显微根管治疗术(牙体牙髓科)

（三）显微根管治疗术（牙体牙髓科）口腔显微镜简介在口腔科的发展过程中，人们在不断追求更好的治疗效果。

近年来，微观牙科学（Micro-Dentistry）的概念已被越来越多的口腔医生所接受。

口腔临床中所需要的检查、诊断和治疗都在现有的基础上向着微观和精细的方向发展。

1978年美国的Apotheker和Jako医生设计了口腔手术显微镜的雏形Dentiscope，并于1981年商业化，但当时并未引起口腔医学界的关注，于1986年停产。

1992年，宾西法尼亚大学牙学院将显微镜用于牙髓外科，受到高度关注。

1995年以来，使用牙科显微镜的牙髓科医生明显增加。

1997年美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有显微治疗方面的内容。

口腔手术显微镜的实用价值在国际口腔领域中得到广泛承认，医生们开始认识到在牙髓病治疗的各个环节都能够而且应该使用手术显微镜进行治疗。

这一新的医学技术开始从牙体牙髓学向牙周病科、口腔修复学和整容手术学扩展。

牙髓、根尖周病的显微治疗与传统治疗方法最大的不同点在于：显微镜可以将牙齿患部放大，且提供非常充足的光源进入根管，使临床医生能看清根管内部的结构，确认手术位置，不再只凭感觉与经验来做治疗，从而减少治疗的不确定性，提高牙髓根尖周病治疗的品质，减少创伤。

手术显微镜的使用，已经使牙髓病的治疗发生了革命性的变化。

牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科。

在美国，当手术显微镜被引入牙髓学时，它成为牙科领域的一个划时代的里程碑。

事实证明，显微镜是极具价值的设备，可以使以前无法开展的手术变得很容易进行。

许多业内权威人士说口腔显微镜是确保精细治牙不可替代的设备，并认为对每一例根管治疗都应该使用显微镜。

因为它能大大地提高治牙的成功率，解决许多难治性牙病的治疗问题。

操作者借助手术显微镜能直观观察到根管口的位置，根充物的状态,根管内扩大器械破折后的情况，甚至直根管的根尖孔形状，能有效实施各种根管预备方法和新的根管充填技术，使手术更精确。

1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。

目前，微观牙科学的概念正被越来越多的口腔医生所重视和接受。

随着口腔临床“精细治疗”的观念的提出，显微镜技术在口腔临床上的应用已经成为一种发展大趋势，可以涵盖牙体牙髓病、牙周病、修复、种植、整形等各个专科。

口腔根管显微镜的临床使用牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗。

一、遗漏根管根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。

造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。

临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。

对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清理、成形和充填。

在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。

采用的方法有：（1)透照法光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。

使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。

(2)染色法亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。

操作时先用染色剂冲洗患牙，再用水冲洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。

多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。

(3)沟槽法沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。

选择一支大小合适的压电超声尖，自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用三用枪向术区吹气，显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。

(4)发泡试验次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。

将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。

二、根管内金属堵塞物1、根管桩的去除已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。

有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。

在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS 系统，其中最常用的是超声去除法。

根管显微镜下，去净髓室内包绕根管桩的修复材料，用超声器械震松或磨除断桩周围的粘固粉或／和少许牙本质，待断桩1／2—2／3的部分游离后，超声工作尖紧贴断桩震动，直至取出断桩。

有的患牙可先用涡轮车针切割桩核，然后用超声器械一边逐步去除断桩周围的粘固粉或／和少许牙本质，一边震动根管桩，待其松动后取出。

一般来说，如果根管桩周围的修复材料已全部去除，绝大多数的根管桩将在10分钟内松动。

如果超过10分钟根管桩仍不松动，则应采用其他方法，如套管技术和PRS系统。

采取直接磨除根管内阻塞物的方法，必须确保从根管口到阻塞物的直线入口和清楚的视野，对直径较大的根管桩，磨除法可减少或避免对牙本质的切削，保留牙根的抗力。

在使用超声器械磨除根管桩的过程中，由于局部产热，应经常用水冷却，此外超声器械不适于磨除非贵金属的根管桩。

桩和粘固剂的类型是最主要的疗效影响因素。

通常预成桩、锥形桩或非攻纹桩较铸造桩、平行桩或攻纹桩易取出。

就粘固剂而言，磷酸锌或玻璃离子等材料粘固的根管桩较易取出，而用复合树脂粘固的根管桩则较难处理。

对取桩有影响的其他因素还包括根管桩的长度、直径、根管壁的厚度、根管形态、合间距以及根管桩末端与牙槽嵴的相对位置(位于牙槽嵴之上或之下)。

总的说来，前牙区的根管桩较后牙区更难取出。

2、根管内折断器械的处理根管预备过程中器械折断的发生率为 2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。

