医师注销注册申请表及填写样表(完整模板)
主 要 执 业 机 构 意 见
同意注销
经办人： 公 章
（本人主动提出申请注销的，主要执业机构意见可不出具）
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册申请表
主要执业机构名称
Hale Waihona Puke 姓 名性别医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
注销注册原因
主 要 执 业 机 构 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册申请表 - 样表
（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚的；
（四）医师定期考核不合格，并经培训后再次考核仍不合格的；
（五）连续两个考核周期未参加医师定期考核的；
（六）中止医师执业活动满二年的；
（七）身体健康状况不适宜继续执业的；
（八）出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的；
（九）在医师资格考试中参与有组织作弊的；
主要执业机构名称
XXXX医院
姓 名
李四
性别
男
医师资格证书编号
Xxxxxxxxxxxxxxx
医师执业证书编号
Xxxxxxxxxxxxxxx
级 别
执业医师 □执业助理医师
执业类别
临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
内科专业
注销注册原因
请选择下列一项或几项进行填写：
（一）死亡或者被宣告失踪的；
（二）受刑事处罚的；
医师注销注册情况报告单
医师注销注册情况报告单
姓名医师资格证书编码
医师执业证书编码
医师注销注册原因：
1、死亡或者被宣告失踪（）
2、受刑事处罚（）
3、受吊销《医师执业证书》行政处罚（）
4、因考核不合格，暂停执业活动期满，经培训后再次考核仍不合格（）
5、中止医师执业活动满二年（）
6、身体健康状况不适宜继续执业（）
7、有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》行为（）
8、卫生部规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形（）注：
1、医师有注销注册情况，请在其注销注册原因内容边打“√”，并附
上相关证明材料。
2、如有上述情形之一，医疗、预防、保健机构应在30日内报告注册
的主管部门。
单位名称（盖章）：
年月日。
医师资格注销申请报告
尊敬的卫生健康行政部门：我谨以此报告申请注销我的医师资格。
在此，我真诚地表达我的歉意，并对因我的不当行为给患者和社会带来的不便表示深深的歉意。
以下是我申请注销医师资格的具体情况及原因：一、基本情况我叫XXX，性别：男/女，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
我于XXXX年通过医师资格考试，取得执业医师资格，执业范围为内科/外科/妇产科/儿科/其他。
自取得医师资格以来，我在XXXX医院从事临床工作，担任主治医师/住院医师等职务。
二、申请注销原因1. 违规操作，导致患者人身伤害在我从事临床工作的过程中，于XXXX年XX月XX日，我在对患者进行手术时，因操作不当，导致患者发生意外伤害。
经医院调查，我对此事负有直接责任。
根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，我应承担相应的法律责任。
2. 严重违反职业道德，损害医患关系在此次事件发生后，我未能正确面对自己的错误，没有积极采取措施为患者争取权益，反而对患者及其家属进行了言语攻击，严重损害了医患关系。
根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，我应受到相应的处罚。
3. 未能履行医师职责，影响医院声誉在事件发生后，我未能认真履行医师职责，对患者进行有效治疗，导致患者病情恶化。
此外，我的行为还影响了医院的声誉，给医院带来了负面影响。
三、申请注销理由1. 法律责任根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，我因违规操作导致患者人身伤害，严重违反职业道德，损害医患关系，应承担相应的法律责任。
为避免给患者和社会带来更大的伤害，我自愿申请注销医师资格。
2. 道德责任作为医师，我深知自己肩负着救死扶伤的重任。
然而，由于我的失误，导致患者遭受伤害，我对自己的道德责任深感愧疚。
为弥补这一过失，我自愿申请注销医师资格。
3. 医疗行业形象我深知，医疗行业的形象关系到患者的生命安全和广大人民的健康权益。
由于我的不当行为，给医院和医疗行业带来了负面影响。
职业医师注销申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[卫生行政部门名称]：我，[申请人姓名]，性别[性别]，出生年月[出生年月]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[现居住地址]。
根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，现向贵部门申请注销我的职业医师执业资格。
现将有关情况说明如下：一、个人基本情况1.1 教育背景[申请人姓名]于[入学年份]年考入[大学名称]就读[专业名称]，[毕业年份]年毕业，获得[学位名称]学位。
1.2 医师资格考试[申请人姓名]于[考试年份]年通过国家医师资格考试，取得[执业类别]执业医师资格。
1.3 执业经历[申请人姓名]于[执业起始年份]开始在[医疗机构名称]从事[执业类别]专业工作，至[注销申请年份]共从事[执业类别]专业工作[执业年限]年。
二、申请注销原因2.1 个人原因[申请人姓名]因个人原因，决定放弃从事医疗行业。
具体原因如下：（1）个人职业规划调整：[详细说明个人职业规划调整的原因，如追求其他行业发展、家庭原因等。
]（2）个人兴趣转移：[详细说明个人兴趣转移的原因，如对其他行业或领域产生浓厚兴趣等。
]（3）身体状况：[如有身体状况影响从事医疗工作，需详细说明。
]2.2 其他原因[如有其他原因导致申请注销，如违反医师职业道德、违反相关法律法规等，需详细说明。
]三、申请注销程序3.1 已按照《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，履行了医师执业注册的相关手续。
3.2 已向所在医疗机构提交了辞职申请，并与医疗机构协商一致，办理了离职手续。
3.3 已将相关执业证书、证明材料等交还所在医疗机构。
3.4 已向贵部门提交了注销申请，并按要求填写了《职业医师注销申请表》。
四、承诺4.1 本人承诺，上述情况真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
4.2 本人承诺，在注销执业医师资格期间，不再以医师身份从事医疗活动。
五、请求事项请求贵部门依法审查，批准我的职业医师注销申请，注销我的执业医师资格。
敬请审查，并给予批准。
医师注销执业注册申请审核表1
医师注销执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
10、提交材料：
（1）、身份证复印件
（2）、《医师执业资格证书》复印件
（3）、《医师执业证书》原件
（4）、相关证明材料
表1。
注销注册医师情况汇总表
填报单位（公章）：填表人：联系方式：
序号
姓名
性别
医师执业证书编码
身份证号码
注销注册原因
注销注册原因的相应
证明文件（见备注）
