鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书模板
鼻部手术同意书
广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。
目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。
三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
耳鼻咽喉科手术知情同意书样本
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书〔血管瘤可共用〕5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体〔及腺样体〕切除术〔含鼓膜切开或置管〕8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书6局部喉切除术知情同意书7颈部良性肿物切除术知情同意书7支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书8气管切开术知情同意书9中耳炎手术知情同意书9鼓室置管术〔穿刺〕10外耳道骨瘤〔胆脂瘤〕切除术10耳、鼻部肿物切除〔含耳前瘘管，有皮瓣内容〕11耳、鼻部清创19特殊操作12各项活检：12鼻骨骨折复位12扁桃体周围脓肿切开术13环杓关节复位术同意书13电子耳蜗手术同意书13平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等14气管食道异物手术同意书15喉外伤清创15扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良〔恶〕性肿物切除术知情同意书15鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧X及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔枯燥等病症9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧X及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
医院知情同意书-外鼻肿物切除术知情同意书
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
16)诱发原有疾病恶化；
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
18)再次检查/手术；
19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除
11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
13)诱发原有疾病恶化；
14)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
15)再次检查/手术；
16)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
17)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
告知医师签名：
年月日
18）其它难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做出的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
18)检查仍有误诊、漏诊可能；
19)面部瘢痕或畸形；
20)牙齿、面部麻木；
21)唇龈切口瘘孔颊部血肿；
22)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
心血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
5）
6）术中、术后出现血栓性静脉炎，诱发原有疾病恶化，多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
2)呼吸系统意外：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液、肺栓塞等
3)心脏意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4）脑血管意外：脑出血、脑栓塞，死亡等；
5）术中、术后出现血栓性静脉炎，诱发原有疾病恶化，多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
6）术中因解剖位置及关系变异变更术式；
7）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
肿瘤科手术知情同意书模板
5、术中血管损伤，难以控制的出血、渗血而危及生命；
6、诊断不明确需要探查，手术可能达不到预期的目的；
7、术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不能切除，手术可能达不到预期的目的；
8、术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可无法进行预期手术。
二、术后
9、术后输血、输液反应，输血并发症；
10、出血、渗血不止，可能再次手术；
11、应激性溃疡出血，失血性休克，DIC等；
12、术后发生肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症；
13、发生心律失常、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，术后心脑血管意外猝死；
14、急性肾功衰竭，如尿少、尿闭或多尿等；
15肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病；
牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：住院号：床号：手术时间：年月日
术前诊断：手术指征：
拟定手术名称：拟定麻醉方法：
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
一、术中
1、麻醉意外；
2、术中心、脑血管意外、猝死；
3、术中重要脏器及神经损伤；
16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；
17、术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿生率明显增加；
19、肿瘤不能切除或术后复发，远处转移；
20、术后肠粘连、肠梗阻；吻合口狭窄、瘘；
21目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
不同疾病在术中和术后可能出现的情况：
以上各项负责已告知患者及代签人（家属或单位）代表，对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，在本记录单上签字为证。
鼻部手术知情同意书
鼻部手术知情同意书XXX医院鼻部手术知情同意书姓名：性别：-- 年龄：病区：-- 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：患者因疾病，需行手术治疗，本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲家属、代理人）交代并说明，一旦发生说述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（具体谈话内容见背面）谈话医师签名：2017年--月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分手术谈话内容鼻部手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1.麻醉意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停；2.术后感染；3.术中、术后大出血，出血性休克危及生命；4.术后复发；5.术后症状无明显改善；6.术后溢泪；7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；8.术后鼻腔粘连；9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；10.鼻中隔穿孔；11.脑脊液鼻漏，颅内感染；12.外鼻塌陷或畸形；13.术后嗅觉减退或丧失；14.鼻中隔血肿或脓肿；15.鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎；16.颊部血肿；17.唇龈切口瘘孔；18.牙齿、面部麻木；19.眼眶瘀血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降甚至失明；20.面部瘢痕或畸形；21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
手术目的：尽可能彻底清除病变组织，尽可能重建鼻腔、面部结构。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；
3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
16)诱发原有疾病恶化；
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
18)再次检查/手术；
19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
21)检查仍有误诊、漏诊可能；
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书
xx医院
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书
患Hale Waihona Puke 姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤是发生于鼻腔鼻窦的各种恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母细胞瘤等。
如不手术，可侵犯破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，面部畸形，眶内并发症，颅内并发症，全身远处转移。
22)面部瘢痕或畸形；
23)牙齿、面部麻木；
24)唇龈切口瘘孔颊部血肿；
25)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；