吞咽功能等级评定
脑卒中口咽期吞咽障碍经口间歇管饲护理效果评价刘桂兰谢嘉欣
脑卒中口咽期吞咽障碍经口间歇管饲护理效果评价刘桂兰谢嘉欣发布时间：2023-06-20T02:33:00.717Z 来源：《中国结合医学》2023年6期作者：刘桂兰谢嘉欣[导读] 目的：观察脑卒中吞咽障碍患者间歇经口管饲护理的效果。
方法：选择我科收治的40例脑卒中合并吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各 20例，对照组采用留置胃管鼻饲技术干预，观察组采用间歇经口插管管饲技术干预，比较两组治疗前、治疗后营养状况、满意度、并发症情况。
结果：干预14天后，观察组吞咽功能评分、家属满意度优于对照组，观察组NRS2002评分、并发症发生率低于对照组。
结论：间歇经口管饲护理对改善脑卒中口咽期吞咽障碍患者吞咽功能、家属满意度、NRS2002评分及并发症发生率具有较好的效果。
中山市中医院，神经内科广东中山市 528400摘要：目的：观察脑卒中吞咽障碍患者间歇经口管饲护理的效果。
方法：选择我科收治的40例脑卒中合并吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各 20例，对照组采用留置胃管鼻饲技术干预，观察组采用间歇经口插管管饲技术干预，比较两组治疗前、治疗后营养状况、满意度、并发症情况。
结果：干预14天后，观察组吞咽功能评分、家属满意度优于对照组，观察组NRS2002评分、并发症发生率低于对照组。
结论：间歇经口管饲护理对改善脑卒中口咽期吞咽障碍患者吞咽功能、家属满意度、NRS2002评分及并发症发生率具有较好的效果。
关键词脑卒中；吞咽障碍；经口间歇管饲；吞咽功能；满意度；营养评分有研究显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因[1]，脑卒中患者最常见的并发症误吸常见并发症约占40%-70%，吸入性肺炎占70%，营养不良占6.1%-62%[2]；这将严重影响脑卒中患者的康复进程和生活质量，甚至会危及患者生命。
目前临床上多采取持续经鼻至胃管饲或胃造口术的方式进行肠内营养支持，但传统方法并发症多，对患者伤害较大；窦祖林教授在2017年中国吞咽障碍康复治疗共识上指出将间歇经口管饲技术应用于治疗脑卒中吞咽障碍患者，而到目前为止此技术仍未广泛应用，本文应用间歇经口管饲护理干预脑卒中后口咽期吞咽障碍患者取得良好疗效,现报道如下：1资料与方法1.1一般资料：选取我科2021年5月-2022年7月收治的40例脑梗塞并口咽期吞咽障碍患者作为研究对象，分为2组；采用随机数字表法将其分成观察组（n=20）和对照组（n=20）。
各种评估量表的使用
参考文献：外科学 第7版
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
计分 言语反应 计分
4 回答正确 5
3 回答错乱 4
2 语句不清 3
1 只能发音 2
无反应
1
运动反应 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛时能逃避 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 无反应
计分 6 5 4 3 2 1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同 面部表情的图画评分法来评估：
级别临床表现频繁呛咳难以全部喝完主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗吞咽功能的评定级别临床表现频繁呛咳难以全部喝完给予鼻饲管进食时半卧位有人帮助半流质安静进食小口慢进食日常生活能力评定评估内计分标准1510进食可独立进食需部分帮助需极大帮助洗澡独立完成需要帮助修饰独立完成需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需极大帮助控制大便可控制大便偶尔失控完全失控控制小便可控制小便偶尔失控完全失控入厕可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人床椅转移可独立完成需要部分帮助需极大帮助完全依赖他人平地行走可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖他人上下楼梯可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人日常生活能力评定填表说明评估内容计分标准进食可独立进食不仅是软饭可由他人端需部分帮助别人夹好菜患者自己吃需极大帮助洗澡独立完成无需帮助监护自己完成擦洗需要帮助修饰包括刷牙洗脸梳头等独立完成包括看护着挤好牙膏准备好水需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需别人帮助系扣拉链等但病人能独立披上外套需极大帮助由他人完成控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提偶尔1次周完全失控或昏控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提偶尔
