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病理生理学课件_凝血和抗凝血平衡紊乱 PPT
发生机制
低凝状态
主要表现
多发性出血
实验室检查
高凝期
凝血系统激活 →凝血酶↑→微
血栓 (血小板活化)
血液处于高凝状态
消耗性 低凝期
凝血因子和血 小板因消耗而
减少
血液处于低凝状态 有出血表现
凝血时间缩短 血小板粘附性↑
血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓
出血时间↑ 凝血时间↑
继发性 纤溶亢
进期
DIC凝血与抗凝的变化过程
一、DIC的原因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。
恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。
妇产科疾病
DIC的发病机制
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰 蛋白酶入血激活凝血酶
羊水
原
蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，
促进DIC发生
Prothrombin
肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样
物质
内毒素刺激VEC表达TF， 蛇毒
损伤VEC
脂肪栓子
Thrombin
胰蛋白酶
DIC的发病机制示意图
三、DIC的分期和分型 高凝状态 微血栓
凝血和抗凝血 平衡紊乱
目录
正常机体凝血与抗凝血的平衡 DIC的病因学 DIC的发病机制 DIC的常见诱因 DIC时机体的功能代谢变化
DIC的诊断与防治原则（3P、DD）
内容介绍
掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化 熟悉 机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血 管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原 因; 影响DIC发生发展的因素 了解 DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的 异常； DIC的诊断与防治原则
低凝状态
主要表现
多发性出血
实验室检查
高凝期
凝血系统激活 →凝血酶↑→微
血栓 (血小板活化)
血液处于高凝状态
消耗性 低凝期
凝血因子和血 小板因消耗而
减少
血液处于低凝状态 有出血表现
凝血时间缩短 血小板粘附性↑
血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓
出血时间↑ 凝血时间↑
继发性 纤溶亢
进期
DIC凝血与抗凝的变化过程
一、DIC的原因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。
恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。
妇产科疾病
DIC的发病机制
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰 蛋白酶入血激活凝血酶
羊水
原
蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，
促进DIC发生
Prothrombin
肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样
物质
内毒素刺激VEC表达TF， 蛇毒
损伤VEC
脂肪栓子
Thrombin
胰蛋白酶
DIC的发病机制示意图
三、DIC的分期和分型 高凝状态 微血栓
凝血和抗凝血 平衡紊乱
目录
正常机体凝血与抗凝血的平衡 DIC的病因学 DIC的发病机制 DIC的常见诱因 DIC时机体的功能代谢变化
DIC的诊断与防治原则（3P、DD）
内容介绍
掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化 熟悉 机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血 管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原 因; 影响DIC发生发展的因素 了解 DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的 异常； DIC的诊断与防治原则
凝血系统的药物
凝血酶前体
凝血酶
氢醌型维生素K
维生素K环氧化 还原酶
环氧型维生素K （－） 华法林
华法林
体内过程
给药途径 血浆蛋白结合率 达峰时间 代谢 t1/2 排泄 口服且吸收完全 97％ 0.5-4h 肝脏 42-54h 肾
临床应用
1. 心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术 2. 防止髋关节手术静脉血栓 3. 预防复发性血栓栓塞
华法林 不良反应
