表1四种常见心包炎的鉴别
心包炎
心包炎（Pericarditis）心包炎是心包膜脏层和壁层的炎性病变，常是全身疾病的一部分，也可由邻近组织如：胸膜、心肌、纵膈、淋巴结炎症的蔓延、或损伤所致。
根据临床过程可分为急性、亚急性和慢性缩窄性心包炎三类。
病程在6周内为急性，半年内为亚急性，超过半年为慢性，急性者常伴有渗液，慢性者容易发生心包缩窄。
病因大都继发于全身性疾病，临床上以结核性、非特异性多见，其次是风湿性、化脓性及病毒性等。
一、感染性（一）结核性多见于儿童及青年，常由肺结核，纵膈淋巴结核及胸膜结核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而来。
但也有的找不到结核病灶。
（二）化脓性常继发于败血症或脓毒血症、细菌由血行或淋巴侵入心包；或由肺部、胸膜和纵隔等邻近组织的化脓性炎症的直接扩散。
胸膜手术，外伤或食道异物穿破进入心包亦可导致继发感染。
致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见，其它如肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均可致病。
（三）病毒性以柯萨奇病毒、流感病毒（A、B型），埃可病毒较多见。
近年来认为非特异性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。
（四）真菌性以荚膜组织胞浆菌较多见，常继发于邻近肺部或肺门淋巴结感染，很少由血行播散。
此外还有放线菌、念珠菌、弗状菌等引起。
（五）寄生虫性阿米巴所致左叶肝脓肿常穿破入心包发生急性心包炎。
此外，偶可见微丝坳、血吸虫、弓形体等感染。
二、非感染性（一）急性非特异性心包炎在国外很常见国内亦有渐增趋势。
病因可能于病毒感染有关，也有认为是过敏或自身免疫反应的一种表现。
起病多急骤，约半数病人于发病前1－8周有上呼吸道感染。
病程自数日至二周，大都能自愈，少数病人可复发，极少数病人发展为心包填塞或缩窄性心包炎。
（二）风湿性疾病伴发心包炎急性风湿热时常伴发心包炎，它常是风湿性全心炎的的一部分，并伴有其他明显的风湿活动表现，多见于青少年。
心包炎也可见于其他的风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎等，往往是该病的一种临床表现。
心包疾病有点难，教你鉴别和诊断！
心包疾病有点难，教你鉴别和诊断！来源：医学之声作者：王少克河南省登封市颍阳镇庄王村卫生室心包疾病诊疗口诀盘点［心包炎概念口诀］心包两层心外面脏层壁层炎症变心脏受压心包炎舒张功能多受限急性慢性分两类病因感染非感染发展国家结核变发达特发病毒炎［解释］心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，如它们发生炎症改变即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。
心包炎可分为急性和慢性两类。
心包炎的病因分为感染（如病毒、细菌）和非感染（如系统性炎症疾病、肿瘤、心脏术后综合症）。
发展中国家结核是心包炎主要病因，但在发达国家，结核导致的心包炎低于5%，这些国家则以特发性心包炎、病毒性心包炎为主，约占80%-90%。
［急性心包炎口诀］脏壁两层急性炎大多继发全身变特异结核风湿性心梗尿毒肿瘤原临床感染心包炎全身毒血症表现心前胸骨后疼痛纤维蛋白渗出段左侧五六肋骨间膈胸膜炎疼出现急性非特异性炎疼痛剧烈是特点心包积液压迫症腔静淤血下肢肿呼吸困难肺淤血压迫气管咳嗽声声音嘶哑压喉返食管受压咽不成心包摩擦音体征积液增多音减轻积液增多浊音宽心率增快心遥远心包填塞血压降严重休克可出现慢性填塞淤血症肝颈静脉阳性见颈静怒张不搏动吸气搏动才明显肝大压痛有腹水下肢水肿奇脉见左肺受压语颤强左肩胛骨内下方［解释］急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。
病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见，近年来，由于抗生素药物的广泛应用，细菌性和风湿性已明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多。
症状体征症状（一）全身症状感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。
非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。
（二）心前区疼痛主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。
疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。
心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛，急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。
心包疾病
心包疾病心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。
按病情进展，可分为急性心包炎（伴或不伴心包积液）、慢性心包炎、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。
临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。
一、急性心包炎急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。
心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。
病因急性心包炎的病因：1、急性非特异性2、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体3、肿瘤：原发性、继发性4、自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、贝赫切特病、艾滋病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如普鲁卡因胺、青霉素等。
5、代谢疾病：尿毒症、痛风6、物理因素：外伤、放射性7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
●发病机制心包腔是由壁层和脏层构成的一个封闭囊袋，正常心包腔内约含50 ml液体，心包液来自脏层心包，通过壁层心包经胸导管和右淋巴导管排出。
