AE-IPF的治疗：大剂量激素冲击治疗无效
激素冲击治疗IPF急性加重期患者疗效
激素冲击治疗IPF急性加重期患者疗效江振国;张健;王红阳【摘要】目的探讨激素冲击治疗特发性肺间质纤维化(IPF)急性加重期患者疗效.方法选取IPF急性加重期患者140人,随机分为常规组(A组)和激素冲击治疗组(B组),所有患者治疗前后均测定血清Ⅲ型胶原(Ⅲ-C)浓度、血气分析及及影像学肺纤维化评分,比较两组患者治疗前后临床症状、血液指标变化、及影像学肺纤维化评分及两组患者并发症发生情况和住院天数.结果两组患者治疗前PaO2水平降低,PaCO2、Ⅲ-C水平及及影像学肺纤维化评分升高,治疗后两组患者血清PaO2水平较治疗前升高、Ⅲ-C水平及及影像学肺纤维化评分降低,临床症状好转,其中B 组改变更为明显,B组治疗住院天数均低于A组,差异具有统计学意义(P<0.05),两组患者治疗前后PaCO2及并发症发生率无差异(P＞0.05).结论激素冲击治疗IPF急性加重期患者安全有效.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2013(018)010【总页数】2页(P1889-1890)【作者】江振国;张健;王红阳【作者单位】064100,河北,玉田,玉田县中医院内四科;063000,河北,唐山,河北联合大学附属医院呼吸科;064100,河北,玉田,玉田县县医院内分泌科;063000,河北,唐山,河北联合大学附属医院呼吸科【正文语种】中文IPF是一种进行加重疾病，急性加重期往往多存在肺泡炎症，目前缺乏特异性治疗，有研究表明激素在IPF急性加重期可能有一定疗[1]。
本文旨在探讨IPF急性加重期疗效。
资料与方法本实验选取2012年1月～2012年12月河北联合大学附属医院呼吸科住院患者中IPF急性加重期患者160人，随机分为常规组(A组)和激素冲击治疗组(B组)，所有患者符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的IPF的诊断标准[2]，并除外有严重心脑血管疾病、糖尿病、活动性溃疡病等应用激素禁忌的患者。
所有患者治疗前后均测定血清Ⅲ型胶原(Ⅲ-C)浓度、血气分析及影像学肺纤维化评分，其中影像学纤维化评分为将肺野平均划分为上、中、下三部分及内、中、外三带，每个区域出现纤维化计为2分，两组具体用药方案：常规组口服激素50 mg 1/日，激素冲击组给予患者静脉甲强龙针500 mg 1/日，连用3天，之后改为口服激素50 mg 1/日，规律减量治疗，比较治疗14天后两组患者治疗前后临床症状、血液指标变化、影像学肺纤维化评分及两组患者并发症发生情况及两组患者的住院天数。
大剂量环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征的护理探析
Ｌ Ｉ Ｕ Ｘ ｉ ｕ ｆ ａ ｎ ｇ ， ＭＡ Ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ ｐ ｉ ｎ ｇ ， Ｍ Ａ Ｃ ￣ ｙ ｕ ｎ Ｇ ａ ｎ ｓ ｕ Ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｉ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｔ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｌ ａ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ ７ ３ ０ ０ ５ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ￣ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｈ ｏ ａ ｃ ｃ ｅ ｐ ｔ ｅ ｄ ｓ ｔ ｏ ｓ ｓ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｗ ｉ ｔ ｈ ｈ ｅ ａ ｖ ｙ
援 道 ・ 临２ ０ Ｊ ３ 。 Ｌ ２ ６ Ⅳ ０
大剂量环磷 酰殷冲击联合 激素治疗 难 治牲 肾病 综合征的护理探析
刘秀芳， 马郑 萍 ， 马彩 云
甘肃省 中医院， 甘肃 兰州 ７ ３ ０ ０ ５ ０