康复医学言语与吞咽功能评估
言语语言及吞咽功能评定第一节言语语言功能评定一、概述语言是人类独有的复杂认知心理活动，人类区别于其他动物的本质是能使用语言进行交流来表达思想。
“语言”和“言语”这两个名词在汉语里经常混用，但实际上两者是有区别的。
言语（speech）通常是指口语的能力，表达语言的一种方式。
通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。
言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音，是口语交流的机械部分。
Ø单纯的言语障碍为构音障碍。
语言(language)将抽象的词语按一定的逻辑排列。
除口语外，还包括书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统，是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体系。
Ø语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解、书写表达。
正常语言的形成正常语言形成有三个环节，按其先后次序分为输入、综合、输出。
•输入：指通过视觉、听觉传入通路将相关信息传入中枢。
•综合：指中枢对传入信息进行综合、分析和整合处理。
•输出：指通过发音器官或手部肌肉或表情肌的运动而构成言语或写出文字，或以手势和表情最终达到表达思想、感情、意见和需要的目的。
二、言语语言障碍的种类言语语言障碍：通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷。
按言语语言的形成过程初步划分为：发声障碍、构音障碍、语言理解和（或）表达障碍以及流畅度异常四方面。
言语障碍的种类1.发声障碍：包括音质、音量、音调等方面异常。
2.构音障碍：因构音器官的肌力、肌张力异常而造成言语表达问题，可表现为吐字不清、鼻音过重、节奏异常等。
3.语言理解和（或）表达障碍：包括词汇、语法和逻辑组织等方面的异常。
4.流畅度异常：口吃、重语症。
三、康复医疗临床常见言语语言功能障碍(一)、失语症定义•失语症（aphasia）是由于大脑语言中枢损伤造成的后天习得性语言功能受损或丧失，表现为理解、会话、阅读、书写等不同程度的语言交流功能障碍。
吞咽评估与解析
分 级
□ 吞咽录像造影评估 □ 食管测压 □ 纤维喉镜检查 □ 表面肌电图检查 其他检查：_____________________________________________________________________
吞咽评估表-量表 吞咽障碍临床功能评估表主要参考以下量表：
1. 曼恩吞咽功能评估量表（MASA）
2.临床诊断：
3.影像学诊断： 4.精神/心理病史（精神病、抑郁症等）：（□有 □无）
5.服药情况：（□ 镇静剂 □ 激素 □ 抗胆碱脂能药 □ 肌松剂 □ 抗精神病药 □ 局麻药）
项目
评价内容 神志：□ 神清 □ 意识模糊 □ 烦躁 □ 嗜睡 □ 浅昏迷 □ 中昏迷 □深昏迷 注意力：□ 集中 □短暂集中 □不能集中 合作度：□合作 □间断合作 □不愿意合作 □不合作/无应答 术后时间：□有（_________）□无 颅骨缺失：□有（_________）□无 引流管：□有（_________）□无 面部损伤：□有（_________）□无 留置鼻饲：□有（_________）□无（_________） 经口插管：□有 □无 气切套管放置史：□有（□塑料套管□金属套管） 气囊：□充实 □无充实 体重减轻：□有（_________kg） □无 近期发热：□有 □无 近期咳嗽加重：□有 □无 消化道病史：□有 □无 吸烟史：□有 □无 血糖：□高（_________） □正常 □低 过敏史：□有（_________）□无 近期食欲改变：□有 □无 口与咽喉疼痛：□有 □无 饮食习惯改变：□有 □无 味觉变化：□有 □无 吞咽治疗史：□有 □无 放化疗史：□有 □无
2. 吞咽障碍临床检查法（CED）
3. 标准吞咽功能评估量表（SSA） 4. 容积-黏度吞咽测试（V-VST） 5. 误吸风险评估量表（GUSS） 6. 吞咽困难简易筛查表
吞咽功能等级评定
吞咽功能等级评定根据美国国立卫生研究院(NIH)的一份文件，将吞咽功能等级划分为7个等级。
这7个等级从最好到最差依次为：1.完全正常吞咽：患者的吞咽功能完全正常，没有任何问题。
2.快速吞咽功能障碍：患者的吞咽功能有轻微的问题，可能会导致吞咽速度变慢。
3.健康吞咽功能：患者的吞咽功能存在一些问题，可能会导致轻微的吞咽障碍症状。
4.中度吞咽功能障碍：患者的吞咽功能存在中度问题，可能会导致明显的吞咽障碍症状。
5.严重吞咽功能障碍：患者的吞咽功能存在严重问题，可能会导致严重的吞咽障碍症状，如反流以及肺炎等。
6.无法吞咽固体食物：患者无法吞咽固体食物，只能吞咽液体食物。