出血 严重时应停药，并给予维生素K
药物相互作用
1. 体内维生素K含量降低，本药作用增强 2. 血小板抑制药可与本类药发生协同作用 3. 水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本 类药作用增强（提高血浆浓度） 4. 水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药 作用增强（抑制肝药酶）
用法用量：本品临用前应以注射用灭菌生理盐水 或5%葡萄糖溶液配制。
注射用尿激酶
成份：从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获 得的一种酶蛋白。每毫克蛋白中尿激酶活力不得 少于12万单位。
适应症：主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。包括： 急性广泛性肺栓塞、胸痛6-12小时内的冠状动脉 栓塞和心肌梗死、症状短于3-6小时的急性期脑血 管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症 状严重的髂-股静脉血栓形成者。溶栓的疗效均需 后继的肝素抗凝加以维持。
t-PA：可激活纤溶系统 TFPI：目前发现唯一抑制VIIa/TF的生理物质 4. 降血脂作用
肝素钠注射液 主要成分：肝素钠 肝素钠系自猪的肠粘膜提取精制的一种硫 酸氨基葡聚糖的钠盐。 适应症：用于防治血栓形成或栓塞性疾病 （如心肌梗死，血栓性静脉炎，肺栓塞 等）；各种原因引起的弥散性血管内凝血 （DIC）；也用于血液透析、体外循环、导 管术、微血管手术等操作中及某些血液标 本或器械的抗凝处理。
凝血应用知识
5
凝血
凝血机制： 凝血机制：
60年代初期Davis与Ratnoff 等提出了凝血瀑布学说，认为血液 凝固是使一系列凝血因子活化的酶促反应的过程，每个凝血因子 都被其前因子的激活，最后导致纤维蛋白生成。
外源性凝血因子： 外源性凝血因子
Ⅲ、 Ⅴ 、 Ⅶ 、Ⅹ、凝血酶原（Ⅱ） 、纤维蛋白原（Ⅰ）。
内源性凝血因子： 内源性凝血因子
可溶性 纤维蛋白多聚体 XIIIa
DE
纤溶酶
纤维蛋白凝块
纤维蛋白降解产物
E
D-二聚体
30
血栓
止血、 止血、凝血
出血
抗凝、 抗凝、纤溶
血栓
血栓前状态，也称血栓前期 血栓前状态 （prethrombotic state) 指血液有形成分 无形成分 有形成分和无形成分 有形成分 无形成分的
生化学 和流变学 发生某些变化，
PAIPAI-1、PAI-2
α2（2）．抑制纤溶酶：α2-AP、α2-巨球蛋白
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白(原）的降解
纤溶分两阶段 1、 PLG
PA
PL
2、 PL
水解
Fb(g)、及其他蛋白质 （如：FV、VIII、XIII等）
纤维蛋白（原）降解
纤维蛋白原
凝血酶
纤维蛋白单体 + 纤维蛋白肽
D
纤维蛋白原 降解产物
E
D
Simplified structure of fibrinogen
fibrinogen
thrombin
Fibrin formation
Fibrin monomer
+ 2 fibrinopeptides A + 2 fibrinopeptides B
凝血
凝血机制： 凝血机制：
60年代初期Davis与Ratnoff 等提出了凝血瀑布学说，认为血液 凝固是使一系列凝血因子活化的酶促反应的过程，每个凝血因子 都被其前因子的激活，最后导致纤维蛋白生成。
外源性凝血因子： 外源性凝血因子
Ⅲ、 Ⅴ 、 Ⅶ 、Ⅹ、凝血酶原（Ⅱ） 、纤维蛋白原（Ⅰ）。
内源性凝血因子： 内源性凝血因子
可溶性 纤维蛋白多聚体 XIIIa
DE
纤溶酶
纤维蛋白凝块
纤维蛋白降解产物
E
D-二聚体
30
血栓
止血、 止血、凝血
出血
抗凝、 抗凝、纤溶
血栓
血栓前状态，也称血栓前期 血栓前状态 （prethrombotic state) 指血液有形成分 无形成分 有形成分和无形成分 有形成分 无形成分的
生化学 和流变学 发生某些变化，
PAIPAI-1、PAI-2
α2（2）．抑制纤溶酶：α2-AP、α2-巨球蛋白
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白(原）的降解
纤溶分两阶段 1、 PLG
PA
PL
2、 PL
水解
Fb(g)、及其他蛋白质 （如：FV、VIII、XIII等）
纤维蛋白（原）降解
纤维蛋白原
凝血酶
纤维蛋白单体 + 纤维蛋白肽
D
纤维蛋白原 降解产物
E
D
Simplified structure of fibrinogen
fibrinogen
thrombin
Fibrin formation
Fibrin monomer
+ 2 fibrinopeptides A + 2 fibrinopeptides B
DIC(弥漫性血管内凝血)
血小板微聚物形成机制示意图
PL血小板 EC 内皮细胞 SE 内皮下组织 BM 基底膜
（四）其它促凝物质入血
1.大量胰蛋白酶入血，激活凝血系统 2.异常的颗粒物质入血 3.蛇毒含有促凝成分
DIC发病机制小结
组织破坏TF入血激活外凝系统