［ 摘 要］ 目的： 探讨 大剂量环磷 酰胺冲击联合激素治疗难治性 肾病综合征 的护理措施 。方法： 对难 治性 肾病综合征 ４ ６ 例 患者的临床 资料 ， 从 治疗 、 护理 方法及其临床 疗效方面进行回顾性分析。 结果： 经 大剂量环磷 酰胺冲击联合 激素治疗后 ， 在基础 护理的基础 上， 加强心理护理 ， 做好 患者并发症预 防及健康教 育， 能使 患者 血浆总蛋 白及 白蛋 白有 不同程度升 高， ２ ４小时尿蛋 白定量明显降低 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ， 血肌酐治疗前后无 明显 差异
、 ｖ ｉ ｔ ｈ ｈ ｅ ａ ｖ ｙ ｄ ｏ ｓ ｅ ｏ ｆ ｃ ｙ ｃ ｌ ｏ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｍｉ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｈ ｏ ｒ ｍｏ ｎ ｅ ，ｐ ｓ ｙ ｃ ｈ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ，ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ
特发性肺纤维化AE-IPF定义、临床表现体征、评估、诊断标准流程治疗及泼尼松药物应用及注意事项
特发性肺纤维化AE-IPF 定义、临床表现和体征、评估、诊断标准流程和治疗及泼尼松药物治疗应用和注意事项特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）的概念提出由来已久。
20世纪90 年代初日本学者首次提出AE-IPF, 2007年IPF国际专家组对AE-IPF 进行定义，2016年国际专家组再次对AE-IPF进行修订，我国2019年也对 AE-IPF总结。
本文结合国内国外指南及共识，对做一总结。
AE-IPF定义一种有临床意义的急性呼吸系统病情恶化，主要特点为广泛的新发肺泡异常证据。
AE-IPF临床表现和体征AE-IPF 典型表现为数天至数周内（通常不超过 1 个月）出现的呼吸急促和运动耐力降低。
其他常见的症状有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，合并感染时可出现痰量增多或黄色。
体征：患者可出现呼吸急促、四肢末端和口唇发绀，肺部查体可闻及双肺基底部爆裂音（Velcro 啰音）；若合并心功能不全，可出现颈静脉怒张、双下肢浮肿等。
AE-IPF 影像学特征胸部 X 线检查可排除气胸或其他需要立即处理的胸部异常情况。
胸部 HRCT 可准确显示肺实质异常的形态及部位，并可进一步对 AE-IPF 的影像学表现进行分类。
AE-IPF 患者 HRCT 显示在典型 UIP 型[如网状影、牵拉性支气管和（或）细支气管扩张及蜂窝改变] 的背景上，出现新的磨玻璃影（GGO）和（或）实变影。
AE-IPF 患者胸部 HRCT 新增异常阴影可表现为 3 种类型：弥漫型、多灶型和周边型，三型具体特征如下图：A．弥漫型表现：双肺弥漫性 GGO、斑片状实变和胸膜下蜂窝影；B. 多灶型：在胸膜下蜂窝和牵拉性支气管扩张背景上出现双肺中心和外周多处分布斑片状 GGO；C. 周边型：双肺外周分布 GGO 和胸膜下蜂窝影诊断标准及流程诊断标准：对于已经诊断或当前诊断 IPF 者，如果满足以下条件，则可做诊断 AE-IPF：(1) 常在 1 个月内出现了临床上显著的急性呼吸系统症状恶化；(2) HRCT 证实在原有 UIP 型表现背景上新出现双肺GGO 和/或实变影；(3) 排除心力衰竭或液体负荷过重导致的恶化。
2019年特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)诊治指南
目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
临床表现
主要症状
数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴 有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可出 现痰量增多或黄色脓性痰。部分患者可出现发热和流感 样症状。
呼吸末正压通气可使AE-IPF患者的Pa02／FiO2明显上升， 改善患者的氧合状态)
机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属 进行讨论后综合考虑决定