急性炎症反应时，心包的壁层与脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物，此时为急性纤维蛋白性心包炎。
当渗出物中的水分增多时，称为渗液性心包炎，多为浆液纤维蛋白性呈黄而清的液体，渗出液也可为脓性或血性。
液量100--500 ml，可多达2—3升。
当渗液迅速积聚和（或）渗液量超过一定水平时，心包内压力即急骤上升，影响心室舒张期充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降。
同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，从而出现急性心脏压塞的临床表现。
●临床表现1、症状急性心包炎常见症状为心前区痛和呼吸困难。
（1）心前区痛多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，缓慢进程的结核性或肿瘤性心包炎疼痛可能不明显。
疼痛可位于心前区，性质呈尖锐性，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；疼痛也可为压榨样，位于胸骨后。
急性心包炎相关知识
急性心包炎相关知识概述根据发病机制有如下几类：1．感染性心包炎最为常见，可分为病毒性、化脓性、结核性、真菌性及其他感染如寄生虫病等。
2．非感染性心包炎可为心包临近器官疾患波及所致，如急性心肌梗死、纵隔炎、主动脉夹层动脉瘤、新生物侵入（如淋巴瘤）等。
另外，放射治疗、粘液水肿、尿毒症、外伤等均可诱发心包炎。
3．与过敏和免疫因素有关的心包炎近年来有增多趋势，包括病毒性心包炎（急性非特异性心包炎）风湿热、心肌梗死后综合征（Dressier综合征）、心脏手术后、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、破伤风、创伤等。
药物（如普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪等）亦可引起。
病理心包膜为一浆液性膜。
当发生炎症时产生纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性渗出液。
炎症开始时壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物。
渗出物可局限于心包的一部分或整个心包腔表面，造成弥漫性和局限性心包炎。
渗出液逐渐增加，量可达2~3 L，充塞心包腔内形成心包积液。
心包积液量较大或发展速度过快，使心包腔内压力上升，压力超过一定水平就会妨碍心室舒张与充盈，心搏量降低、静脉压升高、动脉压降低，造成严重血流动力学障碍，甚至发生心源性休克，形成心包填塞。
严重的急性心包炎，病变常累及邻近组织如胸膜，肺或纵隔产生粘连，甚至堵塞心包腔，造成心肌萎缩，形成心功能不全和缩窄性心包炎。
诊断要点诊断要点概述1．诊断（1）典型胸痛史，深呼吸和胸廓扭转时加重及全身症状。
（2）胸痛发作后24 h内听到心包摩擦音。
肯定有心包摩擦音可判定心包炎症的存在；但急性心包炎症的摩擦音多变或仅持续时间短，故必须仔细和经常听诊才能及时发现。
（3）相对浊音界或心影增大时应疑及心包积液。
（4）心电图S-T段普遍抬高。
（5）超声或心包穿刺证实有心包积液。
2．常见心包炎的诊断（1）结核性心包炎：目前国内仍较常见。
起病缓慢，隐袭发生，多由于肺结核，粟粒性结核、纵隔淋巴结核所诱发。
特点为发热伴多浆膜腔炎症、胸痛和心包摩擦音不甚明显。
心包炎的症状有哪些？
心包炎的症状有哪些？
常见症状：心包纤维增厚、心包膜发炎、心包压塞、心包填塞、心包缩窄
症状：
1.急性心包炎常见症状为心前区痛和呼吸困难。
(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性和肿瘤性心包炎中则更明显，它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈压榨性或尖锐性疼痛，疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射致左肩、左臂和颈部，吸气和咳嗽时疼痛加剧，有时在变换体位或吞咽时出现或更明显。
心包只在第5肋间以下的壁层表面对疼痛敏感，所以只有这部分心包和邻近胸膜被累及时才会出现疼痛。
(2)呼吸困难：是心包渗液时最突出的症状，在心脏压塞时可有端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等征象，呼吸困难是由肺淤血、肺或支气管受压所致。
(3)其他症状：发热与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安，咳逆等。
2.慢性心包炎起病常隐匿，常于急性心包炎后数月至数年后发生心包缩窄，一般为2～4年，在缩窄发展的早期，体征常比症状显著，即使到后期，已有明显的循环功能不全时，患者仅有轻微的症状。
主要症状为不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区疼痛、食欲减退、心悸、眩晕、咳嗽、水肿等。
体征：
有肝肿大、颈静脉怒张、腹水和下肢水肿，有Kussmaul征，即吸气时颈静脉更加怒张。
心脏体征包括心尖冲动不易触及，心浊音界正常或稍增大，心音减低。
可听到心包叩击音。
此为一种额外心音，发生在主动脉第二心音后，呈拍击性质，为舒张期充盈突然受限所致，心律一般为窦性心律。
晚期病人可出现心房纤颤、动脉压降低、脉压变小，奇脉不明显。
心包炎
急性心包炎急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。
常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来，可被原发疾病所掩盖，亦可单独存在。
胸痛为其主要症状。
其预后取决于病因，也与是否早期诊断及正确治疗有关。
【病因与发病机制】急性心包炎过去常见病因为风湿热、结核病及细菌感染性；近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。
其病因分类如下：（一）非特异性心包炎（二）感染性心包炎1.细菌性⑴化脓性，⑵结核性；2.病毒性如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细胞增多症和巨细胞病毒等；3.真菌性如组织胞浆菌、放线菌，奴卡氏菌、耳笰状菌、分支杆菌等；4.其他如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫等。