内皮受损四系统功能失调
病因
RBC，WBC，Plt受损血液凝固性
纤溶酶
抑制Xa,TF
灭活Ⅴa.Ⅷa 抑制Xa
抑制血小板聚集
抗凝血
纤维蛋白溶解
动态平衡
凝血
抗凝血
受损血管局部 形成止血栓
其他部位血液 循环畅通
凝血
抗凝血
1.完整的血管内皮 1.外源性凝血系统 （TF因子激活开始） 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用 2.内源性凝血系统 4.生理性抗凝物质 （Ⅻ因子激活开始） 5.纤溶系统
纤溶系统激活机制
内源性凝血时PK分解产生激 纤溶酶原激活物 肽释放酶;外源性凝血时产 生的tPA和uPA
＋
纤溶酶原
-
纤溶酶
降解纤维蛋白
水解凝血酶、 凝血因子
纤溶抑制物(PAI-1等)
四、血管内皮细胞的作用
TM
NO, 外伤, 凝血酶 PGI2
肝素+AT Ⅲ
tPA.uPA
PC
TFPI
APC
蛋白S
凝血酶
面（单箭头指示）。
（三）血细胞大量破坏
1.红细胞损伤 原因：血型不和的输血、免疫性溶血、 疟疾 机制：ADP和磷脂释放（促凝作用）。
2.白细胞损伤
原因：内毒素、白血病化疗 机制：释放TF样物质 诱导性表达TF
启动外源性凝血系统。
凝血机制与抗凝治疗-2022年学习资料
华法林抗凝机制-维生素K-Ⅶ-IX-肝脏合成未活化-桔抗维生素K-的凝血因子-Ⅱ-华法林通过抑制维生素K依 性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、X、X的活化，达到-抗凝自的
香豆素类华法林-【药理学】-凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X在肝中首先合成为前体，无抗凝活性这些凝血因子的氨基末端谷 氨酸残基需在维生素K参与下羧基化，才具有抗凝生物活性。华法林可竞争性拮抗维生素K,-从而发挥抗凝作用。-【 应症】-防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞-的发病率和死亡率，减 外科大手术、风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术-等的静脉血栓发生率。-2心肌梗死的治疗辅助用 。-【用法用量】-口服，第1日5-20mg,次日起用维持量，一日2.5-7.5mg。-【不良反应】-主要不 反应时出血，最常见为鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、-伤口及溃疡处出血等。-2偶有恶心、 吐、腹泻、白细胞减少、粒细胞增高、肾病、过敏反应等。-3出现丙氨酸氨基转移酶（ALT、天门冬氨酸氨基转移酶 AST、碱性磷酸酶、胆红素升-高。
血栓形成与和抗血栓形成之间需要平衡-正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内低水平凝血-系统激活，但血液 会凝固成血栓-促血栓活性-抗血栓活性-凝血因子-抗凝蛋白-血小板-纤溶蛋白-内皮细胞促血栓功能-内皮细胞抗 栓功能-正常止血状态
血管内皮的抗血栓作用-屏障作用-防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而-避免凝血系统和血小板的活化血小板聚集作用-合成前列环素PG2、一氧化氮NO,从而抑制血小-板的聚集-灭活凝血因子作用-可灭活FIⅡa FXa等多种活化的凝血因子-降解纤维蛋白作用-组织型纤溶酶原激活物t-PA激活纤溶酶，降解-已形成的纤维蛋 ，保证血管的通畅
动脉血栓和静脉血栓的差别-高流速-低流速-纤维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ白-红细胞-血小板-白血栓“动脉血栓”-红血栓“静脉血栓” 房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
凝血过程示意图
WORD 格式
专业资料整理
内源性途径 外源性途径
胶原 / 异物 K
PK
Ⅻ
Ⅻ a
组织损伤
HK Ⅺ
Ⅺa
Ⅸ
Ⅸa Ⅲ
凝 血酶 原激
Ⅷa Ⅶa 活复合物 2+ Ca 2+ Ca 的形成
PL
PL
Ⅹa
Ⅹ
Ⅹ
凝血酶原 Ⅴa 的激活
2+ Ca PL
纤维蛋白
Ⅱ Ⅱa
2+
Ca
的形成
XIII
XIIIa
2+ Ca
Ⅰ
纤维蛋白单 体（可溶）
纤维蛋白多 聚 体 ( 不 可 溶）
注： PK ：前激肽释放酶 K ：激肽释放酶 HK ：高分子激肽原
Ⅰ：纤维蛋白原 Ⅱ：凝血酶原 Ⅲ：组织因子
Ⅳ： Ca2+
Ⅷ：抗血友病因子
Ⅸ：血浆凝血活酶成分 XIII ：纤维蛋白稳定因子
①依赖维生素K 的凝血因子：Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ。
其分子中均含有
r- 羧基谷氨酸，和C a2+结
合后可发生变构。
②除 F Ⅲ外，其它凝血因子均存在于新鲜血液中，且多数在肝内合成，当肝脏发生病变 时可出现凝血功能障碍。
③除 F Ⅳ是 Ca2+外，其余凝血因子均为蛋白质。
凝血及抗凝血机制
而非特异性抑制维生素K依 赖性凝血因子的合成, 起效 慢； 同时降低蛋白C活性, 与某 些副作用相关