对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气 或联合(ECMO)都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合 理方案
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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AE-IPF的诊断标准 诊断标准
(1)通常在1个月内出现了临床上显著的急性呼吸困难加 重；
(2)胸部HRCT证实在原来UIP型改变背景上双肺新出现 GGO和(或)实变影；
(3)排除心力衰竭或液体负荷过重导致的呼吸功能恶化或 急性肺水肿。
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
AE-IPF的诊断流程
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
结缔组织疾病相关间质性肺疾病急性加重的研究进展
▪ 尚无其他关于AE-CTD-ILD的研究报道类似的结论，尽管如此，仍需重视结缔组织疾 病活动的干预，其可能降低AE-CTD-ILD的发生风险。
诊断
▪ 上述诊断依据主要具有以下特点。首先，它明确指出了病程为1个月内。其次， 与Tanaka等提出的标准不同，剔除了必须达到一定缺氧状态的要求。再次，与 AE-IPF研究结果一致，考虑到临床难以区分感染等原因诱发的急性肺损伤与AECTD-ILD，它摒弃了「排除感染等病因导致的急性肺损伤」这一标准。
▪ 考虑部分研究报道了结缔组织疾病病情活动度对AE-CTD-ILD转归的影响， 故治疗初期建议依据各CTD公认的病情活动度评估方法，如类风湿关节 炎28个关节疾病活动性评分(DSA28)、炎性肌病的病情活动度评分 (MYOACT)等，评估AE-CTD-ILD者的结缔组织疾病病情活动度。
治疗
▪ 《2018中国结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识》提 及的关于CTD活动伴ILD进展、CTD缓解而ILD进展的治疗策略，对 AE-CTD-ILD患者的免疫抑制治疗方面具有指导价值。
危险因素
▪ 肺功能检测和胸部高分辨CT是间质性肺疾病严重度分级、预后预测的重 要检查。研究发现FVC、DLCO基线低及FVC、FEV1的降低增加了AE-CTDILD的发生风险。与AE-IPF研究一致，提示肺功能基线更低及肺功能指标 的下降均会增加CTD-ILD患者发生急性加重的风险。
▪ Izuka等和Matsumoto等均发现胸部高分辨CT提示普通型间质性肺炎(OR ＝2.55，95%CI：1.05~6.2，P＝0.038)是AE-RA-ILD的危险因素，但是该结 论未在其他研究[中呈现，考虑与样本量、种族、AE-RA-ILD定义不同有 关，后续需要更多更大的研究予以验证。
肺间质药物
IPF的激素治疗
2008年英联邦国家制定的指南中，推荐小剂量激 素+免疫抑制剂+大剂量N-乙酰半胱氨酸( NAC) （600mg,tid)作为标准治疗方案。 就IPF的激素治疗来说，国内专家认为可以先有I ~3个月的激素试验性治疗阶段。理由是:(1) 目前 IPF患者大多数是临床诊断，有些并非真正意义上 的IPF，部分晚期的结节病、慢性外源性过敏性肺 泡炎以及某些结缔组织疾病相关性间质性肺炎也 可以在临床上与IPF胸部高分辨率CT相似，对于 这类患者，激素治疗能起到一定的作用; (2)即使 病理诊断为UIP，由于有些患者可以同时并存 NSIP等病理表现，而激素可能对NSIP有效。
一、皮质激素治疗
哪类对激素有较好的疗效? （关于lIP我们在后面 专门讨论，先讨论其余3类ILD ） 激素对肉芽肿性疾病中结节病和外源性过敏 性肺泡炎的疗效最佳，在已知病因中，如能及时 明确是药物诱发性的，并积极采取治疗，多可获 得较好的疗效; CTD-ILD常需要在使用激素的同 时联合使用免疫抑制剂，且依疾病不同或病期不 同而疗效各异，但也不乏较佳疗效者;其他少见的 ILD中，肺嗜酸粒细胞增多症的激素治疗效果最 好。
3 作用于成纤维细胞和成肌纤维细胞的药物