7.完全失去吞咽功能：患者完全失去了吞咽功能，无法进食。
为了评定吞咽功能等级，医生可以通过以下方法进行：1.检查患者的吞咽动作：医生可以观察患者的吞咽动作，包括张口、吞咽、咀嚼和咳嗽等，评估患者的吞咽功能是否正常。
2.询问患者的吞咽障碍症状：医生可以询问患者是否有吞咽困难、喉咙疼痛、反酸等吞咽障碍症状，评估患者的吞咽功能等级。
3.进行功能性吞咽测试：医生可以要求患者进行功能性吞咽测试，包括吞咽固体食物、液体食物和匀浆食物等，评估患者的吞咽功能等级。
根据以上评估方法，医生可以确定患者的吞咽功能等级，并通过合理的治疗方法来帮助患者改善吞咽功能。
治疗吞咽障碍的方法包括药物治疗、物理治疗、行为治疗和手术治疗等。
总之，吞咽功能等级评定是一种评估患者吞咽功能的重要方法。
通过评定吞咽功能等级，医生可以了解患者的吞咽功能状况，制定合理的治疗方案，帮助患者改善吞咽功能，提高生活质量。
但需要注意的是，吞咽功能评定是一项专业工作，需要专业的医生进行评定和治疗，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
吞咽评估与解析
评估要点-分级
c.吞咽功能性交流测试评分（FCM）
1级：患者不能安全吞咽任何东西。所有的营养品和水不能经口摄入；
2级：患者不能安全地经口进食营养品和水，但是可以仅在治疗时进食一定稠度的食物；
3级：当患者经口摄入的营养和水分不到50%时需要进食的代偿方法。吞咽时使用适当的吞咽 代偿方法治疗和最大限度的饮食改变是安全的；
漏出⑤口腔残留⑥咽部残留感，在吞咽测试过程中出现①-③现象被视为存在吞咽安全问题的症状， 存在④-⑥现象被视为吞咽功效下降的症状。
评估要点-量表（GUSS误吸风险评估）
成绩
20
成功吞咽糊状、
液体和固体食物
15~19 成功吞咽糊状和 液体食物，但不 能成功吞咽固体 食物
10~14 吞咽糊状食物成 功，但不能吞咽 液体和固体食物
判定
舌的运送障碍、咽缩肌乏力、喉上抬困难 或食管上括约肌失弛缓
湿罗音、呛咳音 吞咽音中夹杂呼吸音
误吸 呼吸吞咽模式的失调，误吸，渗漏
呼吸音 湿罗音，呛咳，液体的振动音 呛咳，喘鸣音
判定 咽腔残留，渗漏或者误吸 误吸
评估要点-食物测试（FT)
针对口腔内食团形成能力以及以及咽头移送进行评估 方法：指示患者进食并空吞一茶匙的布丁，以舌背为主观察观察口腔内情况 1分：无吞咽；会呛咳或呼吸急迫。 2分：有吞咽；呼吸急迫（怀疑可能有隐性误吸）。 3分：有吞咽；呼吸良好，会呛咳或有湿性嘶哑声或口腔内中度残留。 4分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳，2次吞咽就吞完。 5分：有吞咽，呼吸良好，不会呛咳，1次吞咽就吞完。
呕吐反射：用棉签刺激（按压）患者舌后跟（舌后1/3）的位置， 观察患者有无呕吐反应。
咳嗽反射：用拇指压迫患者胸骨上窝气管的位置，观察患者有无咳 嗽方应。
吞咽障碍
吞咽障碍吞咽障碍定义——由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。
吞咽障碍的评价1、筛选试验：（1）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。
有一种异常即认为有吞咽困难存在。
2、联合吞咽筛查方案“Any Two”吞咽筛查方案：失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变患者出现6项征象中2项或2项以上则提示存在吞咽障碍灵敏度为86%，特异度为30%，阳性预测值为50%，阴性预测值为73%3、反复唾液吞咽测试被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在30秒内患者吞咽次数和活动度口腔干燥时可在舌面注1ml水高龄患者30秒内完成3次即可反复唾液吞咽测试：喉部上抬：正常不充分无呛咳：无有（吞咽前吞咽中吞咽后）4、Burke吞咽筛查试验①双侧大脑半球卒中；②脑干卒中；③卒中急性期发生肺炎；④进食饮水试验时出现咳嗽；⑤不能进食正常食量的一半；⑥进食时间延长；⑦正常进食程序改变。
患者出现上述指标中1项或1项以上即为阳性。
灵敏度为88%吞咽障碍的临床评估吞咽功能筛查1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%~92%，特异度为9%~91%。