Xll Xl lX VIIIa
维生素K拮抗剂
华法林
VK
X
Va
NOAC2 起效快, 效价恒定, 与常用药物
无相互作用, 停药后作用快速 逆转, 无免疫原性, 一般无需调 整剂量。
TF
Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3, 在凝血级联反应中发挥
➢ 出血发生率高
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
II,VII,IX,X
➢ 治疗窗窄 ➢ 疗效不可预测 ➢ 需要监测INR ➢ 出血发生率高 ➢ 与许多药物、
食物之间存在 相互作用
ATIII+IIa,Xa
➢ 注射时疼痛且 不方便
➢ 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子
Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
凝血系统及抗凝机制
Coagulation and Anti-coagulation
机体凝血系统
凝血
抗凝
机体凝血 系统
纤溶 系统
机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面, 另外还有纤溶系统。
三者间的动 态平衡是正常机体维持体内 血液流动状态和防止血液丢失的关键。
凝血系统
止血的过程
凝血过程的三要素: 凝血因子+血小板+Ca2+
Xll Xl lX VIIIa
维生素K拮抗剂
华法林
VK
X
Va
NOAC2 起效快, 效价恒定, 与常用药物
无相互作用, 停药后作用快速 逆转, 无免疫原性, 一般无需调 整剂量。
TF
Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3, 在凝血级联反应中发挥
➢ 出血发生率高
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
II,VII,IX,X
➢ 治疗窗窄 ➢ 疗效不可预测 ➢ 需要监测INR ➢ 出血发生率高 ➢ 与许多药物、
食物之间存在 相互作用
ATIII+IIa,Xa
➢ 注射时疼痛且 不方便
➢ 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子
Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
凝血系统及抗凝机制
Coagulation and Anti-coagulation
机体凝血系统
凝血
抗凝
机体凝血 系统
纤溶 系统
机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面, 另外还有纤溶系统。
三者间的动 态平衡是正常机体维持体内 血液流动状态和防止血液丢失的关键。
凝血系统
止血的过程
凝血过程的三要素: 凝血因子+血小板+Ca2+
病理学 弥散性血管内凝血
三、 血液高凝状态
妊娠3周开始，孕妇血液中血小板和凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等逐渐增多，抗凝及纤溶活性物质降低，胎盘产生的纤溶 抑制物增多，血液开始趋向高凝状态，妊娠末期最明显。因此，当发 生胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等产科意外时，极易发生DIC。
酸中毒也是引起血液高凝状态的一个常见因素。酸中毒可直接损 伤血管内皮细胞，暴露胶原，激活因子Ⅻ，启动内源性凝血系统。酸 中毒时血液pH降低，在酸性环境中肝素的抗凝活性降低，凝血因子 的活性升高，血小板聚集、释放反应增强等，均可使血液凝固性明显 增高，故易发生DIC。
图11-2 裂体细胞
四、微血管病性溶血性贫血
裂体细胞形成的主要机制是：DIC发生发展过程中，在微血管内形成纤维蛋白丝网， 当血流中的红细胞流过网孔时，常粘着、滞留在纤维蛋白丝上，由于血流的不断冲击， 可使红细胞扭曲、变形和破碎，从而形成上述各种畸形的红细胞碎片（图11-3）。
图11-3 红细胞碎片的形成示意图
一、单核巨噬细胞系统功能受损
单核巨噬细胞系统具有吞噬和清除血液中的内毒素、凝血活酶、 凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）及其它促凝 物质的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重受损时，会促进 DIC的发生。动物实验证明，给家兔间隔24小时二次静脉注射小剂量 内毒素，第一次注射内毒素使单核巨噬细胞系统功能“封闭”，第二 次注射内毒素时则易发生DIC。
复期DIC。
二、 分型
3．按DIC的发生部位分型
可分为局部型和全身型。多数DIC为全身型，即全身多部位、多脏器同时或相继出 现广泛微血栓形成。局部型DIC是指局限于机体某一部位或脏器的多发性微血栓形成。 如静脉瘤、室壁瘤、体外循环、器官移植后排异反应等，在病变局部有凝血过程的激 活，主要产生局限于某一器官的多发性微血栓症，但全身也有轻度的血管内凝血。因 此认为，局部型DIC是全身型DIC的局部表现。