这类药物包括的类型有增加胶原转化率、抑制成纤维细胞 迁移和增殖、诱导成纤维细胞／成肌纤维细胞凋亡、成肌 纤维细胞去活剂、MMPs抑制剂。 松弛素具有调节过量胶原沉积的作用。 吡非尼酮抑制成纤维细胞增殖、ECM合成及血小板衍生生 长因子(PDGF)有丝分裂原活性，具有抗纤维化的效用。 Simone等报道7例放射诱导lPF患者使用吡非尼酮，结果显 示，25％患者的肺功能得以改善，1例患者出现眩晕，2例 出现晕厥。Azuma等报道的一项双盲安慰剂对照研究，107 例 lPF患者使用吡非尼酮治9个月，结果显示，能明显提 高患者肺功能，减少lPF的急性发作。不良反应包括光敏 感、胃部不适 、恶心 、呕吐和疲乏等。国内Ⅱ期临床试 验显示吡非尼酮对延缓lPF患者SaO2、DLCO下降有统计学 意义。欧美正在开展其治疗IPF 的安全性和有效性研究的 Ⅲ期临床试验。
大剂量激素冲击疗法治疗76例肾病综合征临床分析
２ ０ １ ５ ＃６ ， ￣３ ０日 第３ ｌ 卷增刊１ Ｊ Ｍｏ ｄＭｅ ｄＨ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ３ ０， ２ ０ １ ５， Ｖｏ １ ． ３ １ ， Ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ １
大 剂量激 素冲击疗法治疗 ７ ６ 例 肾病综合征 临床分析
杨 雨琪 ， 夏智明， 梅 国斌 ， 杨 志敏 ， 粟伟峰 （ 怀化 市第一人 民 医院肾 内科 ， 湖南 ４ １ ８ ０ ０ ０ ）
消除 ． 尿蛋 白定 量小 于 或等 于 ０ ． １ ｇ Ｊ ２ ４ ｈ ， 血 浆 清 蛋 白大 于或 等于 ３ ０ Ｌ ， 肾功能 完全 恢 复正 常 。 显著 缓解 ： 患者 水 肿 情况 明显 改善 ， 尿 蛋 白定 量小 于 １ ． ５ ｇ ／ ２ ４ ｈ ， 血 浆清 蛋 白定 量逐 渐 回升 至 ３ ０ ｇ ／ Ｌ 。 肾功 能 基本 恢 复 正 常 。 部
减药 量 （ 每 隔 ２周 在原 有 用 药剂 量基 础 上 减少 １ ０ ％） 直 至２ ０ ｍ ｇ ／ ｇ ， 并 维持该 剂量 治疗 ３个 月 。 同时 给予全 部 患 者对 症 治疗 ， 包括应 用 噻嗪类利尿剂利尿 消肿 ． 减少蛋 白
完 全 缓解 ： 患 者 水 肿情 况 彻 底
药量 直 至 适 宜程 度 ， 并 维持 该 剂 量持 续 治 疗 ３个 月 。 详 细 记 录 患 者 治 疗 前 及 治 疗后 ２ ４ ｈ尿 蛋 白 、 血 浆 清蛋 白、 血肌 酐 及 尿 素 氮的 水 平 变化 ， 评价 治疗效果 ， 做 好 不 良反 应 随 访 Ｘ － 作。 结 果 经 过 持 续 治 疗 ， 患者的 ２ ４ ｈ尿 蛋 白 、 血浆清蛋 白、 血 肌 酐 及 尿 素 氮水 平 较 治 疗 前 均 有 显著 改善 ， 差异有统计 学意义（ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 肾病 综 合 征 完 全 缓 解 病 例 ４ ４例 （ ５ ７ ． ９ ％） ． 显 著
视神经谱系疾病治疗
方法二：
大量冲击——甲强龙 1000mg ivgtt×3~5d
240mg ivgtt×3d
120mg ivgtt×3d 缓慢递减——泼尼松 60mg po qd 每周减10mg 直至10~20mg qd 缓慢递减——泼尼松 60mg po qd 每1周减5mg 30mg po qd 每2周减5mg 直至5~7 Nhomakorabea5mg/d
小量维持——泼尼松 10~20mg/d
小量维持——泼尼松 5~7.5mg/d
血浆置换
作用机制：去除AQP4—IgG和炎性细胞因子。 适应症：重症、激素冲击无效（患者症状还在加重）。 推荐方法：每日或隔日1次，共5-7次，每次用血浆1~2L。
IVIG
适应症：激素冲击无效或无法耐受激素治疗者。
急性期治疗
缓解期治疗
未来可能治疗
急性期治疗
目标：加快恢复，最大程度减少神经功能缺损。
主要药物：
糖皮质激素 血浆置换 IVIG 环磷酰胺
糖皮质激素
使用原则：大剂量冲击，缓慢递减，小剂量长期维持。 推荐方法：
方法一：
大量冲击——甲强龙 1000mg ivgtt×3d 500mg ivgtt×3d
推荐方法：0.4g/kg.d ivgtt qd ×5d
环磷酰胺
适应症：激素冲击效果不佳，经济条件不好。
缓解期治疗
目标：
减少复发
延缓神经功能缺损进展
NMOSD缓解期治疗
主要药物：
一线药物
二线药物
硫唑嘌呤（AZA） 吗替麦考酚酯（MMF） 利妥昔单抗（CD20）
环磷酰胺（CTX） 甲氨蝶呤 米托蒽醌