抗生素合理用药

抗生素的合理应用概述一、作用机制1.干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。

2.损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用。

3.影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础。

4.影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制。

5.其他。

二、不良反应1.毒性反应：1)肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。

2)神经精神系统：3)中枢神经系统：青霉素脑病（Penicilline encephalopathy）亚胺培南—西司他丁、氟喹诺酮类—惊厥、癫痫。

4)脑神经：第八对脑神经损害或耳毒性。

5)肝毒性：四环素类、红霉素酯化类、磺胺药、抗结核药物、呋喃唑酮等。

6)血液系统：贫血，白细胞减少和血小板减少，凝血机制异常。

7)胃肠道反应：四环素类、大环内酯类、喹诺酮类。

8)其他：对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。

2.变态反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。

3.二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症。

β-内酰胺类抗生素青霉素类抗生素1.青霉素G(天然)优点：杀菌作用强，毒性低，价格便宜。

缺点：不耐酸，故不能口服；不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍；抗菌谱窄；可引起过敏反映。

1)抗菌作用：A.革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；B.革兰阴性球菌：脑膜炎球菌；淋球菌C.嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；D.其它：螺旋体。

2)作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。

3)不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。

2.半合成青霉素1)口服青霉素：青霉素V2)耐酶青霉素：苯唑青霉素、氟唑青霉素、双氢青霉素、氯氟青霉素。

3)广谱青霉素：A.氨苄青霉素：氨苄西林、阿莫西林；B.羧苄青霉素：羧苄西林、替卡西林；C.酰脲类青霉素：美洛西林、派拉西林、呋苄西林。

4)抗绿脓杆菌青霉素：羧苄西林、替卡西林、派拉西林、氧哌嗪青霉素，苯咪唑青霉素。

5)抗革兰氏阴性杆菌青霉素：美西林、替莫西林头孢菌素类优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。

1.第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶水解。

主要用于产青霉素酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。

头孢氨苄、头孢唑啉（肾功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国对革第一临床应用肠球菌属）、头孢羟氨苄。

2.第二代头孢菌素对多数β-内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰阴性菌的作用较第一代增强。

头孢孟多、头孢替安。

头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。

3.第三代头孢菌素对多种β-内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作用。

头孢噻肟、头孢曲松、头孢地泰（复达欣Fortum）、头孢哌酮（对绿脓杆菌好，胆汁中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。

第三代口服药：头孢查肟、头孢特仑酯。

4.第四代头孢菌素对多数β-内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。

如头孢匹多（Cefprirome）、头孢吡肟（Cefepime）其他β-内酰胺类抗生素1.头霉素类（Cephamycins）：抗厌氧菌作用强，如头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。

2.碳青霉烯类抗生素：广谱、强效、耐酶，如亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。

3.单环β-内酰胺类抗生素：抗革兰阴性杆菌，如氨曲南。

4.β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸：通过对β-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；舒巴坦：青霉烷砜，半合成β-内酰胺酶抑制剂。

氨苄西林+舒巴坦＝舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦＝舒普深。

氨基糖苷类抗生素1.共同特点：1)水溶性好，性质稳定。

2)抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。

对厌氧菌无效。

3)对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成。

4)细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。

5)与人血清蛋白结合率低,大多低于10%。

6)不良反应：肾毒性、耳毒性、神经肌肉麻痹、变态反应7)胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出2.品种：链霉素、卡那霉素、庆大霉素（首选）、妥布霉素、阿米卡星（即丁胺卡那霉素，抗菌谱最广）、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）四环素类抗生素1.抗菌作用：革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。

2.不良反应：胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、二重感染、对牙齿和骨发育的影响、光敏反应、脑假瘤（头痛、蓝视）、前庭反应、致畸作用（禁止用于孕妇、哺乳期妇女、八岁以下儿童）。

3.品种：四环素、金霉素、多西环素、强力霉素。

氯霉素类抗生素1.特点：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对革兰氏阴性菌比阳性菌强，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体作用强，能很好透过血脑屏障。

2.副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征、溶血性贫血。

大环内酯类抗生素1.抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。

对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。

2.按化学结构分为：a)14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素。

b)15元环：阿奇霉素。

c)16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。

3.副作用：胃肠道反应、肝损害、耳毒性、心脏毒性林可霉素类1.特点：抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。

2. 种类：林可霉素、克林霉素多肽类抗生素1.抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。

2.毒性作用：耳毒性、肾毒性、变态反应。

3.品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（太古霉素）、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染。

喹诺酮类抗生素1.特点：1)抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。

2)体内分布广，在组织浓度中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌水平。

3)大多品种系口服制剂，半衰期相对较长。

4)对厌氧菌、分支杆菌、支原体、衣原体、军团菌及多重耐药菌有效。

2.常用药物：诺氟沙星(氟哌酸):主要用肠道、泌尿生殖道敏感菌。

培氟沙星(甲氟哌酸)依诺沙星(氟啶酸)环丙沙星(环丙氟哌酸)氟罗沙星(多氟哌酸)氧氟沙星(氟嗪酸/泰利必妥)：左旋氧氟沙星(可乐必妥)：比前者强2倍妥舒沙星(多氟啶酸)：革兰阳性球菌、厌氧菌司帕沙星(巴沙)：长效，组织穿透力强3.不良反应：消化道反应、变态反应、中枢神经系统反应(可发生抽搐、复视)、精神系统改变(幻觉、幻视)、溶血喹诺酮类抗生素（4）4.注意事项：作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。

不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。

氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。

制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。

肾功能减退时，减量。

磺胺类1.特点：通过抑制二氢叶酸的合成从而抑制细菌的复制，广谱，对革兰氏阳性、阴性菌均有效。

2.不良反应：结晶尿（肾毒，服药时多饮水）、过敏反应、溶血、核黄疸、肝损害。

3.种类：1)全身应用：短效：磺胺异噁唑、磺胺二甲嘧啶；中效：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑；长效：磺胺间甲氧嘧啶、磺胺多辛2)局部应用：柳氮磺胺吡啶、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰3)复方磺胺类：复方新诺明（主要应用于泌尿道感染）呋喃类：呋喃妥因(主要应用于泌尿道感染)抗真菌药1.两性霉素B：与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜通透性，对大多数真菌有效，深部真菌感染的首选药，毒性大。

2.氟胞嘧啶：仅对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等有较高抗菌活性。

常与两性霉素B联合应用。

3.唑类抗真菌药：酮康唑（广谱）、克霉唑（浅部）、氟康唑、伊曲康唑（口服，甲癣）。

副作用：肝毒性、胃肠道反应、男性乳房发育、致畸作用、新生儿核黄疸、不宜与环孢素同用。

4.灰黄霉素：头癣、体癣、股癣、甲癣等。

5.制霉菌素：广谱抗真菌、对念珠菌属活性最高。

6.特比萘芬：对头癣、体癣、股癣、手足癣等有效，对甲癣无效。

抗生素的联合疗法1.抗菌药物分为四类1)第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。

2)第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。

3)第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。

4)第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。

2.相互作用：1)第一类+第二类→协同2)第一类+第三类→拮抗3)第二类+第三类→累加、协同4)第三类+第四类→累加抗生素在特殊情况下的应用1.肝功能损害抗生素的选用1)药物主要经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑。

2)药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病时仍可应用，但需谨慎：阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素。

3)药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。

4)药物经肝、肾两途径清除，严重肝病时慎用：阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松→肝胆系统排出。

2.肾功衰退时抗生素的应用1)抗菌药物维持原量或剂量略减：利福平、多西环素、大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。

2)剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。

3)剂量必需减少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。

4)肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸。