【读片时间】第0979期：咽炎合并广泛积脓或脓肿，蔓延至纵隔水平

【读片时间】第0979期：咽炎合并广泛积脓或脓肿，蔓延至
纵隔水平
咽炎合并广泛积脓或脓肿，蔓延至纵隔水平
临床病史
患者，男，57岁，出现发热、吞咽疼痛和咽炎表现。

增强 CT图像如下：
图1A
图1B
图1C
图1D
影像表现
图1A很可能是脓性物质播散至舌骨水平的咽后间隙内（箭头），但是咽内很可能只有水肿（箭）。

这个层面接近于咽后病变的上缘。

图1B很可能是脓性物质在椎前筋膜区弥漫播散（箭），而且病变位于咽后间隙。

图1C在下颈部水平，病变在椎前筋膜区内播散并且进入颈前筋膜区（箭）。

但是在咽后间隙没有发现明显病灶。

图1D显示纵隔脓液积聚。

鉴别诊断
无其他鉴别诊断。

最终诊断
咽炎合并广泛积脓或脓肿，蔓延至纵隔水平。

讨论
椎前筋膜及咽后间隙的感染可导致严重的临床症状，甚至致死。

及时诊断和适当治疗至关重要，因为这样可以防止危及生命的气道梗阻，硬膜外脓肿，颈髓损伤，纵隔炎，颈动脉瘤和海绵窦血栓形成等并发症的发生。

颈舌骨下水平的咽后间隙经常受到诸如感染性咽炎等病变的累及，只表现为不同程度的咽后间隙水肿，一般无临床意义。

在此部位，细菌性咽炎、穿通伤、医源性创伤或其他原因所致的咽部穿孔可并发咽后脓肿。

而咽后脓肿也可由椎前间隙或其他颈深部脓肿蔓延而来。

反应性咽后间隙水肿往往由除感染外的其他原因所致。

颈椎的感染性疾病必须在早期与咽部疾病鉴别开来，从而避免引起潜在的灾难性后果，其中包括累及颈髓的神经病变。

在初步评估咽后间隙疾病时，我们必须确定咽后间隙的病变是否为继发性的病变。

除了咽后化脓性淋巴结炎和穿通或造成穿孔的损伤外，感染性疾病很少起源于咽后间隙。

如果炎症始于椎前筋膜区或椎前间隙，咽后间隙可继发受累。

放射治疗、静脉阻塞性疾病、颈深部感染，甚至全身水肿均可引发咽后间隙水肿，在大部分情况下，发现咽后间隙水肿很重要，影像检查可以帮助明确引起水肿的病因。

通过观察MRI和（或）CT的影像学表现，可以用有序的相对简单的方法对疾病进行鉴别诊断。

而且可辅以影像引导下的抽吸或组织学活检，这些检查都比较安全。

建议按如下流程进行（鉴别）诊断：
确定病变是累及单个间隙还是多个间隙。

如果是单个间隙受累，基于对颈部结构移位的方向和炎症播散的进程观察来确定是哪个间隙受累。

通过MRI和CT来综合评价炎症病变的形态学表现。

注意相关的发现，比如异物、气体或提示来源于椎前间隙的表现。

迄今为止，最常见的咽后间隙感染是不伴脓肿形成的咽后化脓性淋巴结炎。

有时，化脓结节可发展很大以致形成生理学上的脓肿。

这样的结节很少破溃形成真正的咽后间隙脓肿。

而且，咽后间隙脓肿相对少见，可由下咽部，或食管穿孔，或颈深部外侧区脓肿蔓延而成。

颈舌骨下部的咽后间隙脓肿比较容易发现，但在胸廓入口水平则难于发现。

由此容易误认为咽后脓肿止于下颈部，然后在纵隔处复现，正如此例所示。

思考题
1.咽后间隙炎性改变的最常见原因有哪些？
2.咽后间隙感染进行CT、MRI检查的指征是什么？
影像医师职责
对于所有可疑的咽后和椎前间隙感染的病例，影像诊断医师必须进行诊断并与临床治疗医师进行面对面沟通。

对于咽后间隙感染，影像诊断医师主要就患者的气道状况，有无可引流的脓肿，有无异物或诸如快速播散性坏死性感染等可能危及生命的情况与临床医师进行沟通。

如果感染发生于糖尿病或其他患免疫抑制疾病的患者，那么影像诊断医师需与临床治疗医师直接沟通。

临床医师需知
可能的诊断和诊断的可信程度。

感染累及的全部范围。

感染或炎症与邻近重要结构的解剖关系。

是否需要进一步行影像学检查？
治疗后的影像表现：可疑复发或仍有持续感染与预期治疗后改变的对比。

思考题答案
1.大多数舌骨下咽后间隙的炎症性病变是继发于咽黏膜感染的咽部周围病变，主要是蜂窝织炎，也有一些是其他原因引起的反应性水肿，比如放疗后改变或血管血栓形成。

2.一般来说，除了主要与脊柱感染相关的疾病，在诊断炎性病变方面CT比MRI更有意义。

如果临床提示颈脊髓可能受累，则应立刻行MRI检查。