传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。

随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。

见下图3、在开始操作前，仔细阅读术前X线片，了解根管形态、根管壁厚度、器械在根管内折断的位置、断针的长度，以及牙根表面有无凹陷及其深度。

结合患牙治疗史了解折断器械的类型，如K型锉、H型锉、镍钛根管锉等。

A显微超声技术：①暴露器械断端：手术显微镜下清理髓腔和折断器械冠方的根管，适当扩大冠方根管，形成由根管口至折断器械的近直线入口。

②制备平台(staging platform)：超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质，形成与断针顶端大致平齐的平台；也可将G形钻的导向尖端连同部分刃部磨去，切削根管上中段直达折断器械的顶端，制备平台。

G形钻的选择以其刃部的最大直径略大于折断物顶端为宜。

③游离折断器械上部：选择一支合适的超声尖，环绕折断物以逆时针的方式(反螺纹设计的折断器械除外)逐步去除四周的牙本质直至折断器械上部的数毫米游离。

④松动和取出折断器械：超声尖在暴露折断器械的同时，折断物受超声震动，多会逐渐松动，并自根管内弹出。

若折断器械松动但滞留于根管内，可用超声锉结合超声冲洗将其从根管内去除。

B显微套管技术：对于显微超声技术不能成功取出的根管内折断器械，可尝试显微套管技术。

由于镍钛断针受超声器械的作用易在根管内发生再次断裂，所以较适用于显微套管技术。

IRS系统由大小不同的显微套管(micro tube)和内芯(insert wedge)组成，显微套管的末端呈45度斜面且有一开窗(cut-out window)，特别适用于去除位于根管深处的断针。

在使用lrS之前，先要建立折断器械的直线入口，暴露折断物的顶端，然后用超声尖游离断针上部2—3mm 或暴露断针全长的1／ 3，选择大小适宜的显微套管，将内芯插入套管内接触到折断物后，按逆时针方向拧紧，由于受到内芯的挤压，断针的顶端向套管开窗处移位，内芯与断针紧密结合在一起，将套管和内芯一起自根管内抽出或沿断针螺纹的反方向转动，就能取出折断器械。

器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。

无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。

器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。

能否充分暴露折断器械、使操作者清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。

原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。

因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。

根管内折断器械的材料是影响治疗成功率的又一重要因素。

显微超声技术处理折断镍钛机动根管锉的成功率为66.67％，而不锈钢根管锉取出的成功率为87.5％。

与不锈钢折断器械相比，镍钛机动器械的锥度大，器械断端与根管壁接触面积大，断针紧嵌于根管壁中，游离折断器械上段需要切削更多的牙本质，导致治疗难度增大。

此外．在超声处理的过程中镍钛折断器械易发生再次断裂，使折断物不能一次完整取出，遗留在根尖深处的断端常因视野不清或可能导致牙体组织过度切削而放弃取出。

影响根管内折断器械取出的其他因素还包括根管的直径、长度和弯曲度、牙根形态、根管壁的厚度等。

此外，了解器械进入根管的旋转方向(顺时针或逆时针)对折断器械的取出也有一定帮助。

三、根管台阶根管台阶多因根管预备短于工作长度和／或根管堵塞所致，治疗时先在根管显微镜下检查台阶上段的根管，彻底去除原有的充填物，确定根管弯曲的方向，用超声器械适当扩大上段根管，预弯的10号手用根管锉辅以根管润滑剂，小幅度连续来回捻动手用锉。

若手用锉阻挡了操作者在显微镜下的视线，可换用micro-opener并将锉尖预弯。

当10号手用锉越过台阶、进入原有的根管后，先采用小幅度上下提拉的手法，扩大和疏通台阶根方的根管，然后逐步增大上下提拉的幅度，待器械松动并到达工作长度后，顺序使用大一号的器械预备根管。

台阶阻塞的失败病例中，根管的根尖区多有弯曲并因存在台阶，显微镜下难以看清根管的位置，根尖段未被扩大的根管内又常有钙化．因此治疗难度较大。

四、根尖偏移医源性改变解剖根尖孔的位置即为根尖偏移。

根管预备中，主尖锉过大和过硬都将导致根尖偏移，形成根尖撕裂、根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态。