（三）伴有其他器官或组织系统疾病的心包炎1.自身免疫性疾病如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗、肾移植和艾滋病等；2.过敏性疾病如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等；3.邻近器官的疾病如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等；4.内分泌代谢性疾病如尿毒症、粘液性水肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性心包炎等；5.其他如胰腺炎、地中海贫血、肠源性脂肪代谢障碍、非淋病性关节炎，结膜、尿道炎综合征等。
（四）物理因素引起的心包炎1.创伤如穿透伤、异物、心导管、人工心脏起搏器和心脏按摩等的创伤；2.放射线。
（五）药物引起的心包炎如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。
（六）新生物引起的心包炎1.原发性间皮瘤、肉瘤等；2.继发性肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移。
急性心包炎可以分为纤维蛋白性或渗出性两种。
在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出，此时尚无明显液体积聚。
心包炎的诊断标准
心包炎的诊断标准：1、典型的症状：患者可表现为胸骨后心前区疼痛，这是急性心包炎的特征，也可见于炎症变化的纤维蛋白期，疼痛可以放射至颈部、左肩、左臂，也可以达到上腹部。
疼痛的性质尖锐，与呼吸、运动相关，常因为咳嗽、深呼吸而导致疼痛加重，变换体位时也可使其加重；
2、典型的体征：心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，心包摩擦音类似于纸张的摩擦声音，多位于心前区以及胸骨左缘三、四肋间，当积液多的时候将两层心包分开，可出现心尖搏动减弱、心脏叩诊浊音界增大、摩擦音消失、心音低而遥远等表现；
3、超声心动图：可以确诊有无心包积液以及判断积液的量，并且可以经超声引导抽出积液；
4、心脏磁共振检查：磁共振检查能清晰地显示心包积液的容量和分布的情况，帮助分辨积液的性质；
5、心包穿刺：心包穿刺对积液的性质:和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规的生化病原学和细胞学检查。
心包疾病
心包疾病心包疾病按病情进展，可分为急性心包炎（伴或不伴心包积液）、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄心包炎等。
临床上以急性心包炎和慢性缩窄心包炎为最常见。
急性心包炎急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。
心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。
【临床表现】⒈纤维蛋白性心包炎⑴症状心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。
疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。
本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。
⑵体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。
心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积聚增多将二层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。
心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。
⒉渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。
⑴症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。
呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。
也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。
此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。
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表1 四种常见心包炎的鉴别
结核性化脓性非特异性风湿性
起病缓慢急骤急骤随风湿活动而起
原发病变多有心外结核病灶败血症或体内化脓灶多先有上呼吸道感染常伴有心肌炎或瓣膜病体征全身反应常有低热、无力、盗汗等症状高热、有明显毒血症表现有低热或高热轻或中度不规则发热
胸痛常无常有剧烈咳嗽或胸痛常有
体征心包摩擦音少见，可有急性或
慢性心包填塞征易出现心包摩擦音，可有急性
心包填塞征
易有心包摩擦音少见心包填塞易有心包摩擦音，少见心包填
塞征
血化验血沉快白细胞总数和中性粒细胞明显
增高
血象正常，血沉可增快血沉增快，抗0增高
心包液检查常有大量血性渗出液较少为草
黄色，浓缩或培养可查到抗酸
杆菌脓性，涂片或培养可查到致病
菌
小量或中量，黄色或血色常为小量、黄色
病程及预后抗痨药物疗效好，易形成缩窄
性心包炎及时治疗，预后好，治疗不及
时，易致缩窄性心包炎
预后良好，大致2周自愈，少
数复发
病程随风湿活动而异表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别
渗出性心包炎心脏增大
心尖搏动位于心浊音界内或不明显与心浊音界左缘一致
心浊音界随体位变化移动浊音不随体位变化
心音低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，心音常清晰，常伴有杂音
一般无杂音
奇脉有无
X线检查心影呈三角形或烧瓶形肺野清晰心影呈球形或靴形，肺野瘀血心电图低电压，多导联T波倒置或平坦有心室肥厚的图形
超声心动图心脏外周有液暗区显示房室扩大或肥厚
收缩时间间期正常异常
表3 缩窄性心包炎和限制性心肌病的鉴别
缩窄性心包炎限制性心肌病
症状和体征进展较缓慢较迅速
额外心音可听到心包撞击音可听到奔马律
无较常听到
二尖瓣或三尖瓣闭锁不全
杂音
X线检查心脏轻度增大，50％病例有心包钙化心脏常明显增大，无心包钙化
心电图低电压较多见，伴T波改变，可有心房颤动多无低电压，有T波变化，有时见病理性Q波，除心房颤动
外，常有其他心律失常，如房室传导阻滞、室内阻滞，可见心
室肥厚或劳损
超声心动图无心室肥厚或心腔变小心室肥厚，心腔变小。