内科学第三节 缩窄性心包炎

第三节缩窄性心包炎
缩窄性心包炎( constrictive pericarditis)是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。

【病因】
我国缩窄性心包炎的病因以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或由创伤性心包炎后演变而来。

近年来放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐增多。

其他少见的病因包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。

【病理生理】
心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率必然代偿性增快。

由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。

由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显，称Kussmaul征。

【临床表现】
（一）症状
患者常有急性心包炎、复发性心包炎或心包积液等病史。

主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏等以及肝大、腹腔积液、胸腔积液和周围水肿等。

（二）体征
心尖搏动减弱或消失，多数患者收缩期心尖呈负性波动，心浊音界可不增大或稍增大，心音轻而遥远，通常无杂音，可闻及心包叩击音；后者系额外心音，发生在第二心音后，呈拍击样，因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动所致。

心率常较快，心律可为窦性，也可为房性、室性或有期前收缩。

可有Kussmaul征。

可见颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿。

缩窄性心包炎的腹腔积液常较下肢水肿出现得早且程度重，此与一般的心力衰竭患者不同，产生的机制不明确。

【辅助检查】
（一）X线检查
可见心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认，上腔静脉常扩张，多数患者可见心包钙化。

（二）心电图
可见QRS低电压、T波低平或倒置。

有时可见房颤等心律失常，尤其在病程长和高龄患者中。

（三）超声心动图
超声心动图诊断缩窄性心包炎的敏感性较低。

典型的超声表现为心包增厚（图3-9-2），室壁活动减弱，室间隔的异常运动，即室间隔抖动征（图3-9-3），下腔静脉增宽且不随呼吸变化。

图3-9-2缩窄性心包炎心包明显增厚
图3-9-3 M型超声显示缩窄性心包炎室间隔异常运动
（四）CT和CMR
CT和CMR对慢性缩窄性心包炎的诊断价值优于超声心动图，前者可用于定位积液，定量心包增厚程度和部位，了解是否存在心包肿瘤。

（五）右心导管检查
特征性表现为肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平；右心房压力曲线呈M或W 波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。

【诊断与鉴别诊断】
典型缩窄性心包炎多可根据典型的临床表现及实验室检查诊断。

主要应与限制型心肌病相鉴别，具体见限制型心肌病一节。

此外，还应与心力衰竭相鉴别，心力衰竭常有心界扩大、双下肺湿哕音等体征，胸部X线可见心影增大、肺淤血，超声心动图可帮助明确诊断。

当本病以腹腔积液为主要表现时，应注意与肝硬化、结核性腹膜炎等相鉴别。

【治疗】
缩窄性心包炎为进展性疾病，大多数患者会发展为慢性缩窄性心包炎，此时心包切除术是唯一有效的治疗方法。

应早期施行心包切除术，以避免出现心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等并发症。

通常在心包感染控制后即应手术，对于结核患者应在术后继续抗结核治疗一年。