病理学检查证实其中有23例(60％)为原发灶。
同时PET-CT对于不同病理类型原发病灶都有较高的检出率，Pelosi等[12]报道了18例原发灶不明颈部淋巴结转移癌(鳞癌15例，腺癌3例)，其中阳性8例占；假阳性2例；阴性8例。
Paul等[13]回顾性分析了326例原发灶不明颈部淋巴结转移癌患者，其中14例为非鳞状细胞癌，有明确的病理及临床证实，通过PET-CT检查，真阳性7例，真阴性4例；假阳性1例，假阴性2例.PET-CT 在用于鉴别非鳞状细胞癌的原发灶不明颈部淋巴结转移癌时同样有效。
但是PET-CT仍然受原发肿瘤的靶体积和部位等条件的制约。
18F-双脱氧葡萄糖在肉芽肿疾病、涎腺良性肿瘤异常浓聚，使口底原发灶敏感性降低[14]. FDG PET在UPCMC诊断中的作用还无法明确，主要是由于敏感度太高，易出现假阳性，只有当FDG PET检查的技术成熟，敏感度、特异度和可重复性高的时候，FDG PET才能在UPCMC诊断中起更大的作用。
3. 3激光介导荧光内镜(Laser-induced fluorescence endoscopy, LIF)检查荧光内镜使用氦一镉激光作为光源，井通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显小于电视屏幕上，能有效地提高肉眼对微小结构的分辨能力。
在头颈部，其敏感度和特异度分别为92. 9%和78.6%，明显高于一般内镜检查。
LIF在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值。
3. 4可疑原发灶的分子检测Califano等[15]认为细胞克隆过程中可伴随肿瘤的迅速转移，从而出现临床上仅见转移癌末见明显的原发病灶，因而，如果可疑部位的基因改变与转移灶的基因改变相关，那么，该部位有可能是转移癌的原发灶。
他们认为这些具有与转移灶部分基因改变相同的基因改变的粘膜部位可能是肿瘤的原发部位，微卫星分析可能成为检测原发灶的有用工具。
4.UPCMC治疗新进展复旦大学肿瘤医院吴毅教授认为原发灶不明的颈部转移癌的治疗，最重要的是综合治疗，在正式治疗前应共同会诊制定个体化综合治疗方案，严格执行，才有可能提高本病的局控率和治愈率[16]。
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌因其大多来源于头颈部肿瘤,行大野根治性放疗可取得较好的疗效[17]。
颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,先手术切除,后补充放疗。
若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。
江西省肿瘤医院[18]回顾分析了37例原发灶不明颈淋巴结转移癌患者的临床资料，认为对颈部转移性低分化癌及鳞癌术后应积极采用放射治疗，转移性腺癌应以手术治疗为主。
付逢吉[19]等认为对颈部原发灶不明的颈部转移癌应加强认识，治疗上应根据病理类型、部位、局部和全身情况进行综合考虑。
[!--empirenews.page--] 中山大学肿瘤中心[20]认为UPCMC应以放疗为主，部分放疗不敏感的N1、N2病例可采取放疗加手术的综合治疗；颈部以全颈放疗为佳；对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗。
Boscolo-Rizzo等[21]评价了90例手术治疗配合放射治疗的疗效，手术治疗包括淋巴结切除术及颈淋巴结清扫术，放射野为面颈联合野加下半颈切线野，5年局部控制率为68.8％，主要受N分期及是否结外侵犯影响。
对于N1及N1a期患者可以进行单独手术或单独放疗，而对于N3及以上期别患者应配合以铂类为基础的新辅助化疗。
不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。
Templer[22]为颈转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。
中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。
疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术。
此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。
锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。
如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。
锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。
中国医学科学院肿瘤医院[23]于1959 -2005收治的1273例UPCMC的临床情况进行总结,认为UPCMC是一恶性度较高的肿瘤，预后差(中位生存期仅6~12个月），综合治疗应是其手要的治疗手段, 治疗手段、疗程、剂量等差异较大。
上一页[1][2][3]下一页5.小结目前UPCMC原发灶的检测还是以传统的检查方法为主，强调注意转移癌的病理形态学特征和生化指标检测结果，注意转移癌的解剖部位，对鼻咽、鼻腔的检查应注意肉眼检查与影像学检查相结合;全内镜检查和随机活检在一定程度上提高了原发灶的检出率;FDG PET在UPCMC原发灶的检测中有一定的帮助，但确切的应用价位还有待进一步研究;LIF和基因检测的研究目前仍处于起步阶段，但从现有的报道却预示着其令人乐观的应用前景。
近期观点认为[24],影响不明原发灶颈部转移癌预后的主要因素是转移灶的N分期,转移部位以及病理类型,要以此为依据选择合理的治疗方式.【参考文献】[1]Randall DA ,Johnstone PA, Foss RD ,et al .Tonsillectomy in diagnoses of unknown primary tumor of the head and neck [J].Otolaryngol head neck surg ,2000,122(1):52-55. PMID: 10629482 [2]Pentheroudakis G，Briasoulis E，Pavlidis N．cancer of unknown primary site：missing primary or missing biology?Oncologist，2007，12(4)：418-425．PMID:17470684 [3] Lefebvre JL, Coche-Dequeant B, Van JT, et al . Cervical lymph nodes from unknown primary tumor in 190 patients ,Am J Surge,1990.160(4) :443-446 PMID: 2221252[!--empirenews.page--] [4] Msckay B, Ordonez NG. Pathological evaluation of neoplasms with unknown primary tumor site[J].Semin Oncol, 1993,20(3):206-228.PMID:8503017 [5]schmalbach CE，Miller FR .0ccult primary head and neck carcinoma．Curr 0ncol Rep，2007，9(2)：139-146．PMID:17288881[6] Pentheroudakis G，Golfinopoulos V，Pavlidis N．switching benchmarks in cancer of unknown primary ：From autopsy to microarray．Eur J cancer，2007，43(14)：2026-036．PMID:17698346 [7]朱德茂，杨志，聂长庆等，原发灶不明的颈部转移癌68例临床病理分析，实用癌症医学杂志，2006，21（2）：36 [8]周艳明，阿地力，莫明。