1
2ห้องสมุดไป่ตู้
3
4
5
备注：①死亡：已注销户口的户口本复印件；②被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；③受刑事处罚的：法院判决书复印件；④受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件；⑤再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；⑥连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相关证明；⑦中止医师执业活动满二年的：相关证明；⑧身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；⑨有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》行为的：相关证明；⑩在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证明。
经办人：办理时间：
医师注销申请书
尊敬的卫生行政部门：我是[姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，原执业医师资格证书编号[资格证书编号]。
我现因[原因]申请注销我的医师执业注册，特此向贵部门递交注销申请书，恳请予以审批。
一、基本情况1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 学历：[学历]6. 专业：[专业]7. 执业医师资格证书编号：[资格证书编号]8. 执业地点：[执业地点]9. 执业时间：[执业时间]二、申请注销原因1. [原因一]：根据《中华人民共和国执业医师法》第十六条，因[具体原因]，如死亡或被宣告失踪、受刑事处罚、受吊销医师执业证书行政处罚、医师定期考核不合格等，我无法继续从事医疗工作。
2. [原因二]：因[具体原因]，如身体健康状况不适宜继续执业、中止医师执业活动满两年、有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》行为等，我决定申请注销医师执业注册。
三、相关证明材料1. [证明材料一]：死亡证明或被宣告失踪证明；2. [证明材料二]：法院判决书、行政处罚决定书等；3. [证明材料三]：医师定期考核不合格证明；4. [证明材料四]：中止医师执业活动满两年的证明；5. [证明材料五]：身体健康状况不适宜继续执业的医学鉴定报告；6. [证明材料六]：《医师执业证书》原件。
四、申请事项1. 请求贵部门注销我的医师执业注册；2. 请求贵部门收回我的医师执业证书；3. 请求贵部门在办理过程中给予关注和支持。
五、承诺1. 我保证以上所提供的信息真实、准确、完整；2. 我承诺遵守国家法律法规，自觉维护医疗行业的良好秩序。
特此申请，敬请审批。
申请人：[姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 执业医师资格证书复印件3. 相关证明材料复印件。
医师多点执业注册申请表注销表备案表
第一执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
拟注销多点执业的卫生健康行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
XX省医师多点执业备案申请表
姓 名
性别
出生年月
半年内一寸
正面免冠
白底照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
第一执业
医疗机构全称
申请多点执业
医疗机构全称
起止时间
姓名
性别
出生年月
《医师执业证书》编码
技术职称
身份证号码
第一执业医疗机构全称注卫生健康行政部门医师注册日期
第二执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
第三执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
拟注销注册执业医疗机构名称
取消注册原因
医师本人
意见
申请人签章：
年 月 日
拟注销多点执业医疗机构的意见
申请人签章：
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第二执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
注销表
单位名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
生
执业范围
注销注册原因
单位意见
经办人：公章
年月日
上级主管
部门意见
经办人：公章
年月日
卫生行政
部门意见
经办人：公章
年月日
备注
医师注销注册需提供资料目录
提供材料单位(人)：时间：年月日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件；
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
受刑事处罚的：法院判决书复印件；
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件；
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；
中止医师执业活动满二年的：相关证明材料；
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；
其它：卫生行政部门需要提供的其它材料。
4
卫生行政部门要求提供的其它材料
医师执业注销注册申请表精修订
医师执业注销注册申请表
单位名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔பைடு நூலகம்□公共卫生 □中医 □中西医结合
执业范围
注销注册原因
单 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
上级主管
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件
受刑事处罚的：法院判决书复印件
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明
中止医师执业活动满二年的证明材料
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件
河南省医师注销注册申请表2017版
公 章
负责人： 年 月 日
办理情况
承办人： 年 月 日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
附件5
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
Байду номын сангаас公 章
负责人： 年 月 日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名： 年 月 日
卫生计生行政部门意见
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
罚决定书复印件；
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊
断文书复印件；
9、出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。