2013医院病历质量、病案管理奖罚规定

2013医院病历质量、病案管理奖罚规定医院病历质量、病案管理奖罚规定

为进一步加强病历质量、病案管理工作，依据国家法律、法规《病历书写基本规范》医院《工作人员奖罚条例》、《病案管理条例》、《病历借阅制度》、《病历、处方、医嘱书写规范》等规章制度。制定病历质量、病案管理奖罚规定、分五部分。

1.终末病历

1.1病历书写必须严格执行2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》，缺少项目(首程、病程记录、谈话记录、创伤性操作记录、抢救记录、危急值处置记录、会诊记录、转科记录、术前小结、手术记录、安全核查记录、麻醉记录、死亡记录等)及未按时书写，有严重的缺陷或导致纠纷的，只要发生上述一项，均按丙级病历处罚(详见我院规定之乙级病历、丙级病历规定)。

1.2每半年举行一次病历质量讲评，内科、外科系统各评选出一份优秀病历，每份优秀病历奖励医生300元。

1.3在执行相关的医疗活动中，特殊治疗、特殊检查、重大手术、术式改变、贵重药品、自费药品、脏器摘除、病重、病危通知单、知情谈话、输血记录、麻醉记录、医疗风险等同意书医师与患者未及时签名者，发现一例扣罚主管医师100元，科室出现三份以上者，科主任受连带责任。

1.4所有的医疗文书，需上级医师签名而未及时签名的，查处一份扣管床医师50元，三份以上科主任受连带责任。

1.5科主任要按照《病历书写规范》要求，认真负责地完成质控，自查工作必须要有评分表，评分内容，不能只见分数无质评内容。病历出科前，主管医师把关修改、确认，达到甲级病例后方能出科。

1.6首诊医师必须书写门诊病历，发现一份未写，扣罚接诊医师50元，同一时间检查发现三份以上未写者，科室主任受连带责任。

1.7急诊留观病历质量考核、管理、奖罚与病历考核、管理、奖罚相同。

1.8质控员随时电话通知科主任和书写病历的医师，接到质控办通知后，立即到质控办将病历进行整改。不得借故拖延。整改期限:3天。拖欠一天，每份扣罚书写医师

10元。期限十天。超过十天者，电话告知科主任，科主任受连带责任。

1.9病历质控员必须在三个工作日内完成归档病历质控工作。未按时完成的，每份病历扣罚10元，当月未完成超过10份，科主任受连带责任。

1.10法定传染病漏报，查处一例处罚首诊医师200元。造成严重后果的，应承担相应责任。

1.11科室质控完结的病历即终末病历，送病案室后，科主任首页不签名者或病历中漏签名一处每份病历扣科主任10元。

1.12出院病历自出院次日起，三个工作日提交病案室。迟交病历按10元/天/份扣罚所在科室主任。

1.13已完成录入打印并签名的病历(终末)不得修改。已上交病案室的病历，原则上不允许召回科室修改。召回病历按50元/次/份给予主管医生经济处罚;同一医生每月累计有三次召回病历者，扣罚其当月奖金;同一科室每月出现三份召回病历的，按100元/份给予科室主任经济处罚。

1.14病案室终末病历质控如发现一份乙级病历给予主管医生100元/份经济处罚，连带给予科室主任100元/份经济处罚;一份丙级病历给予主管医生500元/份经济处罚，连带给予科主任1000元/份经济处罚。

1.15终末病历中发现医技科室报告的检查结果，部位错报、漏报，影响诊断、治疗造成纠纷者，报告医师、审核医师均按照丙级病历给予处罚，即报告医师500元、上级审核医师1000元的经济处罚。

1.16每半年对科室病历质控工作进行一次考评，根据考评结果，半年内出现三份丙级病历的科室主任，扣发半年奖，将与半年考核、考评挂钩，同时对科主任进行降级、降职等处分。病案室质控员每季度统计一次，对于拖欠病历最少，无乙、丙级病历的科室给予相应奖励、每半年对科室病历质控进行综合考评，取得优秀的科室主任，奖励500元。

2.定期检查的运行病历

将每月专家定期检查的评分作为科室医疗质量检查的重要组成部分。

3.不定期抽查病历

3.1未按规定时限完成住院病历和首次病程记录，手术记录、死亡前抢救记录、死亡记录、连续缺一周以上病程录(含节假日)，发现一例扣主管医生100元，同一科室连续发现三例的同时处罚科主任。

3.2发现上级医师未签名的病历每份扣主管医师10元。

3.3发现医技报告单有错误，影响诊断与治疗，给予报告医师50元、上级审核医师100元经济处罚。

4.每半年对病案质控人员进行一次考评，随机抽取半年内病历20份，发现一份乙级病历，给予质控人员100元经济处罚，发现一份丙级病历，给予500元经济处罚，考评结果优秀，给予适当的奖励(1000元)。

5.在上级部门综合检查评比中，发现严重的病历质量问题(如丙级病历等)，对科主任、主管、分管部门领导给予相应的处罚，并负连带责任。

本处罚规定自2013年2月1日起执行，原病历质量处罚规定同时作废，停止执行。