具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录1.稀流质：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流质：100ml水+2匙凝固粉3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉5.特稠流质：100ml水+5匙凝固粉糊餐试验：•1、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力、口腔情况等)•2、让病人坐直或抬高床头30度•3、向病人解释试验的目的以取得配合.•4、准备一杯100ml的水,5ml的汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪.•5、把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中.•6、搅拌成匀称特稠糊状物.•7、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分钟SaO2有无下降•8、每次用5ml的汤匙给病人喂食，至喂食完毕.•9、观察患者有无吞咽困难的症状.•10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状•11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练吞咽障碍的问题：能经口进食吗？吃什么？体位的要求？摄食—吞咽功能等级评定•观察食物在吞咽五个期的运送状况–滞留–残留–溢出–时序及协调性–渗漏、误吸–环咽肌功能障碍–吞咽启动•选择有效治疗措施–进食姿势–进食的体位不同吞咽功能障碍对应的食物形态特定吞咽异常采用的姿势与作用原理清除残留物的吞咽方式①空吞咽与交互吞咽•当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。
吞咽障碍筛查与评估
第2阶段
14．如果第1阶段正常(重复3次，2次以上正常)，那给予吞咽60ml杯子
的水，能否完成?
能=1，否=2
15．吞咽中或后咳嗽
有=2，无=1
16．吞咽中或后的喘鸣
有=2，无=1
17．吞咽后喉的功能
正常=1，减弱或声音嘶哑=2，发音不能=3
18．误咽是否存在
无=1，可能=2，有=3
标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)
3、布丁状稠度半固体：在140ml水中，加入12.8g顺凝宝（2袋）溶解，搅拌直 至均匀，（布丁状稠度半固体的特点：无法在吸管的帮助下吸入，倾倒时成块状）
100ml水加凝固粉5茶匙
容积-粘度吞咽测试（V-VST）
测试说明
➢为减少误吸，从中等稠度糖浆开始测试，必要时从布丁半 固体开始。 ➢测试流程：糖浆稠度 水 布丁稠度半固体 ➢在测试糖浆样稠度出现安全受损的问题时，不做吞咽水的 环节，直接进入布丁半固体环节 ➢依照食物容积递增进行测试：5ml 10ml 20ml ➢布丁半固体一旦出现吞咽困难安全性问题，停止测试
分计算
11．重复吞咽
无或一次=1，一次以上=2
12．吞咽时喘鸣
有=2，无=1
13．吞咽后喉的功能
正常=1，减弱或声音嘶哑=2，发音不能=3
标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)
评估内容：
评定过程出现任一 项异常，即判断SSA 筛查为阳性，提示可 能存在误吸，即终止 测试，后续项目评分
➢出现窒息需上报误吸不良事件。
标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)
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（Байду номын сангаас）异常：上述（3）—（5）项
注意事项及建议：
初次评定时间：初次评定结果：评定者签名：
中期评定时间：中期评定结果：评定者签名：
出院评定时间：出院评定结果：评定者签名：
适应症：
禁忌症：
初次评定时间：初次评定结果：评定者签名：
中期评定时间：中期评定结果：评定者签名：
出院评定时间：出院评定结果：评定者签名：
二、饮水试验
1.饮水试验
（1）能一次饮完，无呛咳及停顿
（2）分两次饮完，无呛咳及停顿
（3）能一次饮完，但有呛咳
（4）分两次饮完，但有呛咳
（5）有呛咳，不能全部饮完
2评定标准
（1）正常范围：一次饮完，在5秒内
5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行
6.三餐均可经口腔摄取营养
III..轻度
完全口腔进食，需辅以以代偿和适应等方法
7三餐均可经口腔摄食吞咽食品
8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取
9.可以吞咽食物，但需要临床观察和指导
IV正常
完全口腔进食，无须代偿和适应等方法
10.摄食—吞咽能力正常
注意事项及建议：
嘉兴市第二医院康复医学中心
吞咽功能等级评定
姓名：性别：年龄：病区：床号：
住院号：诊断：
一、摄食—吞咽评定
I重度
无法经口腔进食，完全辅助进食
1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练
2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，适合基础吞咽训练
3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练
II中度
经口腔和辅助混合进食
4.可以少量，乐趣性进食